Prostata-MRT

Die multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRT) der Prostata – auch Prostata-MRT genannt – hat sich als wegweisend in der Diagnostik und Managementstrategie des Prostatakarzinoms (Prostatakrebs) etabliert.

Durch die Kombination verschiedener Bildgebungstechniken bietet die mpMRT eine detailliertere und ganzheitlichere Sicht auf die Prostata, was die Identifikation und Charakterisierung von Läsionen verbessert.

Beurteilbare Strukturen

In der multiparametrischen Magnetresonanztomographie (mpMRT) der Prostata werden verschiedene Gewebestrukturen und pathologische Veränderungen innerhalb und um die Prostata herum bewertet. Diese umfassen:

• Prostatagewebe: Detaillierte Darstellung der zonalen Anatomie der Prostata, einschließlich der peripheren Zone, wo die Mehrheit der Prostatakarzinome auftritt, sowie der zentralen und Übergangszone.
• Prostatakarzinome: Identifikation und Lokalisierung von Prostatakarzinomen, basierend auf dem Erscheinungsbild in T2-gewichteten, diffusionsgewichteten Bildern (DWI) und dynamischen kontrastverstärkten (DCE) Bildern.
• Läsionen und deren Charakteristika: Beurteilung von Größe, Form und dem aggressiven Potenzial von Läsionen durch Kombination der Bildgebungsmodalitäten.
• Benigne Prostatahyperplasie (BPH): Erkennung und Lokalisierung von gutartiger Prostatavergrößerung und deren Auswirkungen auf das umgebende Gewebe.
• Entzündungen und Prostatitis: Sichtbarkeit von entzündlichen Veränderungen innerhalb der Prostata.
• Prostatasteine und Zysten: Identifikation von kalkhaltigen Ablagerungen oder flüssigkeitsgefüllten Räumen innerhalb der Prostata.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Screening auf Prostatakarzinom
• Verdacht auf Prostatakarzinom bei erhöhtem Prostata-spezifischem Antigen (PSA) oder abnormer digitaler rektaler Untersuchung.
• Überwachung nach negativer Biopsie (Gewebeprobe) bei fortgesetztem Verdacht auf Prostatakarzinom.
• Risikostratifizierung in der Active Surveillance
• Staging von diagnostiziertem Prostatakarzinom vor definitiven Therapieentscheidungen.
• Bewertung von Rezidiven bei Patienten mit vorheriger Behandlung des Prostatakarzinoms.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Starke Einschränkung der Nierenfunktion, die die Verwendung von Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln riskant macht.
• Vorhandensein von medizinischen Implantaten oder Geräten, die nicht mit MRT-kompatibel sind, z. B. bestimmte Herzschrittmacher.
• Schwere Allergie gegen Kontrastmittel.

Vor der Untersuchung

Die sorgfältige Vorbereitung der Patienten auf eine multiparametrische MRT-Untersuchung der Prostata ist entscheidend für die Qualität der Bildgebung und die Sicherheit des Patienten. Folgende Schritte sind im Vorfeld der Untersuchung zu beachten:

Patientenaufklärung und -vorbereitung

• Patienten erhalten detaillierte Informationen über den Ablauf der Untersuchung. Dies beinhaltet Hinweise zur Notwendigkeit, für eine bestimmte Zeit vor der Untersuchung nüchtern zu bleiben.
• Wichtig ist auch die Aufklärung über die Verwendung von Gadolinium-basierten Kontrastmitteln und mögliche Nebenwirkungen, insbesondere für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion.

Spezielle Vorbereitungen 5 Tage vor der Untersuchung

• Verzicht auf Geschlechtsverkehr, um potenzielle Einflüsse auf das Prostatagewebe zu minimieren.
• Meiden von Aktivitäten, die Druck auf die Prostata ausüben, wie Fahrradfahren oder Reiten.

