PSA (Prostata-spezifisches-Antigen)

Die PSA-Bestimmung (Synonym: Prostata-spezifisches-Antigen) ist eine Blutuntersuchung (Tumormarker) im Rahmen der Früherkennung eines Prostatakarzinoms mit dem Ziel, den Krebs in einem heilbaren Stadium zu entdecken.
Tumormarker sind körpereigene Substanzen, die von Tumoren gebildet werden und im Blut nachweisbar sind. Sie können einen Hinweis auf eine maligne (bösartige) Neubildung geben und dienen als Verlaufsuntersuchung im Rahmen der Krebsnachsorge.

Die Prostata, die auch Vorsteherdrüse genannt wird, befindet sich anatomisch gesehen im Becken des Mannes zwischen der Harnblase und dem Darm.
Insbesondere ältere Männer leiden unter einer Vergrößerung der Prostata, die auch benigne Prostatahyperplasie (BPH) genannt wird und mit Störungen des Wasserlassens verbunden ist.
Während 50 % Prozent aller Frauen regelmäßig zur Krebsvorsorge gehen, tun dies nur 15 % aller Männer, obwohl das Prostatakarzinom die häufigste Krebserkrankung des Mannes ist.

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) ist ein Protein (Eiweiß), das von den Prostatadrüsen gebildet wird. Nach der Ejakulation (Samenerguss) gelangt es mit dem Prostatasekret in den Samen und verflüssigt ihn. Es handelt sich dabei um eine normale biochemische Reaktion. Das PSA ist ein physiologischerweise vorhandenes Enzym des gesunden Mannes.

Das Verfahren

Benötigtes Material: 

• 0,5 ml Serum (bevorzugt); 0,5 ml Lithium-Heparin-Plasma; 0,5 ml Ammonium-Heparin-Plasma
• Soll auch freies PSA ermittelt werden, so muss die Probe spätestens 3 Stunden nach der Blutentnahme zentrifugiert werden.

Es stehen verschiedene Testsysteme zur Verfügung. Die Werte werden meistens in ng/ml angegeben – Nanogramm/Milliliter. Eine Vergleichbarkeit ist jedoch nur gegeben, wenn das gleiche Testsystem verwendet wurde. Die untere Nachweisbarkeitsgrenze beträgt normalerweise 0,1 ng/ml.

Störfaktoren (die den PSA-Wert erhöhen)

• 48 Stunden vor der Blutentnahme darf keine mechanische Belastung der Prostata erfolgen:
  • digitale rektale Untersuchung (DRU) der Prostata (Tastuntersuchung der Prostata durch den Mastdarm (Rektum))
  • rektale Prostatasonographie (Ultraschall der Prostata mittels einer Sonde, die in das Rektum (Mastdarm) eingeführt wird)
  • Ejakulation
  • Radfahren
• Ca. 3-4 Tage nach einer Prostatamassage
• Ca. 2 Wochen nach Prostatabiopsien (Gewebeentnahmen) 
• Das freie PSA (fPSA) hat eine kurze Halbwertszeit – nur ca. 2,5 Stunden. Das bedeutet, dass längere Transportzeiten zu niedrige Werte ergeben können!
• Cranberries (großfrüchtige Moosbeeren) können den PSA-Spiegel senken und in die Expression androgenresponsiver Gene eingreifen.
• Medikamente, die zu einem niedrigeren PSA-Wert führen (PROBASE-Studie)
  • Angiotensin-converting-enzyme (ACE)-Hemmer oder andere Anithypertensiva (ohne Betablocker, Thiaziddiuretika, Calciumkanalblocker und Angiotensin-1-Rezeptor-Blocker)
  • Insulin
  • Metformin – Der PSA-Wert von Patienten mit Diabetes unter Metformin war im Durchschnitt 34 % niedriger als der von Patienten mit Diabetes ohne Metformin [16].
  • Finasterid (1 mg) und Dutasterid (5α-Reduktasehemmer) – Bei einer Therapie mit 5-alpha-Reduktase-Hemmern (z. B. bei Alopecia oder benigner Prostatahyperplasie):
    • Senkung des PSA-Wertes um ca. 50 %
    • Reduzieren die Häufigkeit des Nachweises von Prostatakarzinomen und Präneoplasien (High-Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia (PIN) wg. Halbierung der Serum-PSA-Werte nach einer Behandlungsdauer von 6-12 Monaten
    • Verzögerung der Diagnose bis zu 2,2 Jahren; Karzinome wurden doppelt so häufig erst in einem fortgeschrittenen Stadium (4,7 versus 2,9 % hatte der Tumor das Stadium 3 erreicht) entdeckt; 25,2 % hatten gegenüber 17,0 % einen Gleason-Grad 8 oder höher; prostatakarzinomspezifische Mortalität (Sterblichkeit) nach 12 Jahren betrug bei den Anwendern der 5α-Reduktasehemmer 13 % gegenüber 8 % [15].

