Cytomegalie in der Schwangerschaft

Bei dem Cytomegalievirus (HHV 5) (Synonyme: CMV; CMV-Infektion; Cytomegalie-Virus; Cytomegaly; Einschlusskörperchenkrankheit; Speicheldrüsen-Viruskrankheit; Cytomegalie; Cytomegalie-Virus; ICD-10-GM B25.-: Zytomegalie) handelt es sich um DNA-Viren, die eine Untergruppe der Herpesviren (humane Herpesviren, HHV) darstellen.

Der Mensch stellt zurzeit das einzige relevante Erregerreservoir dar.

Vorkommen: Die Infektion tritt weltweit auf. Die Durchseuchung der erwachsenen Bevölkerung beträgt in Europa bis zu 50 % und ca. 90 % in den Entwicklungsländern.

In 0,5-4 % der Schwangerschaften infiziert sich eine Frau erstmals kurz vor oder während einer Schwangerschaft mit dem Cytomegalievirus.

Die Kontagiosität (Ansteckungskraft bzw. Übertragungsfähigkeit des Erregers) ist hoch.

Die Erkrankung tritt gehäuft im Sommer auf.

Die Übertragung des Erregers (Infektionsweg) erfolgt hauptsächlich über Körperflüssigkeiten wie Speichel, Blut oder Samenflüssigkeit. Auch ist eine Übertragung diaplazentar ("über die Plazenta/Mutterkuchen") und im Rahmen von Organtransplantationen oder Bluttransfusionen möglich.
Abhängig vom Gestationsalter (Schwangerschaftsalter) ergibt sich eine maternofetale Transmissionsrate (Übertragung von Mutter auf das Ungeborene) von bis zu 70 % [1].

Mensch-zu-Mensch-Übertragung: Ja

Die Inkubationszeit (Zeit von der Ansteckung bis zum Ausbruch der Erkrankung) beträgt durchschnittlich 1-2 Wochen (2-35 Tage), kann jedoch aufgrund der meist asymptomatischen Verläufe nicht genauer bestimmt werden.

Die Krankheitsdauer beträgt in der Regel ca. 8 Tage

Es können folgende Formen der Infektion mit dem Cytomegalievirus auftreten:

• Pränatale Infektion – Infektion des ungeborenen Kindes über die Mutter vor der Geburt (= intrauterine Infektion)
• Perinatale Infektion – Infektion des Kindes während der Geburt über die Mutter; das Risiko für einen Abort (Fehlgeburt) und Missbildungen ist erhöht; die meisten Kinder kommen gesund zur Welt
  
• Postnatale Infektion – Infektion (nach der Geburt) bei Kindern und Erwachsenen; bei CMV-positiven Müttern ist das Virus auch in der Muttermilch nachweisbar

Symptome – Beschwerden

In 80 % Fälle verläuft eine Infektion der immunkompetenten Schwangeren mit dem Cytomegalievirus asymptomatisch, das heißt, ohne Beschwerden zu verursachen.
Ca. 20 % der Schwangeren weisen Grippe- oder Mononukleose-ähnliche Symptomen auf [2].

Die Erkrankung kann mit folgenden Symptomen einhergehen:

• Fieber
• Lymphopathie
• Kopf- und Gliederschmerzen
• Hepatitis (selten)
• Polyneuritis (selten)

Das Virus persistiert lebenslang, was bedeutet, dass das Virus nach einer Infektion lebenslang im Körper verbleibt und bei Schwächung der Abwehrlage zu erneuten Infektion führen kann.

Besonderheiten in der Schwangerschaft

Die Erkrankung ist normalerweise für Erwachsene harmlos, kann jedoch ein ungeborenes Kind besonders im ersten und zweiten Drittel einer Schwangerschaft stark schädigen.

In etwa 40 % der Fälle einer Erstinfektion während der Schwangerschaft wird das Virus auf das Ungeborene übertragen.

Mögliche Folgen einer Cytomegalie-Infektion sind:

• Frühgeburt
• Retardierung – vermindertes fetales (kindliches) Wachstum
• Taubheit 
• Schädigungen des/der
  • Herzkreislaufsystems
  • Magen-Darm-Traktes
  • Skeletts
  • Muskulatur
  • Gehirns – z. B. Mikrozephalie (kleiner Schädel); eingeschränkte geistige Funktion

Das Kind kann sich auch nach der Geburt mit dem Virus anstecken, entweder unmittelbar während des Geburtsvorgangs oder im Nachhinein durchs Stillen.

Anzeichen der Infektion können auch erst Wochen oder gar Monate nach der Geburt auftreten.

Dazu zählen:

• Nervenausfälle
• Hepatitis (Gelbsucht)
• Pneumonie (Lungenentzündung)
• Petechien – Einblutungen in die Haut, durch Gefäßwandschädigungen
• Blutgerinnungsstörungen wegen Thrombozytopenie (Blutplättchenmangel)
• Hepato- und Splenomegalie – krankhafte Vergrößerung von Leber und Milz

Für etwa 30 % der infizierten Kinder endet die Erkrankung tödlich.

Von den Kindern, die die Infektion überleben, zeigen etwa 90 % Spätfolgen, an denen wiederum 30 % der Kinder sterben.

