Parodontitis – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Die Parodontitis ist eine multifaktorielle entzündliche Erkrankung des Zahnhalteapparates (Parodontium), die primär durch eine bakterielle Infektion ausgelöst wird. Im Verlauf kommt es zu einer fortschreitenden Zerstörung des Parodontiums, bestehend aus Gingiva (Zahnfleisch), Parodontalfasern (Faserapparat, der Zahn und Knochen verbindet), Wurzelzement (Zahnhartsubstanz) und Alveolarknochen (Kieferknochen). Unbehandelt führt sie zur Zahnlockerung und schließlich zum Zahnverlust.

Primäre Faktoren: Plaque und bakterielle Infektion

Die Pathogenese beginnt mit der Ansammlung von Plaque (bakterieller Zahnbelag) am Zahnfleischrand, die zu einer initialen Gingivitis (Zahnfleischentzündung) führt. Im Verlauf wandern Bakterien unter den Zahnfleischsaum und besiedeln die Zahnwurzeloberflächen. Es bildet sich eine sogenannte subgingivale Plaqueflora.

Bakterielle Spezies, die besonders häufig bei Parodontitis nachgewiesen werden und als Markerkeime gelten, sind:

• Aggregatibacter actinomycetemcomitans: Fakultativ anaerober Keim, häufig bei aggressiver Parodontitis.
• Porphyromonas gingivalis: Streng anaerober Erreger, charakteristisch für fortgeschrittene und aggressive Parodontitiden.
• Prevotella intermedia: Streng anaerober Keim, oft bei aggressiven Formen nachweisbar.
• Tannerella forsythia: Gehört zur sogenannten „roten Komplex“, der mit schweren Parodontitiden assoziiert ist.
• Treponema denticola: Spirochäten-Form, ebenfalls Teil des roten Komplexes und mit tiefen Zahnfleischtaschen assoziiert.

Sekundäre Faktoren: Begünstigung der Entstehung und des Fortschreitens

Die bakterielle Plaque allein reicht jedoch oft nicht aus, um die Krankheit zu initiieren. Weitere begünstigende Faktoren tragen zum Fortschreiten der Entzündung bei:

• Mundatmung: Führt zur Austrocknung der Gingiva (Zahnfleisch) im Frontzahnbereich und vermindert die natürliche Schutzfunktion des Speichels.
• Reduzierter Speichelfluss: Schutzmechanismen des Speichels sind eingeschränkt, wenn die Speichelsekretion vermindert ist oder der Speichel zu viskös ist.
• Zahnstein: Bietet durch seine raue Oberfläche ideale Bedingungen für das Festsetzen und die Ansammlung von Plaque.
• Anatomische Anomalien der Zähne: Schmelzperlen, Schmelzzungen und Einziehungen der Krone („palatal groove“) fördern die Akkumulation von Plaque.
• Zahnfehlstellungen und Zahnengstände: Erschweren die mechanische Reinigung und fördern die Plaquebildung.
• Restaurationsränder und Zahnersatz: Bieten Retentionsnischen für Bakterien und erschweren die Mundhygiene.
• Kieferorthopädische Apparaturen: Begünstigen die Plaqueakkumulation durch erschwerte Reinigung.
• Ernährung: Eine faserreiche Ernährung wirkt mechanisch reinigend, während klebrige, zuckerreiche Nahrung die Plaquebildung begünstigt.

Systemische Faktoren: Einfluss auf den Krankheitsverlauf

Systemerkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, spielen eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Parodontitis. Bei diesen Patienten sind die Serumspiegel von Entzündungsmolekülen (C-reaktives Protein (CRP), Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNF-α) und Interleukin-6 (Il-6)) erhöht, was auf einen systemischen Entzündungszustand hinweist.

• Chronischer systemischer Entzündungszustand: Erhöhte systemische Entzündungsparameter verschlechtern die parodontale Gesundheit und begünstigen das Fortschreiten der Erkrankung.

Die Rolle von Entamoeba gingivalis in der Parodontitis

Ein weiterer Faktor, der insbesondere bei schwerer Parodontitis eine Rolle spielt, ist der einzellige Parasit Entamoeba gingivalis. Diese Amöbe ist bei ca. 80 % der Patienten mit schweren Formen nachweisbar, jedoch nur bei ca. 15 % der gesunden Probanden. Entamoeba gingivalis trägt zur Gewebezerstörung bei und führt zu einer verstärkten Entzündungsreaktion, die das Fortschreiten der Parodontitis begünstigt [6].

