Mamma-MRT

Die Magnetresonanztomographie (MRT) der Mamma (Synonyme: Mamma-MRT; Magnetresonanz-Mammographie (MRM; Magnetresonanztomographie – Mamma; Mammakernspintomographie; Mamma-MRT; MR-Mammographie; MRT der Mamma; MRT-Mammographie) – oder auch Kernspintomographie oder NMR (nuclear magnetic resonance imaging) der Mamma genannt – bezeichnet ein radiologisches Untersuchungsverfahren, bei dem mithilfe eines Magnetfeldes die Strukturen der weiblichen Brust, der Achselhöhle und der Thoraxwand dargestellt werden.

Die MRT ist jedoch meist nicht das diagnostische Instrument der ersten Wahl. Vorher wird in vielen Fällen andere Diagnostik wie Sonographie (Ultraschall) oder eine Mammographie durchgeführt.

Beurteilbare Strukturen

Brustgewebe und Parenchym: Ermöglicht eine detaillierte Beurteilung der Mikroarchitektur des Brustgewebes.
Brustimplantate und postoperative Veränderungen: Bewertung der Integrität von Implantaten und Differenzierung zwischen Narbengewebe und potenziellen Rezidiven.
Lymphknoten in der Achselhöhle: Detektion und Beurteilung von Lymphknotenmetastasen.
Thoraxwand und angrenzende Strukturen: Identifikation von Infiltrationen oder Metastasierung in angrenzende Gewebe und Strukturen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Hochrisiko-Patienten mit familiärem Mammakarzinom* (Brustkrebs)
Abklärung verdächtiger Mammographiebefunde (Röntgenuntersuchung der Brust) [1]
Frauen jünger als 40 Jahre (zur Optimierung der lokoregionären Ausbreitungsdiagnostik)/hohe Parenchymdichte [5]
Zust. n. Implantation von Brustimplantaten (vor allem bei präpektoral inserierten Silikonkissen)
Bei brusterhaltender Therapie (BET) – reduziert die Anzahl der notwendigen Nachresektionen [15]
Primärtumorsuche beim CUP („carcinoma of unknown primary“)-Syndrom: Bei Fernmetastasen – Tochtergeschwülste außerhalb der Brustdrüsen oder Nachweis von Krebszellen in der Achselhöhle –, bei denen kein Nachweis des Tumors per Mammographie beziehungsweise Mammasonographie erfolgt ist.
Nachsorge (Phase nach erfolgter Operation): Zur Differentialdiagnostik zwischen Operationsnarben und möglichen, nachwachsenden Tumorherden.

*Nachweisbarkeitsgrenze: > 3 mm: wenn die MRM keinen malignen (bösartigen) Tumor nachweist, dann ist auch tatsächlich in 99 % kein invasiver maligner Tumor in einer Größe von mehr als drei Millimeter vorhanden.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Für eine Mamma-MRT gelten die üblichen Kontraindikationen wie für jede MRT-Untersuchung:

Gilt für Patientinnen mit nicht-MRT-kompatiblen Implantaten wie ältere Herzschrittmacher und bestimmte Arten von ICDs.
Mechanische künstliche Herzklappen (mit Ausnahmen)
ICD (implantierter Defibrillator)
Metallische Fremdkörper in gefährlicher Lokalisation (z. B. in direkter Nähe zu Gefäßen oder Augapfel)
Andere Implantate wie: Cochlear-/Okularimplantat, implantierte Infusionspumpen, Gefäßclips, Swan-Ganz-Katheter, epikardiale Drähte, Neurostimulatoren etc.
Schwangerschaft, besonders im ersten Trimester, bedingt eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung.

Bei hochgradiger Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) und bestehender Schwangerschaft sollte auf eine Kontrastmittelgabe verzichtet werden.

Vor der Untersuchung

Patientinnen sollten über mögliche Risiken und den Ablauf der MRT informiert werden. Metallgegenstände sind zu entfernen, und die Eignung für die MRT wird überprüft. Eine spezielle Vorbereitung, außer der Anpassung an die Kontrastmittelgabe, ist in der Regel nicht erforderlich.

