Nierenultraschall (Nierensonographie)

Bei der Nierensonographie (Synonyme: Ultraschall der Nieren; Nierenultraschall) handelt es sich um ein wichtiges diagnostisches Verfahren der inneren Medizin, insbesondere der Nephrologie (Nierenheilkunde), welches zur Echtzeitdarstellung der Nieren eingesetzt werden kann, um pathologische Prozesse der Nieren zu identifizieren und gegebenenfalls zu klassifizieren.

Die Nierensonographie stellt ein ausschließlich nicht-invasives Verfahren dar, bei dem keinerlei Gefährdung sowohl für den Patienten als auch für den behandelnden Arzt vorliegt. Bei der Durchführung der Sonographie der Nieren ist als Vorteil zu nennen, dass die Handhabung des Verfahrens verhältnismäßig einfach ist. Außerdem sind keine vorbereitenden Maßnahmen beim Patienten notwendig, sodass sich die Sonographie praktisch überall einsetzen lässt. Mit Hilfe der Sonographie ist es möglich, sowohl eine Größenbestimmung der Nieren als auch die präzise anatomische Lokalisation der Nieren zu bestimmen. Zum Ausschluss eines Tumorleidens im Nierenareal erfolgt unter Verwendung des Ultraschalles ein präzises Screening für Tumoren, Zysten und Steine.
Besonders eine schmerzhafte Nephrolithiasis (Nierensteinleiden) ist mithilfe der Sonographie der Nieren sensitiv nachzuweisen. Des Weiteren dient das Verfahren auch der Bestimmung der Nierenfunktion und der möglichen Bestimmung einer Nierenfunktionsstörung. Zur Beurteilung der Nierenfunktion muss eine Harnstauung ausgeschlossen werden, da das Vorliegen dieser Symptomatik auf eine nephrologische beziehungsweise urologische Funktionsstörung hinweist.
Von großer Bedeutung ist das Verfahren auch beim Nachweis sogenannter renoparenchymatösen Erkrankung (krankhafte Veränderungen im Nierengewebe), welches neben der Erkennung einer vorliegenden pathologischen Veränderung in der Regel auch eine korrekte Benennung der Veränderung zulässt.

Aufgrund der hohen Transplantationsraten ist es notwendig, über ein diagnostisches Verfahren zu verfügen, mit welchem die Funktion und die Morphologie der transplantierten Niere überprüft werden kann. Durch den Einsatz der Nierensonographie als Standarduntersuchungsverfahren sind diverse Komplikationen und Risiken nach der Transplantation festzustellen. Insbesondere die relativ häufig auftretende Nierenvenenthrombose lässt sich durch die sonographische Beurteilung schon in der Frühphase nach erfolgter Transplantation nachweisen.

Ferner lässt sich durch eine Spezifizierung mithilfe des Dopplereffektes eine präzise Erkennung von pathologisch veränderten Gefäßen durchführen. Mithilfe der sonographischen Darstellung der Nierengefäße lassen sich primäre vaskuläre Erkrankungen (Gefäßerkrankungen) nachweisen, zu denen beispielsweise die hypertensive Nephrosklerose (krankhaft hoher Blutdruck aufgrund einer Verdickung der Nierenarterie) und die diabetische Glomerulosklerose (krankhafte Umbauvorgänge des Nierengewebes, die aufgrund eines vorliegenden Diabetes mellitus auftreten) gehören. Überdies lassen sich auch Gefäßentzündungen der Nierenarterien durch das Verfahren nachweisen. Um jedoch das Vorhandensein einer Verengung der Nierenarterie nachzuweisen, muss die Farbdopplersonographie (farbkodierte Dopplersonographie, FKDS; s. u. Tabelle "Normwerte in der Nierensonographie") eingesetzt werden.

Die Nutzung der Sonographie als diagnostisches Verfahren kann außerdem als sogenannte parametrische Methode eingesetzt werden. Die parametrische Sonographie beschreibt die Angabe von speziellen Zahlenwerten, um beispielsweise eine Beschreibung von Gewebemustern durchzuführen. In die Berechnung werden Faktoren wie die Helligkeit und die Homogenität (Strukturgleichheit des Nierengewebes) des Gewebes sowie die computergestützte Beeinflussung der Bildgüte einbezogen. Mithilfe dieser Berechnungen kann vermehrt auf komplikationsbehaftete Methoden wie die Entnahme einer Biopsie (Gewebeprobe) verzichtet werden.