Formen des PSA

Es existieren im Blutserum verschiedene Formen des PSA. Das Gesamt-PSA setzt sich zusammen aus

• dem sogenannten f-PSA (= freies PSA), welches einen Anteil von ca. 5-40 % hat und insbesondere bei benignen (gutartigen) Prostataerkrankungen erhöht ist und
• dem c-PSA (= komplexiertes PSA). welches an Serinproteinaseinhibitor Alpha-1-Antichymotrypsin (ACT) und an Alpha-1-Trypsin gebunden ist.

Das gebundene c-PSA hat normalerweise einen Anteil von 60-95 % am Gesamt-PSA und ist insbesondere beim Prostatakarzinom erhöht.

Normwerte

Altersspezifische PSA-Referenzwerte nach Oesterling.
Der Grenzwert steigt mit höherem Alter an, da sich im Alter das Prostatavolumen erhöht.

PSA-Wert zur Risikostratifizierung bei 45-Jährigen

PROBASE-Studie: Ein PSA-Wert < 1,5 ng/ml im Alter von 45 Jahren ist ein verlässlicher Prädiktor dafür, dass das Risiko, in den nächsten 5 Jahren ein Prostatakarzinom zu bekommen, gering ist [26].
Siehe dazu unten: Zeitintervall zur Messung des PSA-Wertes nach deutscher S3-Leitlinie Prostatakarzinom 

Altersunabhängiger Schwellenwert* (trotz negativer digital rektaler Untersuchung) nach der Leitlinie der "Deutschen Urologie"

*Bei jüngeren Patienten kann individuell eine Prostatabiopsie auch schon bei PSA-Werten unter 4 ng /ml empfohlen werden.

Bewertung in Abhängigkeit vom PSA-Wert

Freies PSA/Gesamt PSA 

Im PSA-Bereich von 4-10 ng/ml (µg/l), der auch als diagnostische Grauzone bezeichnet wird, ist der prozentuale fPSA-Wert besonders nützlich. 

Beachte: 

• Das freie PSA (fPSA) hat eine kurze Halbwertszeit – nur ca. 2,5 Stunden. Das bedeutet, dass längere Transportzeiten zu niedrige Werte ergeben können! → Die Probe muss spätestens 3 Stunden nach der Blutentnahme zentrifugiert werden.

PSA-Dichte

Der PSA-Wert pro gemessenem Prostatavolumen (PSA-Dichte (PSAD) = Gesamtes PSA/Prostatavolumen in ml) kann zur Differenzierung signifikanter und nicht-signifikanter Karzinome eingesetzt werden. Die PSA-Dichte berücksichtigt die physiologische Volumenzunahme im Alter. 
Der optimale Grenzwert für die Prädiktion eines signifikanten Karzinoms ist noch in Diskussion. 
Die Prostate Cancer Research International Active Surveillance- (PRIAS-)Kriterien gibt ein Cut-off von 0,15 ng/ml an, d. h. Werte von > 0,15 ng/ml werden als verdächtig für ein Prostatakarzinom angesehen.
Männer mit einem PSA zwischen 10 und 20 ng/ml, aber einer PSAD unter 0,15 ng/ml/g sind vergleichbar mit Patienten, die einen Niedrigrisiko-Tumor haben [3].