Immunantwort und Inflammation

Das Fortschreiten der Parodontitis ist eng mit der Immunantwort des Körpers verbunden. Die initiale Entzündung der Gingiva (Zahnfleisch) geht mit einer lokalen Immunantwort einher, die Makrophagen und neutrophile Granulozyten aktiviert. Diese Zellen setzen proinflammatorische Zytokine frei (z. B. IL-1β, TNF-α und IL-6), die zur Zerstörung des Parodontiums beitragen.

• Subgingivale (unterhalb des Zahnfleischsaumes) Taschenbildung: Mit dem Fortschreiten der Entzündung brechen die körpereigenen Abwehrmechanismen gegen die subgingivalen Bakterien zusammen. Die Taschenbildung führt zu einer weiteren Ansammlung pathogener Bakterien und einem chronischen Entzündungsprozess.
• Knochenabbau: Die Aktivierung von Osteoklasten (knochenabbauende Zellen) durch Zytokine wie RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor-κB Ligand) führt zum Abbau des Alveolarknochens.

Wechselwirkungen mit systemischen Erkrankungen

Parodontitis steht in einer Wechselbeziehung mit verschiedenen systemischen Erkrankungen:

• Diabetes mellitus: Erhöht das Risiko und verschlechtert die Prognose der Parodontitis. Gleichzeitig kann eine unbehandelte Parodontitis den Blutzuckerspiegel negativ beeinflussen.
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Parodontale Erkrankungen sind ein unabhängiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, da die chronische Entzündung zu endothelialer Dysfunktion und atherosklerotischen Prozessen beitragen kann.
• Rheumatoide Arthritis: Parodontitis und rheumatoide Arthritis teilen gemeinsame pathophysiologische Mechanismen, darunter proinflammatorische Zytokine wie IL-1 und TNF-α.

Klinische Manifestation der Parodontitis

Leitsymptome:

• Zahnfleischbluten: Ein häufiges, frühes Anzeichen, das oft beim Zähneputzen oder bei Berührung auftritt.
• Schwellung und Rötung der Gingiva (Zahnfleisch): Entzündungszeichen, die auf eine aktive Infektion und Immunreaktion hindeuten.
• Schlechter Atem (Halitosis): Verursacht durch bakterielle Stoffwechselprodukte in den Zahnfleischtaschen.
• Druckempfindlichkeit und Zahnfleischschmerzen: Vor allem in fortgeschrittenen Stadien, durch entzündliche Prozesse und Gewebezerstörung.

Fortgeschrittene Symptome:

• Zahnfleischtaschenbildung: Durch den Rückzug des Zahnfleischs entstehen Vertiefungen, in denen sich Plaque und Bakterien ansammeln und die Entzündung weiter verstärken.
• Zahnlockerung: Der fortschreitende Abbau des Zahnhalteapparates, insbesondere des Alveolarknochens (Kieferknochen), führt zu einer Lockerung der Zähne.
• Zahnwanderung und Fehlstellung: Die Gewebezerstörung kann zu einer Veränderung der Zahnposition führen, was die Bisslage und Kaufunktion beeinträchtigt.
• Eitrige Sekretion (Pus) aus den Zahnfleischtaschen: Ein Zeichen für eine fortgeschrittene Infektion, die auf Abszessbildung hinweisen kann.

Systemische Symptome bei schweren Verläufen:

• Allgemeine Schwäche und Fieber: In sehr fortgeschrittenen Stadien kann die Entzündung systemische Effekte verursachen, die sich als allgemeines Krankheitsgefühl äußern.
• Beeinträchtigung bei systemischen Erkrankungen: Parodontitis kann chronische Entzündungszustände verstärken und die Kontrolle systemischer Erkrankungen, wie Diabetes oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, erschweren.

Die Symptome der Parodontitis können in ihrer Schwere variieren und sind abhängig vom Fortschreiten der Erkrankung, der individuellen Immunantwort und eventuellen Risikofaktoren. Ein frühzeitiges Erkennen und konsequente Behandlung sind entscheidend, um die Gewebezerstörung zu begrenzen und die Lebensqualität der betroffenen Patienten zu erhalten.

Zusammenfassung und klinische Relevanz

Parodontitis ist eine komplexe Entzündungskrankheit, die durch eine Wechselwirkung zwischen pathogenen Mikroorganismen, genetischen Prädispositionen, systemischen Faktoren und lokalen anatomischen Gegebenheiten bedingt ist. Neben der Plaque als Hauptursache spielen auch der Immunstatus des Patienten, systemische Erkrankungen und anatomische Faktoren eine wichtige Rolle im Krankheitsverlauf. Eine frühe Diagnostik und Behandlung sind entscheidend, um das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern und systemische Komplikationen zu minimieren.