Beurteilbare Strukturen

• Nierenparenchym (Nierengewebe): Untersuchung auf Homogenität, Echogenität und mögliche Läsionen.
• Nierenkapsel: Beurteilung auf Integrität und Abgrenzung.
• Nierenbeckenkelchsystem: Erkennung von Dilatationen, Steinen oder anderen Obstruktionen.
• Nierenarterien und -venen: Durchblutung und mögliche Gefäßanomalien oder Stenosen mittels Doppler-Sonographie.
• Nierenzysten und -tumoren: Identifikation und Charakterisierung von Raumforderungen innerhalb der Niere.
• Harnleiteransatz: Beobachtung von möglichen Erweiterungen oder pathologischen Veränderungen am Übergang zur Blase.
• Umgebendes Gewebe: Erfassung von freier Flüssigkeit oder anderen Auffälligkeiten im perirenalen Raum.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Angeborene Nierenerkrankungen

• Nierenhypoplasie – bei der Nierenhypoplasie handelt es sich um eine deutlich verkleinerte Niere, die jedoch nicht zwangsläufig mit einem Funktionsabbau einhergehen muss. In der Regel ist jedoch die gegenüberliegende Niere als Anpassungsreaktion vergrößert. Allerdings muss beachtet werden, dass eine Reduktion der Nierengröße mit einer kompensatorischen Vergrößerung der gegenüberliegenden Niere auch durch eine Stenose (Engstelle) der Nierenarterien verursacht werden kann.
• Ektope Nieren – bei einer Ektopie handelt es sich um eine fehlerhafte Entwicklung der Nieren, die mit einer abweichenden Lokalisierung der Nieren einhergeht.
• Hufeisenniere – diese anatomische Veränderung ist gekennzeichnet durch eine Fusion der unteren Nierenpole (unteres Nierenende). Diese Brücke, die auch als Isthmus bezeichnet wird, besteht entweder aus Nierenparenchym (Nierengewebe) oder aus Bindegewebe. Es besteht aufgrund der Größe und Konsistenz der Brücke eine Verwechslungsgefahr mit vergrößerten Lymphknoten. Häufig geht diese Entwicklungsstörung der Niere mit einer Nephrolithiasis und Nierenbeckenobstruktion (Verschlüsse des Nierenbeckens) einher.
• Doppelniere – diese sehr häufig auftretende Fehlbildung der Niere fällt im Ultraschall zunächst durch eine Parenchymbrücke auf. Um jedoch eine Doppelniere beweisen zu können, muss ein intravenöses Urogramm erstellt werden. Im Urogramm muss zur Diagnosesicherung ein doppeltes Nierenbecken und zwei Ureteren (Harnleiter) zu erkennen sein.

Parenchymatöse Nierenerkrankungen

• Diabetische Nephropathie – bei dieser Erkrankung handelt es sich um die häufigste Nierenerkrankung, die zu einer terminalen Niereninsuffizienz (nicht heilbare Nierenschädigung) führen kann. Aufgrund dessen wird im Endpunkt als Therapie ein Dialyseverfahren zur Blutreinigung eingesetzt.
• Glomerulonephritis – obwohl es keine eindeutige sonographische Erkennungsmöglichkeit gibt, wird dennoch eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, da in der Regel eine Verdichtung des Nierengewebes auftritt. Auch die Glomerulonephritis kann zu einer terminalen Niereninsuffizienz führen.
• Amyloidose – extrazelluläre ("außerhalb der Zelle") Ablagerungen von Amyloiden (abbauresistente Proteine), die u. a. zu einer Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung), Neuropathie (Erkrankung des peripheren Nervensystems) und Hepatomegalie (Lebervergrößerung) führen können. Bei der sonographischen Untersuchung der Niere fällt auf, dass das Nierenparenchym deutlich verbreitert ist.
• Akutes Nierenversagen (ANV) – die Ursachen für ein Nierenversagen sind vielfältig. Von großer Bedeutung ist die Differenzierung des prä- und intrarenalen (vor- und innerhalb der Niere) Nierenversagens. Ein entscheidender sonographischer Marker ist die Echogenität (kurze Schallwellenimpulse, die gewebeabhängig unterschiedlich stark reflektiert werden). Liegt eine starke Echogenität vor, so ist dies als schlechte Prognose für den weiteren Verlauf anzusehen.
• Verdacht auf Raumforderungen – Zyste (Nierenzysten; Klassifikation: s. u. zystischer Nierenkrankheit); solider Tumor (Nierenzellkarzinom, Angiomyolipom)
  Hinweis: Echoreiche Tumoren < 1 cm mit AML (Angiomyolipom)-typischer Sonomorphologie kann per Ultraschall verlaufskontrolliert werden. Bei jedem größeren Tumor bedarf es allerdings einer Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) mit der Frage nach dem Fettgehalt.