Bei Männern mit begründetem Verdacht auf ein Prostatakarzinom, deren multiparametrische MRT-Untersuchung (mpMRT) einen unauffälligen Befund ergibt, ergibt die Standardbiopsie in rund 43 % eine Prostatakrebsdiagnose, in knapp 15 % die Diagnose eines klinisch signifikanten Karzinoms. Hier hilft zur Entscheidungsfindug als unabhängiger und signifikanter Prädiktor (Vorhersageparameter) die PSA-Dichte, ist diese erhöht, scheint eine bestätigende Prostatabiopsie angebracht zu sein [25].

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Die PSA-Bestimmung sollte gemäß einer Leitlinie der amerikanischen Gesellschaft für Urologie (AUA) erfolgen, zur/bei:

• Bestimmung eines Basis-PSA-Wertes zwischen dem 40. und 45. Lebensjahr
• PSA-Screening (Früherkennung)
  
  • zwischen dem 55. und 69. Lebensjahr in Absprache mit dem Arzt; Screening-Intervall: zwei Jahre oder länger
  • ab dem 70. Lebensjahr, nur bei Männern mit einer mutmaßlichen Lebenserwartung von mehr als 10-15 Jahren
    • Für Männer über 70 wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung dann nicht empfohlen, wenn ihr PSA-Wert unter 1 ng/ml liegt [S3-Leitlinie].
• Verdacht auf Prostatakarzinom
• Verlaufskontrolle aufgrund bestehendem Prostatakarzinom*
• Benigne Prostatahyperplasie (BPH; gutartige Prostatavergrößerung)
• Unter Hormonersatztherapie mit Testosteron

*Beachte: CHAARTED-Studie: Bei 25 % der Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom zeigte sich ein klinischer (bildgebender) Progress (Fortschreiten der Erkrankung) ohne begleitende PSA-Progression, der mit einem aggressiven Verlauf und einem verkürzten Gesamtüberleben assoziiert ist [17].

Die deutsche S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms aus dem Jahr 2014 empfiehlt, Männer ab 45 (bei Risikopatienten 5 Jahre früher) mit einer Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren über die Möglichkeit einer Früherkennung aufzuklären.
Bei Männern mit erhöhtem Risiko für ein Prostatakarzinom kann diese Altersgrenze um 5 Jahre vorverlegt werden.

Ein PSA-Screening nach dem Göteborg-Protokoll (alle zwei Jahre zwischen 50 und 70 Jahren) führte dazu, dass bei Beginn im Alter von 55 Jahren sich das Mortalitätsrisiko (Sterberisiko) im Vergleich zum Beginn mit 60 Jahren halbierte [22].

Gemäß den Empfehlungen der europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) zur Früherkennung des Prostatakarzinoms wird kein Massen-Screening empfohlen. Sie empfiehlt dem Patienten eine individuelle Vorsorge, wobei sie sich auf einen systematischen Literatur-Review und eine Metaanalyse prospektiver und retrospektiver klinischer Studien zu PSA-Wert-Bestimmung, Früherkennung und Screening des Prostatakarzinoms berufen [2]. Sie hat dazu folgende Stellungnahmen abgegeben:

• Die Früherkennung des Prostatakarzinoms reduziert die prostatakrebsspezifische Mortalität (Sterblichkeit). Die Studien zeigen eine Senkung der Mortalität zwischen 21 und 44 %.
• Die Früherkennung senkt das Risiko für die Diagnose eines fortgeschrittenen oder metastasierten Prostatakrebses. Die Risikoreduktion liegt in verschiedenen Studien bei 30 % in 12 Jahren und geht bis 48,9 % in 10 Jahren.
• Die Bestimmung eines Basis-PSA-Wertes sollte ab dem 45. Lebensjahr (und einer Lebenserwartung von > 10 Jahren) erfolgen. Das Ergebnis des Basis-PSA-Wertes sollte wie folgt eingeschätzt werden:
  