Ernährungsvorbereitungen 1 Tag vor der Untersuchung

• Ab dem Abendessen vor dem Untersuchungstag wird eine leichte Kost empfohlen. Ballaststoffreiche und blähende Nahrungsmittel sollten vermieden werden, um die Bildqualität nicht zu beeinträchtigen.

Am Tag der Untersuchung

• Patienten dürfen etwa 4 Stunden vor der Untersuchung nichts essen.
• Patienten sollten, wenn möglich, ca. 1 Liter Wasser trinken; Tee und Kaffee sind erlaubt. Dies fördert eine gute Hydratation und kann die Bildqualität verbessern.
• Es wird empfohlen, auf die Anwendung von Cremes, Lotionen oder Testosteron-Gel im Gesäß- und Beckenbereich zu verzichten.
• Medikamente können wie gewohnt eingenommen werden, außer es wurde anders angeordnet.

Allgemeine Hinweise zur MRT-Untersuchung

• MRT-Untersuchungen basieren auf einem starken Magnetfeld. Daher müssen Patienten darauf achten, keine metallischen Gegenstände, einschließlich Schmuck, in den Untersuchungsraum zu bringen.
• Personen mit Herzschrittmachern, Defibrillatoren, künstlichen Metallherzklappen, Insulinpumpen oder anderen elektronischen Implantaten sind möglicherweise nicht für eine MRT-Untersuchung geeignet. Eine vorherige Rücksprache mit dem behandelnden Arzt ist erforderlich.
• Metallische Implantate, Gelenkprothesen, Operationsnägel, Gefäßclips, Stents und ähnliche Metallteile können die Bildgebung beeinflussen. Die Untersuchung darf in der Regel frühestens 6 Wochen nach der Implantation dieser Objekte durchgeführt werden.

Kontrastmittelvorbereitung

• Vor der Anwendung von Gadolinium-basiertem Kontrastmittel wird die Nierenfunktion des Patienten überprüft, um das Risiko einer nephrogenen systemischen Fibrose zu minimieren.

Das Verfahren

Prinzip der Magnetresonanztomographie

Die MRT beruht auf der Kernspinresonanz von Protonen, insbesondere der Wasserstoffprotonen, die in hoher Konzentration im menschlichen Körper vorhanden sind. Wenn der Patient in das starke Magnetfeld des MRT-Gerätes gelangt, richten sich die Protonen entlang des Magnetfeldes aus. Durch gezielte Radiowellenimpulse werden diese Protonen aus ihrer Ausrichtung gebracht. Wenn die Radiowellenimpulse enden, kehren die Protonen in ihre ursprüngliche Ausrichtung zurück und senden dabei Radiowellen aus. Diese Signale werden von Spulen, die um den Körper des Patienten angeordnet sind, aufgefangen und an einen Computer weitergeleitet. Der Computer verarbeitet die Signale zu detaillierten Schnittbildern des untersuchten Körperabschnitts.

Bildgebung und Gewebedifferenzierung

Die erzeugten MRT-Bilder zeigen Unterschiede in den Grautönen, die auf der Verteilung und Dichte der Wasserstoffprotonen im Gewebe basieren. Verschiedene Gewebearten, wie Muskeln, Fettgewebe und Organe, erscheinen aufgrund ihrer unterschiedlichen Wasserstoffkonzentrationen in verschiedenen Graustufen.

Es gibt verschiedene Aufnahmesequenzen, die in der MRT verwendet werden, um unterschiedliche Gewebecharakteristika hervorzuheben. Zu den häufigsten Sequenzen gehören die T1- und T2-gewichteten Sequenzen. T1-gewichtete Bilder bieten eine gute Darstellung der anatomischen Struktur, während T2-gewichtete Bilder Flüssigkeiten und entzündliche Prozesse besser sichtbar machen.

Kontrastmittel und Untersuchungstechnik

Zur weiteren Verbesserung der Gewebedifferenzierung kann ein Kontrastmittel verabreicht werden. Meist handelt es sich um gadoliniumhaltige Kontrastmittel, die sich in bestimmten Geweben unterschiedlich anreichern und somit pathologische Prozesse wie Tumoren, Entzündungen oder Gefäßanomalien besser sichtbar machen.