Nierenerkrankungen des Tubulussystems

• Pyelonephritis – bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine Nierenbeckenentzündung, die mithilfe einer sonographischen Begutachtung nachgewiesen werden kann.

Nierenbecken

• Nephrolithiasis (Nierensteine), Harnstau (Klassifikation: s. u. "Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie")

Transplantationsnieren – wie bereits beschrieben erfolgt eine sonographische Untersuchung nach der Transplantation, um häufige Komplikationen wie eine Nierenvenenthrombose bzw. Schwellung der Nieren ausschließen zu können und um die Funktion der transplantierten Niere zu bestimmen.

Vor der Untersuchung

• Vorbereitung: Für die Nierensonographie sind im Allgemeinen keine speziellen Vorbereitungen notwendig. Patienten sollten jedoch ausreichend hydriert sein, insbesondere wenn die Beurteilung der Blasenfüllung oder eine Beurteilung der Nieren in Bezug auf eine mögliche Harnstauung Teil der Untersuchung ist.
• Medikation: Patienten sollten ihre regelmäßige Medikation einnehmen, es sei denn, es gibt spezifische Anweisungen des Arztes. Es ist wichtig, dass der Patient den Arzt über alle eingenommenen Medikamente, einschließlich nicht verschreibungspflichtiger Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel, informiert.
• Kleidung: Es wird empfohlen, bequeme und leicht zu entfernende Kleidung zu tragen, da der Patient möglicherweise gebeten wird, sich im Bereich des Bauches und des Rückens zu entkleiden, um einen optimalen Zugang für den Ultraschall zu ermöglichen.

Das Verfahren

Ablauf des Verfahrens

• Bei der Durchführung des Verfahrens ist zunächst auf eine korrekte Lagerung des Patienten zu achten. Allerdings muss der Arzt selbst beurteilen, welche Lagerungsvarianten am besten für die Beurteilung der Nieren geeignet sind. Um ein adäquates Ergebnis bei der Ultraschalluntersuchung der Niere zu erzielen, ist es notwendig, die Lagerung des Patienten sowohl an die Konstitution des Patienten als auch an die zu beurteilende Struktur anzupassen. In der Regel wird jedoch die Diagnostik beim flach liegenden Patienten durchgeführt, der die Arme über dem Kopf hält, sodass die Flankenschnitte links und rechts während der Inspiration (Einatmung) vollzogen werden können. Der sich so ergebende Längsschnitt ist hervorragend zur Größenbeurteilung der Nieren geeignet.
• Nach der Aufnahme der Flankenschnitte sollte anschließend eine "Fächerung" der Niere in einer weiteren Ebene erfolgen. Hierzu dreht der Arzt den Schallkopf des Ultraschallgerätes um 90° gegen den Uhrzeigersinn. Die "Fächerung" der Niere erlaubt die nähere Differenzierung der Lokalisation von Nierenzysten, sodass eine Abgrenzung einer Hydronephrose (Erweiterung des Nierenbeckens und/oder der Nierenkelche oder auch des Harnleiters durch eine Abflussstörung im Bereich der ableitenden Harnwege, die mittel- und langfristig zu einer Zerstörung des Nierengewebes führt) zu einer Nierenzyste möglich wird.
• Außerdem dient die Veränderung der Schallkopfstellung zur Darstellung der Nierenrinde in einer zusätzlichen Ebene, was zur Folge hat, dass die Erkennung von Neoplasien (gutartige und bösartige Neubildungen) im Nierenareal leichter fällt. Fällt die adäquate Bestimmung pathologischer Veränderungen schwer, so besteht die Option, die Sonographie komplett in Seitenlage durchzuführen. Sollte diese Lagerungsvariante nicht den erhofften Erfolg bringen, so ist eine Untersuchung in Bauchlage des Patienten angezeigt. Bei der Untersuchung in Bauchlage wird der Schallkopf auf dem Rücken des Patienten platziert. Um die Untersuchung nach den verschiedenen Schallkopfstellungen zu vervollständigen, muss eine Untersuchung der Blasenfüllung erfolgen. Hiermit einher geht die Bestimmung des Harnvolumens und bei Männern die Messung des Prostatavolumens.
• Nach jeder B‑Bild-Diagnostik der Niere (u. a. zur Detektion von Läsionen*) sollte immer eine farbkodierte Dopplersonographie erfolgen.