  • Basis-PSA < 1 ng/ml mit 45 Jahren → nächste PSA-Untersuchung in 10 Jahren [6]
  • Basis-PSA ≥ 2 ng/ml mit 60 Jahren → Risikoerhöhung für das Versterben an einem Prostatakarzinom bzw. Auftreten eines fortgeschrittenen oder metastasierten Prostatakarzinoms in den kommenden 25 Jahren
• Altersgruppe ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung > 10 Jahre (Screening-Intervalle) (s. Tabelle)
• Das PSA-Screening sollte Männern mit einer noch zu erwartenden Lebenszeit von mindestens zehn Jahren angeboten werden.
• Männer über 70 Jahre
  • Für Männer über 70 Jahre und einem PSA < 1 ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen
  • Eine randomisierte Studie mit einer 16-jährigen Nachbeobachtungszeit und einer Kohorte von über 7.000 Probanden stellt das fortgesetzte PSA-Screening für Männer ab 70 Jahren mit PSA < 3,0 ng/ml oder mit einer negativen Prostatastanzbiopsie in der Anamnese infrage [30].
• Bei der Risikobeurteilung sollte auch die Schnelligkeit des PSA-Anstiegs berücksichtigt werden. Weitere Befunde wie Alter, ethnische Zugehörigkeit, digitale Rektaluntersuchung (DRU), Biopsie und die familiäre Belastung mit Prostatakarzinom müssen ebenfalls in die Risikobeurteilung einbezogen werden.

Zeitintervall zur Messung des PSA-Wertes nach deutscher S3-Leitlinie Prostatakarzinom 

Altersgruppe ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung > 10 Jahre

Für Männer über 70 Jahre und einem PSA-Wert < 1 ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen.

Idealerweise sollte die PSA-Bestimmung durch eine digitale Rektaluntersuchung und ggf. eine transrektale Prostatasonographie (TRUS) durch den Urologen ergänzt werden.

Zur Wertigkeit der Prostatakrebsvorsorge per PSA-Test: Ein regelmäßiges PSA-Screening ab dem 50. Lebensjahr kann einer europäischen Langzeitstudie zufolge, das Mortalitätsrisiko (Sterberisiko) um mehr als ein Fünftel senken [4].
Auch die Reevaluation ("erneute Überprüfung") der damaligen Prostatakrebsstudie (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian [PLCO] Cancer Screening Trial) konnte nachweisen, dass die PSA-Früherkennung zur Senkung der Prostatakrebsmortalität beiträgt [10].

Die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) spricht sich bei jüngeren Männern für ein selektives Screening aus (Empfehlungsgrad C). Bei Männern über 70 wird weiterhin von einem Screening abgeraten (Empfehlungsgrad D) [14].

PSA-Wert im mittleren Alter und Prostatakarzinom-Risiko: Für Männer unter 60 Jahren, mit einem PSA-Wert zwischen 1 und 2 ng/dl, ist das Risiko, in den folgenden 20 Jahren an Prostatakarzinom zu erkranken, mehr als 20-fach erhöht, die Prostatakrebsmortalität ist mehr als siebenfach erhöht [29].

Interpretation

Interpretation erhöhter Werte

• Benigner Prostatahyperplasie (BPH; gutartige Prostatavergrößerung)
• Prostatakarzinom (Prostatakrebs)
• Akuter und chronischer Prostatitis (Prostataentzündung)
• Sport – z. B. Radfahren, Reiten (unmittelbar – akut; mittelbar – chronisch)
• Geschlechtsverkehr
• Obstipation (Verstopfung) – aufgrund des Pressens
• Prostatamassage
• Digitaler rektaler Untersuchung (DRU) – Abtasten der Prostata
• Akuter Harnverhaltung
• Harnblasenkatheter
• Urethrozystoskopie (Harnröhren- und Blasenspiegelung)
• Prostatabiopsie (Gewebeentnahme aus der Prostata)

Erhöhte PSA-Werte bedeuten nicht in jedem Fall ein Prostatakarzinom (Prostatakrebs). Das muss im Einzelfall durch eine Prostatabiopsie (Gewebeentnahme aus der Prostata) überprüft werden.

Interpretation erniedrigter Werte

• Siehe unter Störfaktoren: Medikamente
• Nach operativer Entfernung von Prostatagewebe
• Nach Strahlen- oder Hormontherapie der Prostata
• Bei übergewichtigen Männern – Männer mit einem höheren BMI haben durchgängig höhere Blutvolumina als diejenigen mit einem niedrigeren BMI. Dadurch sind auch die PSA-Konzentrationen im Blut der übergewichtigen Männer signifikant niedriger als bei dünneren Männern, obwohl die absolute Menge des PSA im Blut bei beiden Gruppen ähnlich ist [1].