Die MRT-Untersuchung erfolgt im Liegen. Der Patient wird auf einer Liege in das MRT-Gerät geschoben, das einen röhrenförmigen Magneten darstellt. Während der Untersuchung herrscht ein starkes Magnetfeld, und das Gerät erzeugt laute Klopfgeräusche. Um den Lärm zu reduzieren, erhalten Patienten meistens Kopfhörer oder Ohrstöpsel. Moderne Geräte bieten manchmal auch Musik oder beruhigende Klänge an, um den Komfort während der Untersuchung zu erhöhen.

mpMRT der Prostata

Die mpMRT der Prostata umfasst mehrere bildgebende Komponenten:

• T2-gewichtete Bildgebung (zeigt die Anatomie der Prostata),
• diffusionsgewichtete Bildgebung (zeigt die zelluläre Dichte), und
• dynamische, kontrastmittelverstärkte Bildgebung (zeigt die Blutgefäße).

Diese Modalitäten zusammen erhöhen die Genauigkeit der Prostatakrebsdiagnose.

Eine mpMRT der Prostata dauert ca. 25-30 Minuten und wird in Rückenlage durchgeführt.

Mögliche Befunde in der multiparametrischen MRT der Prostata

Prostataspezifische Läsionen

• Benigne Prostatahyperplasie (BPH): Gutartige Vergrößerung der Prostata, typischerweise in der Übergangszone. Charakterisiert durch homogene oder noduläre Textur ohne signifikantes Kontrastmittel-Enhancement.
• Prostatakarzinom (Prostatakrebs): Heterogene Läsionen mit hypointensem Signal in T2-gewichteten Bildern, hohem Zellreichtum in diffusionsgewichteten Bildern (DWI) und frühzeitigem Kontrastmittel-Enhancement mit schnellem Auswaschen in dynamischen kontrastmittelverstärkten (DCE) Sequenzen. Häufig in der peripheren Zone lokalisiert.
• Prostatitis (Prostataentzündung): Entzündliche Veränderungen der Prostata, erkennbar an diffusen oder fokalen Signalanomalien und erhöhtem Kontrastmittel-Enhancement.
• Zysten und Prostatasteine: Zysten zeigen sich als flüssigkeitsgefüllte Räume mit sehr hohem Signal in T2-gewichteten Bildern und fehlendem Kontrastmittel-Enhancement. Steine erscheinen als fokale Signalauslöschungen aufgrund ihrer mineralischen Zusammensetzung.

PI-RADS-Scoring (Details dazu s. u.)

• PI-RADS 1 und 2: Geringe Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms. Keine oder nur geringe Auffälligkeiten.
• PI-RADS 3: Mittlere Wahrscheinlichkeit. Uneindeutige Befunde, die weitere diagnostische Schritte wie eine gezielte Biopsie erforderlich machen können.
• PI-RADS 4 und 5: Hohe bzw. sehr hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms. Deutliche MRT-Auffälligkeiten, die dringend einer weiteren Abklärung bedürfen.

Staging und Aggressivitätsbeurteilung

• Tumorgröße und -volumen: Präzise Messungen zur Bestimmung des Tumorstadiums.
• Extrakapsuläre Ausbreitung: Anzeichen einer Tumorausdehnung über die Prostatakapsel hinaus.
• Samenblaseninfiltration: Hinweise auf eine Infiltration der Samenblasen, was auf ein fortgeschrittenes Tumorstadium hindeutet.
• Lymphknotenbeteiligung: Vergrößerte Lymphknoten im Beckenbereich können auf eine metastatische Ausbreitung hinweisen.

Weitere Befunde

• Vaskuläre Anomalien (Gefäßanomalien): Identifikation von Aneurysmen (Gefäßaussackungen) oder Gefäßmissbildungen im Beckenbereich.
• Knochenmetastasen: Hinweise auf Metastasen (Tochtergeschwülsten) im Beckenskelett oder in der Wirbelsäule.