Das Verfahren

Prinzip der Magnetresonanztomographie

Die MRT beruht auf der Kernspinresonanz von Protonen, insbesondere der Wasserstoffprotonen, die in hoher Konzentration im menschlichen Körper vorhanden sind. Wenn der Patient in das starke Magnetfeld des MRT-Gerätes gelangt, richten sich die Protonen entlang des Magnetfeldes aus. Durch gezielte Radiowellenimpulse werden diese Protonen aus ihrer Ausrichtung gebracht. Wenn die Radiowellenimpulse enden, kehren die Protonen in ihre ursprüngliche Ausrichtung zurück und senden dabei Radiowellen aus. Diese Signale werden von Spulen, die um den Körper des Patienten angeordnet sind, aufgefangen und an einen Computer weitergeleitet. Der Computer verarbeitet die Signale zu detaillierten Schnittbildern des untersuchten Körperabschnitts.

Bildgebung und Gewebedifferenzierung

Die erzeugten MRT-Bilder zeigen Unterschiede in den Grautönen, die auf der Verteilung und Dichte der Wasserstoffprotonen im Gewebe basieren. Verschiedene Gewebearten, wie Muskeln, Fettgewebe und Organe, erscheinen aufgrund ihrer unterschiedlichen Wasserstoffkonzentrationen in verschiedenen Graustufen.

Es gibt verschiedene Aufnahmesequenzen, die in der MRT verwendet werden, um unterschiedliche Gewebecharakteristika hervorzuheben. Zu den häufigsten Sequenzen gehören die T1- und T2-gewichteten Sequenzen. T1-gewichtete Bilder bieten eine gute Darstellung der anatomischen Struktur, während T2-gewichtete Bilder Flüssigkeiten und entzündliche Prozesse besser sichtbar machen.

Kontrastmittel und Untersuchungstechnik

Zur weiteren Verbesserung der Gewebedifferenzierung kann ein Kontrastmittel verabreicht werden. Meist handelt es sich um gadoliniumhaltige Kontrastmittel, die sich in bestimmten Geweben unterschiedlich anreichern und somit pathologische Prozesse wie Tumoren, Entzündungen oder Gefäßanomalien besser sichtbar machen.

Die MRT-Untersuchung erfolgt im Liegen und dauert in der Regel etwa 30 Minuten. Der Patient wird auf einer Liege in das MRT-Gerät geschoben, das einen röhrenförmigen Magneten darstellt. Während der Untersuchung herrscht ein starkes Magnetfeld, und das Gerät erzeugt laute Klopfgeräusche. Um den Lärm zu reduzieren, erhalten Patienten meistens Kopfhörer oder Ohrstöpsel. Moderne Geräte bieten manchmal auch Musik oder beruhigende Klänge an, um den Komfort während der Untersuchung zu erhöhen.

Im Falle eines Vorliegens eines Mammakarzinoms kann durch das intravenöse Kontrastmittel ein pathologisches Enhancement ("krankhafte Anreicherung von Kontrastmittel in den untersuchten Strukturen"), das durch Tumorangiogenese (Gefäßneubildung durch den Tumor) und erhöhte Gefäßpermeabilität maligner ("bösartiger") Läsionen hervorgerufen wird, nachgewiesen werden.

Kontrastverstärkte Magnetresonanztomographie (CE-MRT) versus Kontrast-Magnetresonanztomographie (CEM): Beide Verfahren dienen der Verbesserung der Früherkennung von Mammakarzinomen. Eine Metaanalyse zeigt im Vergleich, dass die Sensitivität der CE-MRT höher ist als die der CEM (CE-MRT: 97 %; CEM:91 %) [12].

Die Magnetresonanztomographie kann Vernarbungen von einem Rezidiv (Wiederauftreten der Tumorerkrankung) unterscheiden.

Die Sensitivität für den Nachweis invasiver Karzinome mit der MR-Mammographie liegt bei über 98 % [4].

Die MRT-Untersuchung erfolgt in Bauchlage und dauert ca. 30 Minuten.

Im Fasttrack-MRT dauert die Untersuchung nur knapp 3 Minuten.