Weitere Hinweise

• Patienten mit einem Niedrigrisiko-Tumor (Tumorstadium ≤ 2a und einen Gleason-Score ≤ 6) und PSA-Wert > 10 oder sogar > 20 ng/ml (mittlerer bzw. hoher Risikobereich) haben ein höheres Risiko für pathologische und onkologische Ergebnisse. Das Risiko hängt dabei entscheidend von der PSA-Dichte (PSAD = Gesamtes PSA / Prostatavolumen in ml) ab: Männer mit einem PSA zwischen 10 und 20 ng/ml, aber einer PSAD unter 0,15 ng/ml/g sind vergleichbar mit Patienten, die einen Niedrigrisiko-Tumor haben [3].
• Ein PSA Wert > 1 ng/ml im Alter von 40 bis 50 Jahren geht mit einem 5-fach erhöhten Krebsrisiko einher [6].
• Die Konzentration des präoperativen prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut korreliert beim Prostatakarzinom mit der Lokalisation des auf das Organ begrenzten Tumors [7]:
  
  • PSA-Werte: < 4 ng/ml → Prostatakarzinome im Bereich des Apex (Spitze) und in der peripheren Zone
  • PSA-Werte: 10,1-20 ng/ml →  Prostatakarzinome im anterioren ("vorderen") Bereich sowie an der Basis (im Vergleich zu Männern mit einem PSA-Wert < 10 ng/ml)
  Die Regressionsanalyse ergab, dass bei PSA-Werten 4-10 ng/dl bzw. < 4 ng/dl die Wahrscheinlichkeit für ein Karzinom im anterioren Bereich nahe der Basis der Prostata signifikant niedriger ist (OR < 1) als bei Werten zwischen 10-20 ng/dl (16,4 % versus 10 % bzw. 6 %)
• Auf Grundlage von knapp einer viertel Million Patienten aus der Datenbank des „Surveillance, Epidemiology, and End Results“(SEER)-Programms wurde für das Kollektiv der Patienten mit einem Gleason-Score von 8-10 die Sterblichkeitskurve bezogen auf die PSA-Konzentration berechnet. Referenzwert war der PSA-Wert von 4,1-10,0 ng/ml; hier lag die kumulative 5-Jahres-Mortalität rechnerisch bei rund 5 %. Nachfolgend zeigte sich eine U-förmig verlaufende Sterblichkeitskurve [8]:
  
