Darmkrebsvorsorge

Zur Früherkennung von Kolonkarzinomen (Synonyme: Darmkrebs-Screening, Darmkrebsprävention) werden nachfolgend beschriebene diagnostische Verfahren angewendet.

Anspruch auf Krebsfrüherkennungsuntersuchungen von Darmkrebs haben Männer und Frauen:

• Anspruchsalter: 50-54 Jahre – jährliche Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl
• Anspruchsalter: ab  ≥ 50 Jahre für Männer und ≥ 55 Jahre für Frauen besteht Wahlmöglichkeit: 
  • Alle 2 Jahre Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl
  • Maximal 2 Koloskopien (Darmspiegelungen), im Abstand von 10 Jahren

Beachte: Die United States Preventive Services Task Force (USPSTF), ein vom Ge­sund­heits­mi­nis­terium eingesetztes Gremium, hat das Eintrittsalter für die Darmkrebsvorsorge auf 45 Jahre gesenkt, da eine deutliche Zunahme von Krebserkrankungen vor dem 50. Lebensjahr zu verzeichnen ist. Die USPSTF gibt für die Altersgruppe von 45 bis 49 Jahren eine B-Empfehlung aus (= zweithöchster Empfehlungsgrad) [3]. 

Die Konsensuskonferenz zur Erstellung der neuen S3-Leitlinie empfiehlt als wirksame Verfahren für die Darmkrebsvorsorge/-früherkennung weiterhin eine Koloskopie alle zehn Jahre, eine Sigmoidoskopie alle fünf Jahre oder ein immunologischer Test auf okkultes Blut im Stuhl (iFOBT) alle ein bis zwei Jahre.

Labordiagnostik

Da Kolonkarzinome (Dickdarmkrebs) oder auch bereits die Darmpolypen zu Blutungen in den Darm führen, ist der Nachweis von Blut im Stuhl eine wichtige und sinnvolle Maßnahme zur Darmkrebsvorsorge bzw. Früherkennung.

Transport/Lagerung: Transport innerhalb 24 h, Zwischenlagerung im Kühlschrank (4 - 8 °C) bis zu 1 Tag möglich.
Bei Verwendung spezieller Abnahmesysteme ist das Material nach Probenentnahme bei Raumtemperatur für 5 Tage stabil.

Tests zum Nachweis von nicht sichtbarem Blut im Stuhl (FOBT; Fecal Occult Blood Test) 

Haemoccult-Test (gFOBT; Gujak-basierter Test) [Dieser Test wurde abgelöst von den quantitativ immunologischen Tests]

Hierbei handelt es sich um ein enzymatisches Nachweisverfahren (Guajak-Test), das okkultes Blut im Stuhl nachweist. Bei diesem Test muss zuvor eine strenge Diät – 3 Tage vor und während des Tests ist eine fleischfreie Ernährung erforderlich – eingehalten werden, da dieser Test auch auf Hämoglobin tierischer Herkunft reagiert, wenn es in der Nahrung enthalten ist.
Sensitivität 30-60 %; Spezifität 70-85 %; Nachweisgrenze circa 100 µg/g Stuhl.

Der prädiktive Vorhersagewert liegt bei bei 40-65 %, das heißt bei 40-65 % der Patienten wurde mittels des Hämoccult-Testes das Kolonkarzinom – gesichert durch Koloskopie – richtig erkannt. 

Immunologische Testverfahren (fecal immunochemical tests, FITs; iFOBT)

Die nachfolgend beschriebenen immunologischen Testverfahren bestimmen Hämoglobin im Stuhl.

Sie bieten den Vorteil, dass sie nur auf humanes Hämoglobin reagieren. Sie sind somit genauer und der Patient muss vor der Durchführung keinerlei spezielle Diät einhalten.

Schnelltest (Sandwich-Immunoassay)

Nachweis von Hämoglobin: Sensitivität 76 %; Spezifität 92 %; Nachweisgrenze circa 10 µg/g Stuhl

Immunologischer Stuhltest (Immunoluminometrischer Assay)

Nachweis von Hämoglobin: Sensitivität 96 %; Spezifität > 95 %; Nachweisgrenze circa 1 µg/g Stuhl
Dieses Testverfahren erkennt 76-86 % der Patienten mit Kolonkarzinomen.

Ein Vergleich des enzymatischen Nachweisverfahrens (Guajak-Test) mit immunologischen Tests durch Wissenschaftler des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) zeigt, dass mit immunologischen Tests etwa doppelt so viele der Kolonkarzinome und rund dreimal so viele der fortgeschrittenen Krebsvorstufen gefunden werden. Dabei lag die Spezifität der immunologischen Tests noch etwas höher als beim enzymatischen Test [1].

Hämoglobin-Haptoglobin-Komplex

Durch blutende Polypen oder Tumoren gelangt Hämoglobin in den Darm und infolgedessen in den Stuhl. Dieses Hämoglobin wird vom Körper an das sogenannte Haptoglobin gebunden. Es entsteht der Hämoglobin-Haptoglobin-Komplex, der vom Körper langsamer abgebaut werden kann als freies Hämoglobin. Der Nachweis dieses Komplexes im Stuhl ist somit eine besondere Methode zur Früherkennung von gastrointestinalen (Magen-Darm-)Tumoren. Durch den späteren Abbau des Komplexes gegenüber freiem Hämoglobin können auch Blutungen aus höheren Darmabschnitten erkannt werden.
Der Test erkennt 92 % der Patienten mit Kolonkarzinomen.