PI-RADS-Score und Tumorwahrscheinlichkeit

Die Ergebnisse der mpMRT werden anhand des PI-RADS-Scoring-Systems beurteilt, das auf einer Skala von 1 (sehr geringe Wahrscheinlichkeit für klinisch signifikanten Krebs) bis 5 (hohe Wahrscheinlichkeit für klinisch signifikanten Krebs) beruht. Die Behandlungsstrategien basieren häufig auf dieser Beurteilung.

Das PI-RADS-Scoring-System (Prostate Imaging Reporting and Data System) ist ein standardisiertes Bewertungsschema, das entwickelt wurde, um die Interpretation von multiparametrischen MRT-Ergebnissen (mpMRT) für die Prostata zu vereinheitlichen und die Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms zu bestimmen. Das System hilft Radiologen, die Ergebnisse konsistent zu interpretieren und entsprechende Empfehlungen für weitere Schritte wie Biopsien zu geben.

PI-RADS-Score und Tumorwahrscheinlichkeit

Nach der Untersuchung

• Auswertung und Befundung: Die MRT-Bilder werden von einem Radiologen, spezialisiert auf urogenitale Bildgebung, ausgewertet. Das PI-RADS-Scoring-System wird angewendet, um die Wahrscheinlichkeit eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms zu bestimmen.
• Ergebnismitteilung: Die Befunde und deren klinische Bedeutung werden dem Patienten und/oder dem überweisenden Arzt mitgeteilt. Basierend auf den MRT-Ergebnissen können weitere diagnostische Schritte, wie eine MRT/US-Fusionsbiopsie, oder therapeutische Maßnahmen empfohlen werden.
• Nachsorge: Patienten werden über mögliche Spätreaktionen auf das Kontrastmittel aufgeklärt und erhalten Hinweise zur Nachsorge, insbesondere wenn invasive Verfahren wie Biopsien anstehen.

Mögliche Komplikationen

• Ferromagnetische Metallkörper (auch metallisches Make-up oder Tätowierungen) können zur lokalen Wärmeentwicklung führen und möglicherweise Parästhesie-ähnliche Empfindungen (Kribbeln) auslösen.
• Durch eine Kontrastmittelgabe können allergische Reaktionen (bis zum lebensbedrohlichen, jedoch nur sehr seltenen anaphylaktischen Schock) auftreten.
• Die Gabe eines Gadolinium-haltigen Kontrastmittels kann außerdem in sehr seltenen Fällen eine nephrogene systemische Fibrose auslösen.
• Falsche Positiv- oder Falsch-Negativ-Ergebnisse, die zu zusätzlichen Tests oder verpassten Diagnosen führen können.
• Komplikationen durch die Nadelbiopsie, einschließlich Infektionen oder Blutungen.