*Die Kontrastmittel-Sonographie mit injizierten Mikrobläschen hat sich für die Diagnostik und Differentialdiagnostik von Läsionen bewährt.

Raumforderung der Niere

• Nierenzysten: echofreie, glatt berandete, runde Formationen
• Nierentumoren: typische Befunde sind  isoechogene, konturüberschreitende Raumforderungen; ggf. mit siebten, Verkalkungen oder nekrotischen Arealen (abgestorbene Areale)
• Harnstau: echoarme Dilatation (Erweiterung) des Nierenbeckenkelchsystems
• Urolithiasis: echoreiche Strukturen mit dorsaler (zurück Seite gehören) Schallauslösung
• Pyelonephritis: Parenchym (Organgewebe) wirkt ödematös aufgetrieben und hyperperfundiert 

Normwerte in der Nierensonographie [6, 7]

*Bestimmung durch farbkodierte Dopplersonographie (FKDS); Resistive Index (RI) gibt Hinweise auf den intrarenalen Gefäßwiderstand; Flussgeschwindigkeit gibt direkte Hinweise auf eine Nierenarterienstenose (NAST).

Beachte

• Bei soliden Nierenläsionen ist die Ultraschalldiagnostik limitiert. Die Differentialdiagnosen sind vielfältig: Tumoren, eingeblutete Zysten, Abszesse (Eiteransammlung) etc.

Mögliche Befunde

• Normalbefunde: Normale Größe und Struktur der Nieren, keine Anzeichen von Steinen, Zysten oder Tumoren, keine Harnstauung.
• Pathologische Befunde: Dazu können Nierensteine, Zysten, Tumoren, Zeichen einer Harnstauung, Veränderungen der Nierengröße (z. B. durch Nierenhypoplasie (Nierenfehlbildung, bei der die Niere kleiner und leichter als gewöhnlich ist), Hufeisenniere), Hinweise auf akutes oder chronisches Nierenversagen und Anomalien der Blutflussgeschwindigkeit (durch Farbdopplersonographie erfasst) gehören.
• Spezifische Befunde bei Transplantationsnieren: Zeichen der Abstoßung, Nierenvenenthrombose, Durchblutungsstörungen.

Nach der Untersuchung

• Ergebnisbesprechung: Der Arzt wird die Ergebnisse der Untersuchung direkt im Anschluss mit dem Patienten besprechen und gegebenenfalls weitere diagnostische Schritte oder Behandlungsoptionen empfehlen.
• Weitere Untersuchungen: Abhängig von den Befunden der Nierensonographie können zusätzliche Untersuchungen wie Bluttests, Urinanalysen, Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) oder sogar eine Nierenbiopsie erforderlich sein, um eine Diagnose zu bestätigen oder den Zustand genauer zu evaluieren.
• Keine direkten Nachsorgeanforderungen: Da die Nierensonographie ein nicht-invasives Verfahren ist, gibt es in der Regel keine spezifischen Nachsorgeanforderungen. Patienten können ihre normalen Aktivitäten sofort nach der Untersuchung wieder aufnehmen.

Literatur

1. Kuhlmann U: Nephrologie: Pathophysiologie – Klinik – Nierenersatzverfahren. Georg Thieme Verlag 2008
2. Stock K: Ultraschall der Nieren und ableitenden Harnwege. Der Nephrologe. 2009. 4:273-285
3. Radermacher J: Sonographie der Nieren und Nierengefäße. Der Internist. 2003. 44:1283-1300
4. Bleck JS, Gebel M, Manns MP: Quantitative Sonographie. Der Internist. 2000. 41:10-16
5. Groß M: Sonographie: Schritt für Schritt zur Diagnose. Elsevier Verlag 2006
6. Nahm AM: B-Bild-Sonographie der Niere. Der Nephrologe 2006, 1:10-24
7. Keller C: Praxis der Nephrologie. Springer Verlag 2007, S 33-34 (181-195)