Beachte: Ein positives Testverfahren des FIT (s. o.) kann auch durch eine Neoplasie (Neubildung) im oberen Gastrointestinaltrakt (GIT; Ösophagus (Speiseröhre), Magen oder Dünndarm) bedingt sein.
In einer retrospektiven Kohortenstudie betrug dieser Anteil 0,25 % in der Gruppe mit positivem FIT, nach negativem Test dagegen 0,07 % (Unterschied war hochsignifikant): Drei Jahre nach dem FIT war die Inzidenz für Tumoren im GIT bei Teilnehmenden mit positivem Test dreimal höher als bei solchen mit negativem Ergebnis. Die zwischenzeitlich gestellte Diagnose eines kolorektalen Karzinoms erwies sich als unabhängiger Prädiktor für das Risiko einer Neoplasie im oberen GIT [4].

Weitere Testverfahren

M2-Pk-Darmkrebstest

Dieser Test ist in der Lage, mithilfe zweier spezifischer Antikörper eine ausschließlich von Tumorzellen produzierte Form der Pyruvatkinase – die inaktive M2-Pyruvatkinase – im Blut oder Stuhl nachzuweisen. Eine Besonderheit des Tests liegt darin, dass anhand einer Blutprobe nicht nur Kolonkarzinome, sondern auch andere Tumorarten erkannt werden können.
Die Spezifität zur Erkennung eines gastrointestinalen Tumors wird mit 78 %, die Sensitivität mit 74-83 % angegeben.

„Multitarget stool DNA test“ (Multitarget-DNA-Stuhltest; mtsDNA-Stuhltest)

Der DNA-Test (Hersteller: US-Herstellers Exact Sciences, Madison) enthält molekulare Assays für KRAS-Mutationen (Methylierungen der Gene NDRG4 und BMP3), sowie den Nachweis des Proteins Beta-Actin. Diese Veränderungen treten in Kolonkarzinomzellen und seinen Vorläufern häufig bereits auf, bevor es zu Blutungen kommt, die mit den immunologischen Stuhltests nachgewiesen werden. Zur Sicherheit wurde der neue Test deshalb zudem mit einem Hämoglobin-Immunoassay kombiniert.
Eine erste Studie dazu mit fast 10.000 Patienten (Alter: 50-84 Jahre) kam zu folgenden Ergebnissen: bei 65 Teilnehmern (0,7 %) wurde im Rahmen einer Vorsorge-Koloskopie ein Kolorektalkarzinom entdeckt. Bei 60 dieser Patienten war der DNA-Test positiv ausgefallen, was eine Sensitivität von 93,2 Prozent ergibt. Der immunologische Test hatte nur 48 Karzinome nachgewiesen (Sensitivität: 73,8 %). Auch bei den Karzinomen im Stadium I bis III, bei denen die Operation eine gute Heilungschance bietet, war die Sensitivität des DNA-Tests besser (93 versus 73 %) [2].

Medizingerätediagnostik

Koloskopie (Darmspiegelung)

Die Koloskopie gilt als das diagnostische Standardverfahren (Goldstandard; s. u. Koloskopie).

Endosonographie (Ultraschalluntersuchung des Darms)

Durch eine Endosonographie des Kolons sind direkte Aufnahmen der Darmwände und der angrenzenden Strukturen möglich. Dies ermöglicht bei Tumorerkrankungen die Einschätzung der Infiltrationstiefe.

Virtuelle Koloskopie

Die virtuelle Koloskopie (CT-Koloskopie) stellt derzeit noch kein Standardverfahren für die Darmkrebsdiagnostik dar. Es handelt sich bei dieser Methode um die Darstellung des kompletten Darms durch eine schnelle Mehrschicht-Computertomographie.
Die virtuelle Koloskopie wurde als mögliche Alternative zur Koloskopie mit dem optischen Endoskop entwickelt. Dabei wird das Kolon – wie bei der Koloskopie – mit Luft gefüllt. 

Die computertomographischen Bilddaten werden zu einer dreidimensionalen Innenansicht (3D-Darstellung) rekonstruiert, wobei der Untersucher durch den gesamten Dickdarm "fliegen" kann. 

MR-Koloskopie

Vorteil der MR-Koloskopie (Magnetresonanztomographie des Kolons) ist die fehlende Strahlenexposition. Das Verfahren ist noch sehr neu, sodass nur wenige Daten zur Sensitivität für fortgeschrittene Adenome vorliegen.

Kapselendoskopie

Die Kapselendoskopie stellt für die Untersuchung des Dünndarms den Goldstandard dar. Für die Untersuchung des Kolons ist die Datenlage noch sehr begrenzt.

Literatur

1. Brenner H, Tao S: Superior diagnostic performance of fecal immunochemical tests for hemoglobin in a head-to-head comparison with guaiac based fecal occult blood test among 2235 participants of screening colonoscopy. European Journal of Cancer 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejca.2013.04.023
2. Imperiale TF et al.: Multitarget Stool DNA Testing for Colorectal-Cancer Screening. New England Journal of Medicine 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1311194
3. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement May 18, 2021 Screening for Colorectal Cancer US Preventive Services Task Force Recommendation Statement JAMA. 2021;325(19):1965-1977. doi:10.1001/jama.2021.6238
4. Zhou MJ et al.: Risk of Proximal Gastrointestinal Cancer after Positive Fecal Immunochemical Test. Clin Gastroenterol Hepatol 2022; https://doi.org/10.1016/j.cgh.2022.11.032

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Kolorektales Karzinom. (AWMF-Registernummer: 021 - 007OL), November 2017 Kurzfassung Langfassung