Weitere Hinweise

• Der aktuelle Stand der Forschung hat die Effektivität der mpMRT untermauert. So verbesserte die MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie signifikant die Erkennung von Hochrisiko-Prostatakarzinomen [1].
• Ferner zeigte eine Studie, dass die Verwendung von mpMRT vor der Biopsie die Erkennungsrate von klinisch signifikantem Krebs verbessert und unnötige Biopsien vermeidet [2]: Die MRT-basierte Untersuchung (Magnetresonanztomographie, MRT) kann die Diagnostik bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom verbessern, in dem diese klinisch relevante Tumoren präziser aufspürt und dazu beiträgt, dass unnötige Biopsien vermieden werden. In den Biopsieproben der MRT-Gruppe wurden bei 44 % aller Biopsien ein Tumor jeglicher Relevanz entdeckt, aber nur bei 18 % der Fälle einer TRUS-basierten Standardbiopsie.
• Multiparametrische MRT-Untersuchung (mpMRT; außer der T1- und T2-Gewichtung wird die diffusionsgewichtete und eine dynamische MRT nach Kontrastmittelgabe vorgenommen) – Männer mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom ohne Biopsie profitieren von einer mpMRT: Die Spezifität betrug 59 Prozent (95 %-Konfidenzintervall: 54,5-63,3 %) und die Sensitivität 82,1 Prozent (95 %-Konfidenzintervall: 77,2-86,3 %) [3].
• Internationale multizentrische Studie zeigen, dass für den Endpunkt „vermiedene Biopsien“ ein statistisch signifikanter Effekt besteht: Bei 28 Prozent der Männer wurde wegen eines unauffälligen mpMRT-Befunds auf eine Biopsie verzichtet [4].
  Beachte: Eine normale mpMRT schließt ein Prostatakarzinom nicht aus, kann jedoch bei der Entscheidungsfindung nützlich sein, ob mit der Biopsie und der nachfolgenden Behandlung fortgefahren werden soll. 
• Eine weitere wichtige Erkenntnis ist, dass trotz der fortgeschrittenen Diagnosemöglichkeiten der mpMRT ein Restrisiko für das Übersehen von klinisch signifikanten Krebserkrankungen besteht. Daher empfiehlt die S3-Leitlinie weiterhin eine systematische Biopsie in bestimmten Fällen, trotz unauffälliger mpMRT-Ergebnisse [S3-Leitlinie].
• Interessanterweise führte der Verzicht auf eine blinde Stanzbiopsie zugunsten einer MRT-gesteuerten Biopsie zu weniger Diagnosen klinisch nicht signifikanter Krebserkrankungen. Diese Erkenntnis ist besonders relevant, da sie auf die Möglichkeit einer Verringerung von Überdiagnosen und daraus resultierenden Überbehandlungen hinweist [5].
• STHLM3-MRI Studie: Männer mit anhaltend hohen PSA-Werten von 3,0 ng/ml oder mehr und einem negativen MRT-Befund zwei bis drei Jahre zuvor, zeigten bei einem MRT-Rescreening nur in 2,6 % der Fälle einen Tumorverdacht (PI-RADS-Score von 4 oder 5) und 5,4 % einen unklaren Befund (PI-RADS-Score von 3) [8].
• PI-RADS-3-Befund in der multiparametrischen Magnetresonanztomographie der Prostata: Daten von 126 Patienten mit initialen PI-RADS-3-Läsionen: mediane PSA-Wert der Männer betrug 6,65 ng/ml, die PSA-Dichte 0,13 ng/ml² [9]:
  
  • Start: 24 Patienten (19 Prozent) wiesen bioptisch einen ISUP-Grad 1 auf, also einen Gleason-Score von höchstens 6. In der Detektion waren systematische Biopsien mit 83 % versus 54 % erfolgreicher als gezielte Biopsien.
  • 23 Monate später: Bei 28 Männern (22 Prozent) ergab sich nun ein Upgrading des PI-RADS-Scores, bei 26 auf einen Score von 4 und bei zweien auf einen Score von 5; 29 Männer (23 Prozent) erhielten einen niedrigeren PI-RADS-Score, konstant bei PI-RADS 3 blieben 69 Patienten (55 Prozent). In der Folgebiopsie zeigte sich bei 35 Patienten (28 Prozent) ein Karzinom, von denen sich 21 (17 Prozent insgesamt, 60 Prozent der Karzinombefunde) als klinisch signifikant entpuppten (ISUP-Grad ≥ 2).
  • Des Weiteren zeigte sich, dass sich das Upgrading des PI-RADS-Scores ein unabhängiger und statistisch signifikanter Prädiktor für das Auffinden eines klinisch signifikanten Karzinoms in der Folgebiopsie war (Odds-Ratio 16,2). 
  • Für Männer mit PI-RADS-3-Befunden empfehlen die Autoren ein Follow-up-MRT nach Ablauf von zwei Jahren.
• Abwarten und kontrollieren bei negativem MRT-Befund: Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Mann mit einem unauffälligen MRT-Ergebnis innerhalb von drei Jahren nicht an aggressivem Prostatakrebs erkrankte, lag im Rahmen einer Studie bei 96 %. Nur bei 4 % der Teilnehmenden wurde trotz negativem MRT-Befund bei weiteren Kontrollen ein aggressives Prostatakarzinom festgestellt [10].