Folgende Folgeerkrankungen beziehungsweise Spätfolgen treten auf:

• Taubheit
• Schädigung der Augen bis hin zur Erblindung
• Geistige und motorische Schäden
• Veränderungen im Gehirn – Krampfanfälle, Lähmungen

Ca. 10 % der asymptomatisch infizierten Neugeborenen entwickeln eine ein‐ oder beidseitige Innenohrschwerhörigkeit.

Diagnostik

Mittels Blutuntersuchung kann festgestellt werden, ob die Mutter neu aufgetretene Antikörper gegen das Cytomegalie-Virus (CMV) in sich trägt, das heißt entwickelt hat.

Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung etc. – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• In der Schwangerschaft:
  • Cytomegalie (CMV) Antikörper-Nachweis in Abhängigkeit von der Schwangerschaftsphase – Die Blutuntersuchung sollte in der Frühschwangerschaft (1.-4. Monat) erfolgen. Falls keine Antikörper nachweisbar sind, wird eine Kontrolluntersuchung in der 20.-24. Schwangerschaftswoche empfohlen.
    
  • Amniozentese (Fruchtwasserpunktion) – zur Diagnose bzw. zum Ausschluss einer kongenitalen ("angeborenen") CMV-Infektion: PCR (Polymerase-Kettenreaktion; engl.: Polymerase Chain Reaction) für CMV aus dem Fruchtwasser; Indikationen: 
    • mindestens 6 Wochen nach der mütterlichen Serokonversion oder
    • sonographischer Verdacht auf eine CMV-Infektion 
    Eine negative PCR für CMV aus Fruchtwasser weist eine Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, durch den Score auch als gesund erkannt werden) von 97-100 % auf [3].
• Außerhalb der Schwangerschaft (s. u. das Thema "Diagnosestellung einer CMV-Infektion außerhalb der Schwangerschaft"):
  • CMV-Nachweis im Blut mittels Polymerasekettenreaktion (PCR)
  • Transbronchiale Biopsie (Entnahme einer Gewebeprobe aus der Lunge mittels Bronchoskop/Lungenspiegelung) zur sicheren Diagnose einer CMV-Pneumonie; falls keine Biopsie infrage kommt: bronchoalveoläre Lavage (BAL; ebenfalls im Rahmen einer Bronchoskopie) zur Diagnosesicherung
• Ausschluss anderer Infektionen (siehe Differentialdiagnosen) durch Erreger- oder Antikörper-Nachweis
• Kleines Blutbild  [Leukopenie (Mangel an Leukozyten (weiße Blutkörperchen) im Blut)]
• Differentialblutbild [Neutropenie (Verminderung der neutrophilen Granulozyten im Blut), atypische Lymphozytose (erhöhte Lymphozytenzahl im Blut), Thrombozytopenie (Verminderung der Thrombozyten/Blutplättchen)]
• Leberparameter – Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT), Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT), Glutamat-Dehydrogenase (GLDH), Gamma-Glutamyl-Transferase (γ-GT, Gamma-GT; GGT); alkalische Phosphatase, Bilirubin

Des Weiteren kann eine Ultraschalluntersuchung des Ungeborenen durchgeführt werden, um bei positivem Befund der Mutter (= Nachweis einer Cytomegalie-Infektion) eventuell bereits aufgetretene Schädigungen des Kindes festzustellen. Ebenso kann eine Amniozentese (Untersuchung von Fruchtwasser), Nabelschnurblut oder eine Chorionzottenbiopsie durchgeführt werden, um eine Infektion des Kindes festzustellen oder auszuschließen.

Infizierte Kinder werden mit einem Virostatikum (Anti-Virus-Mittel) behandelt und erhalten zusätzlich Antikörper. Es ist jedoch noch unklar, ob so Schädigungen des Gehirns vermieden werden können.
Eine Behandlung im Mutterleib ist bisher nicht möglich. Auch eine Impfung stehen derzeit noch nicht zur Verfügung.

Ihr Nutzen

Wenn bei Ihnen bereits Antikörper gegen die Erkrankung vorhanden sind, ist die Gefahr für Ihr Kind sehr gering, infiziert zu werden.

Bei einer Erstinfektion hingegen kann frühzeitig festgestellt werden, ob die Infektion auch auf das Ungeborene übertragen wurde.

Literatur

1. Enders G, Daiminger A, Bäder U, Exler S, Enders M: Intrauterine transmission and clinical outcome of 248 pregnancies with primary cytomegalovirus infection in relation to gestational age. J Clin Virol 2011 Nov;52(3):244-6. doi: 10.1016/j.jcv.2011.07.005. Epub 2011 Aug 5.
2. Picone O, Vauloup-Fellous C, Cordier AG, Guitton S, Senat MV, Fuchs F et al.: A series of 238 cytomegalovirus primary infections during pregnancy: description and outcome. Prenat Diagn 2013 Aug;33(8):751-8. doi: 10.1002/pd.4118. Epub 2013 May 1.
3. Ljungman P, Boeckh M, Hirsch HH, Josephson F, Lundgren J, Nichols G, Pikis A, Razonable RR, Miller V, Griffiths PD: Disease Definitions Working Group of the Cytomegalovirus Drug Development Forum (2017) Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant patients for use in clinical trials. Clin Infect Dis 2017 Jan 1;64(1):87-91. Epub 2016 Sep 28.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen. (AWMF-Registernummer: 093-001), Oktober 2021 Langfassung