Ätiologie (Ursachen)

Biographische Ursachen

• Genetische Bealstung
  • Genetisches Risiko ist abhängig von genetischen Varianten, die ebenfalls das Risiko für Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung) erhöhen (ANRIL, PLG, VAMP3/CAMTA1) oder in einem Zusammenhang mit dem Cholesterol- und Glucosemetabolismus stehen ( ANRIL, VAMP3/CAMTA1, NPY)
  • Genetische Erkrankungen
    
    • Chediak-Higashi-Syndrom (CHS) – Stoffwechselerkrankung mit schlechter Prognose; destruktive Parodontitis, Ursache lysomale Defekte, besonders bei Neutrophilen (Granulozyten sind eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen (Leukozyten)) sowie Chemotaxis (Ausschüttung bzw. Bildung von Chemokinen (Botenstoffen) hervorgerufene Anlockung von Zellen des Immunsystems)
    • Cohen-Syndrom (Synonyme: engl.: Pepper syndrome oder Cervenka syndrome) – seltene Erkrankung aufgrund einer Mutation; extensiver alveolärer Knochenverlust
    • Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) – Bindegewebserkrankung, genetisch bedingt; gestörte Kollagensynthese, erhöhte Anfälligkeit für Parodontitis
      
    • Glykogenspeicher-Syndrom – autosomal-rezessiv vererbte Erkrankungen des Glykogenabbaus beziehungsweise der Glykogensynthese mit pathologisch gesteigerter Glykogenspeicherung in vielen Organen; verminderte Zahlen und gestörte Funktion der neutrophilen Leukozyten, dadurch vermehrt Auftreten von Parodontitiden
    • Haim-Munk-Syndrom (HMS) – autosomal-rezessiv vererbbares Syndrom, das nur in einer jüdischen Bevölkerungsgruppe in Indien beschrieben wurde. Symptome: palmoplantare Hyperkeratosen und aggressiv verlaufender Parodontitis
    • Histiozytose-Syndrom (Synonym: eosinophiles Granulom) – Langerhans-Zellhistiozytose (LCH) ist ein Oberbegriff für reaktiv-proliferative Erkrankungen mit Vermehrung von Histiozyten (Gewebsmakrophage) des Langerhans-Zellphänotyps; Läsionen, die klinisch einer nekrotisierenden, ulzerierenden Parodontitis ähneln
    • Hypophosphatasie (HPP; Synonyme: Rathbun-Syndrom, Phosphatasemangelrachitis; Phosphatasemangel-Rachitis) – seltene, autosomal-rezessiv vererbte, angeborene Stoffwechselstörung mit verminderter Aktivität der alkalischen Phosphatase; Störungen des Skelettaufbau sowie weiterer Körperfunktionen, wie die Verdauung und die Nervenfunktion; typisch ist ein verfrühter Verlust sowohl der Milchzähne als auch der zweiten Dentition (Zahndurchbruch aus dem Kiefer in die Mundhöhle); fast vollständiges Fehlen der Zementbildung führt zu raschem parodontalem Zusammenbruch
      
    • Infantile genetische Agranulozytose – genetisch bedingter Mangel an Leukozyten; mit schwerer aggressiver Parodontitis assoziiert
      
    • Leukocyte Adhesion Deficiency Syndrome (LADS) – ein seltener angeborener, autosomal-rezessiv vererblicher Defekt der Adhäsionskaskade; Patienten leiden unter verschiedenen bakteriellen Infektionen, wie rezidivierenden Hautinfektionen, Otitis media (Mittelohrentzündung), Septikämie (Blutvergiftung), verzögerte Wundheilung und einer sehr aggressiv verlaufenden Parodontitis
    • Papillon-Lefèvre-Syndrom (PLS) – seltene, autosomal-rezessiv erbliche Palmoplantarkeratose mit präpubertärer Parodontitis, assoziiert mit Neutrophilendefekten
    • Trisomie 21 (Down-Syndrom; Erbgang: meist sporadisch) – spezielle Genommutation beim Menschen, bei der das gesamte 21. Chromosom oder Teile davon dreifach (Trisomie) vorliegen. Neben für dieses Syndrom als typisch geltenden körperlichen Merkmalen sind in der Regel die kognitiven Fähigkeiten des betroffenen Menschen beeinträchtigt; etwa die Hälfte der Betroffenen entwickeln einen Katarakt; schwere destruktive Parodontitis bei jungen Erwachsenen, beruht vermutlich auf mangelnder Neutrophilenfunktion

Verhaltensbedingte Ursachen

• Ernährung
  
  • Mangelernährung – Energie- und proteinarme (eiweißarme) Ernährung
  • Mikronährstoffmangel (Vitalstoffe) – siehe Prävention mit Mikronährstoffen
• Genussmittelkonsum
  