  • PSA > 40,0 ng/ml: Mortalitätsrisiko (Sterberisiko) 3-fach
  • PSA 20-40 ng/ml: Mortalitätsrisiko 2,08-fach
  • PSA 10,1-20,0 ng/ml: Mortalitätsrisiko 1,6-fach
  • PSA Wert < 2,5 ng/ml: Mortalitätsrisiko 2,15-fach [wahrscheinlich als Hinweis für aggressiv wachsende, extrem schlecht differenzierte oder anaplastische Karzinome, die wenig PSA produzieren]
• Kombination aus PSA-Test und dem Quotienten aus freiem PSA/Gesamt-PSA (f/t-PSA): ein niedriger Basis-PSA in Kombination mit einem hohen Anteil an freiem PSA zeigt auf ein geringes Risiko hin, in der Zukunft an einem Prostatakarzinom zu versterben. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass bei Männern mit PSA < 2,0 ng/ml und f/t-PSA ≥ 0,25 weniger häufig PSA-Tests durchgeführt bzw. diese im Alter zwischen 55 und 70 Jahren künftig ganz unterlassen werden können [19].
• Bei Männern, die aufgrund einer BRCA-Mutation ein erhöhtes genetisches Risiko für Prostatakrebs haben, hat der PSA-Spiegel einen höheren Vorhersagewert als bei Männern ohne BRCA-Mutation [12].
• Nachdem die US Preventive Services Task Force 2012 eine generelle Empfehlung zum Verzicht auf das PSA-Screening unabhängig vom Alter ausgesprochen hat, ist der Anteil der metastasierten Tumoren bei älteren Männern (> 75 Jahre) von 6,6 auf 12 % angestiegen und auch bei jungen Männern ist ein Anstieg der Metastasenrate auf 5 % nachzuweisen [11]
• Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer (CAP): Ein einmaliger PSA-Test in England und Wales 189.386 Männern im Alter von 50 bis 69 Jahren hat zwar die Zahl der Krebsdiagnosen erhöht, jedoch die Mortalität der Patienten in den ersten 10 Jahren nicht gesenkt [13].
• USA: Weniger PSA-Screening geht mit mehr metastasierten Prostatakarzinom (mPCa) einher. Nachdem die US Preventive Services Task Force (USPSTF) ein allgemeines per PSA-Screening seit mehr als zehn Jahren nicht mehr empfiehlt, zeigt die Auswertung von Registerkarten, dass die Inzidenz von metastasierten Prostatakarzinom in beiden nachfolgenden Altersgruppen gestiegen ist, und zwar bei Männern zwischen 45 und 74 Jahren um 5,3 % bzw. 6,5 % pro Jahr [20].
• Ein PSA-basierten Screenings zur Früherkennung von Prostatakarzinom reduziert die Inzidenz fortgeschrittener Erkrankungen und die dadurch erforderlichen Therapien, führt jedoch auch zu Überdiagnosen [23].
• Prosterie (aus  „Prostata“ und „Hysterie“): ≥ 3 PSA-Messungen in einem Zeitraum von maximal 270 Tagen → höhere Wahrscheinlichkeit einer Biopsie und häufiger Nachweis einer Krebsdiagnose. Gefahr, dass ein Prostatakarzinoms überdiagnostiziert und Übertherapie hier wird [21].
• Hohe HbA1c-Werte (Langzeitblutzuckerwert): Eine schlechte Blutzuckerkontrolle erhöht zwar nicht die Prostatakarzinom-Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen), möglicherweise aber die Prostatakarzinom-Mortalität (Sterberate) (26 % erhöhte Mortalität pro HbA_1c-Zunahme um einen Prozentpunkt) [31].
• Siehe auch unter Prostata-Risikokalkulator

Klinisch signifikantes Prostatakarzinom bei niedrigem PSA

Ergebnisse der Screening-Studie Göteborg-2 [27]: 

Kollektiv: Ca. 6.000 Männer im medianen Alter von 56 Jahren 

Ergebnisse: mpMRT der Prostata bei niedrigen PSA-Werten im Intervall von 1,8-3,0 ng/ml (11,2 % der Gesamtgruppe): Hier wurden PI-RADS-Scores von 3, 4 oder 5, also bei unklaren, wahrscheinlichen oder sehr wahrscheinlichen Krebsbefunden, erhoben. Die Verteilung gemäß PI-RADS-Score war wie folgt: 7,8 %, 15,0 % und 1,0 %.
41,0 % der Männer mit niedrigem PSA erhielten nach MRT und Biopsie eine Krebsdiagnose. Von klinisch signifikantem Krebs (Gleason-Score ≥ 7) waren 19,9 % betroffen
Die relativen Anteile für PI-RADS 3 lagen bei 6,1 %, für PI-RADS 4 bei 22,0 % und für PI-RADS-5 bei 85,7 %.

Biochemisches Rezidiv (BCR)

Interpretation des PSA-Wertes bei rezidiviertem oder metastasiertem Prostatakarzinom (bei Wiederauftreten eines Prostatakarzinoms bzw. Auftreten von Tochtergeschwülsten):