Beachte: Bei Männern mit begründetem Verdacht auf ein Prostatakarzinom, deren multiparametrische MRT-Untersuchung (mpMRT) einen unauffälligen Befund ergibt, ergibt die Standardbiopsie in rund 43 % eine Prostatakrebsdiagnose, in knapp 15 % die Diagnose eines klinisch signifikanten Karzinoms. Hier hilft zur Entscheidungsfindung als unabhängiger und signifikanter Prädiktor (Vorhersageparameter) die PSA-Dichte, ist diese erhöht, (> 0,15 ng/ml), scheint eine bestätigende Prostatabiopsie angebracht zu sein [7].

Fazit: Die mpMRT hat die Landschaft der Prostatakrebsdiagnostik deutlich verändert. Während sie wertvolle Einblicke bietet und das Potenzial hat, die Anzahl unnötiger Biopsien zu reduzieren, erfordert sie eine sorgfältige Integration in das bestehende diagnostische Paradigma.

Die aktuellen Forschungsergebnisse und klinischen Leitlinien [S3-Leitlinie] unterstützen ihren Einsatz als Teil eines umfassenden Ansatzes zur Früherkennung und Behandlung von Prostatakarzinom.

Literatur

1. Siddiqui MM et al.: Comparison of MR/Ultrasound Fusion – Guided Biopsy With Ultrasound-Guided Biopsy for the Diagnosis of Prostate Cancer. JAMA. 2015;313(4):390-397. doi:10.1001/jama.2014.17942.
2. Ksivisvanathan V et al.: MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med 2018, online 19. März, https://doi.org/10.1056/NEJMoa1801993
3. Otti VC et al.: The diagnostic accuracy of multiparametric magnetic resonance imaging before biopsy in the detection of prostate cancer. BJUI First published: 27 May 2018 https://doi.org/10.1111/bju.14420
4. IQWiG: Prostatakrebs: Führt die Anwendung der Fusionsbiopsie im Vergleich zur Anwendung üblicher diagnostischer Verfahren zu besseren Behandlungsergebnissen? Version 1.1 2021
5. Hugosson J et al.: Prostate Cancer Screening with PSA and MRI Followed by Targeted Biopsy Only Engl J Med 2022; 387:2126-2137 doi: 10.1056/NEJMoa2209454
6. Oerther B, Engel H, Bamberg F et al.: Cancer detection rates of the PI-RADSv2.1 assessment categories: systematic review and meta-analysis on lesion level and patient level. Prostate Cancer Prostatic Dis 2022;25:256-263. https://​doi.​org/​10.​1038/​s41391-021-00417-1
7. Dahl DM et al.: Clinical significance of prostate cancer identified by transperineal standard template biopsy in men with nonsuspicious multiparametric magnetic resonance imaging. Urol Oncol 2024; https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2023.11.004
8. Nordström T et al. Repeated Prostate Cancer Screening Using Prostate-Specific Antigen Testing and Magnetic Resonance Imaging. A Secondary Analysis of the STHLM3-MRI Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2024; 7(2):e2354577; https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.54577
9. Kwe J et al.: PI-RADS upgrading as the strongest predictor for the presence of clinically significant prostate cancer in patients with initial PI-RADS-3 lesions. World J Urol 42, 84 (2024). https://doi.org/10.1007/s00345-024-04776-x
10. Hamm CA. et al. Oncological safety of MRI-informed decision-making in men with suspected prostate cancer. 2024 JAMA Oncol. Published online December 12, 2024. doi:10.1001/jamaoncol.2024.5497

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Prostatakarzinom. (AWMF-Registernummer: 043 - 022OL), Mai 2021 Kurzfassung Langfassung