  • Tabak (Rauchen; Risikoerhöhung: 2,5 bis 6-fach) [1, 2]
• Drogenkonsum
  
  • Amphetamine (indirektes Sympathomimetikum): Ecstasy (3,4-Methylendioxy-N-Methylamphetamin, MDMA), Crystal Meth (Methamphetamin) oder Methylphenidat
  • Cannabis (Haschisch und Marihuana) – Assoziation mit der Zahl der gerauchten "Joints" und der Cannabis-Abhängigkeit [3]
• Psycho-soziale Situation
  
  • Emotionaler Stress
• Unzureichende Mundhygiene   
• Übergewicht (BMI ≥ 25; Adipositas) [5]

Krankheitsbedingte Ursachen

• Bakterielle Infektion der Mundhöhle wie beispielsweise eine Gingivitis
• Diabetes mellitus – erhöhter parodontaler Zusammenbruch und parodontale Abszesse, möglicherweise aufgrund mangelnder Neutrophilenfunktion
  
• Leukämie (Blutkrebs) – schwere destruktive Parodontitis, assoziiert mit Neutropenie
• HIV-Infektion – schwere destruktive Parodontitis
• Morbus Bechterew (Synonym: ankylosierende Spondylitis) – chronische entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule, die zu einer Gelenksteife (Ankylose) der betroffenen Gelenke führen kann (ca. 7-faches Risiko für Parodontitis)
• Morbus Crohn – chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED); sie verläuft meist in Schüben und kann den gesamten Verdauungstrakt befallen; charakterisierend ist der segmentale Befall der Darmmukosa, das heißt es können mehrere Darmabschnitte befallen sein, die durch gesunde Abschnitte voneinander getrennt sind; milder bis moderater Verlauf einer Parodontitis (möglicherweise wg. hoher Prävalenz parodontitis-assoziierter Anaerobier, insbesondere des Genus Campylobacter)
• Neutropenie (→ erhöhte Infektanfälligkeit) – geht mit Ulzerationen, Nekrosen, Blutungen, tiefen Taschen und Knochenabbau einher
• Osteoporose (Knochenschwund)?
• Rheumatoide Arthritis – chronisch entzündliche Multisystemerkrankung, die sich meist in Form einer Synovialitis (Gelenkinnenhautentzündung) manifestiert. Sie befällt überwiegend die Gelenke (Polyarthritis, d. h. Arthritis von ≥ 5 Gelenken), seltener auch andere Organe wie z. B. Augen und Haut.

Labordiagnosen – Laborparameter, die als unabhängige Risikofaktoren gelten

• C-reaktives Protein (CRP) [4]

Medikamente

• Ciclosporin (Cyclosporin A) – Medikament zur Immunsuppression
• Hormonelle Kontrazeptiva – Hormonpräparate zur Empfängnisverhütung
• Hydantoin-Derivate wie Dantrolene (Muskelrelaxantien ), Phenytoin (Antiepileptika)
  
• Dihydropyridin (Calciumkanalblocker/Calciumantagonist; Blutdruckmittel)
• Nifedipin (Calciumantagonist vom Dihydropyridin-Typ)

Umweltbelastung – Intoxikationen (Vergiftungen)

• Schwermetallvergiftungen (u. a, Blei)

Weitere Ursachen

• Schwangerschaft

Literatur

1. Deutsches Krebsforschungszentrum Tabakatlas Deutschland 2015. Heidelberg
   
2. Secretan B, Straif K, Baan R et al.: A review of human carcinogens – Part E: tobacco, areca nut, alcohol, coal smoke, and salted fish. Lancet Oncol. 2009 Nov;10(11):1033-4.
3. Meier MH et al.: Associations Between Cannabis Use and Physical Health Problems in Early Midlife. A Longitudinal Comparison of Persistent Cannabis vs Tobacco Users. JAMA Psychiatry. Published online June 01, 2016. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.0637
4. Ebersole JL et al.: Systemic acute-phase reactants, C-reactive protein and haptoglobin, in adult periodontitis. Clin Exp Immunol. 1997 Feb;107(2):347-52.
5. Nascimento GG, Leite FR, Do LG et al.: Is weight gain associated with the incidence of periodontitis? A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol  2015 Jun;42(6):495-505. doi: 10.1111/jcpe.12417. Epub 2015 Jun 2.
6. Bao X et al.: Entamoeba gingivalis Causes Oral Inflammation and Tissue Destruction. Journal of Dental Research February 5, 2020 https://doi.org/10.1177/0022034520901738