• Nach radikaler Prostatektomie (vollständige Entfernung der Prostata samt Kapsel, der Samenbläschen (Vesiculae seminales) und der regionalen Lymphknoten) kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen bestätigter PSA-Wert auf > 0,2 ng/ml ein biochemisches Rezidiv/Wiederauftreten der Tumorerkrankung [5].
  In einer Kohortenstudie mit insgesamt 13.512 prostatektomierten Patienten (cT1-2N0M0) konnte gezeigt werden, dass der optimale Schwellenwert ein einzelner PSA-Wert von ≥ 0,4 ng/ml ist. Dieser sei sowohl ein Marker für einen fortgesetzten PSA-Anstieg, als auch ein starker Prädiktor (Vorhersagewert) für die Metastasierung (Bildung von Tochtergeschwülsten) des Prostatakarzinoms [9].
  → Eine biooptische Sicherung (Probeentnahme und feingewebliche Untersuchung) des biochemischen Rezidivs ist nicht erforderlich.
• Nach alleiniger Strahlentherapie (Radiatio)kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen bestätigter PSA-Anstieg von > 2 ng/ml über den postinterventionellen PSA-Nadir ein biochemisches Rezidiv.
  → Eine bioptische Sicherung eines biochemischen Rezidivs bei Patienten nach Strahlentherapie mit der Option einer lokalen Rezidivtherapie sollte angestrebt werden.
• Nach einer radikalen Prostatektomie erleiden innerhalb von 10 Jahren ca. 20-40 % ein PSA-Rezidiv; bei Patienten, die sich primär einer Strahlentherapie unterzogen haben, liegt der Anteil bei 30-50 % [18].
• Für ein systemisches Rezidiv sprechen [S3-Leitlinie]:
  • PSA-Verdoppelungszeit: < 3 Monate
  • Latenzzeit zur Primärtherapie: kürzeres Zeitintervall
  • Gleason-Score: > 7
• CHAARTED-Studie: Bei 25 % der Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom zeigte sich ein klinischer (bildgebender) Progress (Fortschreiten der Erkrankung) ohne begleitende PSA-Progression, der mit einem aggressiven Verlauf und einem verkürzten Gesamtüberleben assoziiert ist [17].
• In einer Metaanalyse war ein biochemisches Rezidiv zwar mit einem höheren Sterberisiko verbunden, die Ergebnisse waren aber nicht konsistent: sind prognostisch, erfüllten jedoch nicht alle Surrogatkriterien. Die Stärke der Korrelation war größer, wenn nicht krebsbedingte Todesfälle als Ereignisse betrachtet wurden.
• Nach Primärtherapie nachgewiesenes biochemisches Rezidiv (BCR) eines Prostatakarzinoms und Auswirkungen auf die prostatakrebsspezifische Mortalität (PCSM) [24]:
  • Das Sterberisiko im Fall eines Rezidivs war nach einer Radiotherapie höher als nach Prostatektomie.
  • Der stärkste Risikofaktor für die PCSM war die PSA-DT (PSA-Verdopplungszeit) 

4Kscore

Der 4Kscore wird auf Basis des Gesamt-PSA, freien PSA, intakten PSA, menschlichen Kallikrein-2 (hK2) sowie des Alters des Patienten, den Ergebnissen der Prostata­untersuchung und der Prostatabiopsievorgeschichte berechnet.

GÖTEBORG-2 PC-Screening-Studie: Bei Männern mit einem PSA-Wert ≥ 3,0 ng/ml wurde der 4Kscore berechnet. Der Cut-off-Wert lag bei ≥ 7,5 %. Der positive Vorhersagewert lag bei 15 % (95-%-KI 0,12–0,20), der negative Vorhersagewert bei 99 % (95-%-KI 97–100). 

Ergebnis der Studie: Unter diese Kautelen ergibt sich folgende Modellrechnung: Auf 1.000 Männer mit erhöhtem PSA-Wert hochgerechnet, hätte die Hinzunahme des 4Kscore bei 408 Männern die MRT-Untersuchung überflüssig gemacht. Bei 95 Männern hätte auf eine Biopsie verzichtet werden können und die Diagnose von niedriggradigen Karzinomen wäre um 23 Fälle reduziert gewesen. Allerdings wäre die Diagnose bei 4 Männern mit mittelgradigem Prostatakarzinom verzögert worden [28].

Literatur

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Leitlinien

1. Clinical guideline: Early Detection of Prostate Cancer. AUA 2013, Reviewed and Validity Confirmed 2018
2. S3-Leitlinie: Prostatakarzinom. (AWMF-Registernummer: 043 - 022OL), Mai 2024 Kurzfassung Langfassung