Mögliche Befunde

Maligne vs. benigne Läsionen: Die MRT der Mamma zeichnet sich durch eine hohe Sensitivität in der Detektion maligner Neoplasien (Feststellung bösartiger Neubildung) aus, insbesondere bei dichtem Brustgewebe oder postoperativen Zuständen.
Ausbreitung von Brustkrebs: Präzise Beurteilung der lokalen Ausbreitung eines bekannten Mammakarzinoms und des Ansprechens auf neoadjuvante Therapien.
Integrität von Brustimplantaten: Aufdeckung von Implantatrupturen oder -lecks.
Differenzierung postoperativer Zustände: Unterscheidung zwischen Narbengewebe und einem möglichen Tumorrezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung).

Nach der Untersuchung

Nach Abschluss der MRT-Untersuchung der Mamma werden die gewonnenen Bilddaten von einem Radiologen mit spezieller Expertise im Bereich der Mammadiagnostik ausgewertet. Diese Auswertung umfasst eine detaillierte Analyse der Bildsequenzen zur Identifikation pathologischer Veränderungen, die Beurteilung der Morphologie und des Kontrastmittelverhaltens von Läsionen sowie die Evaluierung der Lymphknoten und angrenzenden Strukturen.

Kommunikation der Ergebnisse

Die Ergebnisse der MRT werden in einem ausführlichen Befundbericht zusammengefasst, der die deskriptive und wenn möglich, die klassifikatorische Einschätzung der Befunde nach BI-RADS-Kriterien beinhaltet. Dieser Bericht wird dem überweisenden Arzt – in der Regel dem behandelnden Gynäkologen, Onkologen oder Brustzentrum – zur Verfügung gestellt. Ein Nachgespräch mit der Patientin dient der Erläuterung der Befunde und der Besprechung weiterer diagnostischer oder therapeutischer Schritte.

Weiterführende Diagnostik und Therapie

Basierend auf den Ergebnissen der MRT können weitere diagnostische Maßnahmen wie Biopsien zur histologischen Sicherung oder weitere bildgebende Untersuchungen notwendig sein. In einigen Fällen kann direkt eine therapeutische Intervention empfohlen werden. Die Entscheidung über das weitere Vorgehen erfolgt interdisziplinär im Kontext der individuellen klinischen Situation der Patientin.

Nachsorge

Patientinnen mit diagnostizierten Brustveränderungen, die einer Überwachung bedürfen, werden in ein angepasstes Nachsorgeprogramm aufgenommen. Dies beinhaltet in der Regel regelmäßige klinische Untersuchungen und Bildgebungen nach einem festgelegten Zeitplan. Patientinnen, bei denen keine pathologischen Befunde festgestellt wurden, werden gemäß den allgemeinen Screening-Richtlinien weiter betreut.

Beobachtung von Kontrastmittelreaktionen

Obwohl gadoliniumbasierte Kontrastmittel generell gut verträglich sind, erfolgt nach der Untersuchung eine kurze Überwachung der Patientin, um seltene späte allergische Reaktionen frühzeitig erkennen und behandeln zu können.

Die sorgfältige Nachbesprechung der MRT-Ergebnisse und die Einleitung adäquater Folgemaßnahmen sind entscheidend für eine optimale Patientenversorgung und tragen maßgeblich zur Früherkennung und erfolgreichen Behandlung von Brusterkrankungen bei.

Mögliche Komplikationen

Ferromagnetische Metallkörper (auch metallisches Make-up oder Tätowierungen) können zur lokalen Wärmeentwicklung führen und möglicherweise Parästhesie-ähnliche Empfindungen (Kribbeln) auslösen.

Weitere Hinweise

Wissenschaftler des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) in Heidelberg verglichen die MRT-Bilder mit Biopsie-Ergebnissen (Probeentnahmen) und konnten nachweisen, dass durch die zusätzliche Mamma-MRT über 90 % der auffälligen Befunde richtig klassifiziert wurden. Das ist gegenüber der Rate von 50 %, wie sie mit der Mammographie (Röntgenuntersuchung der Brust) und nachfolgender Mammasonographie (Brustultraschall) erreicht wird, eine große Steigerung [1].
Die MRT-Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt) für Mammakarzinome erreicht Werte bis zu 100 %. Zudem hat ein MRT der Mamma eine relativ geringe Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden), was zu einer hohen Rate falsch-positiver Befunde führt, d. h., dass es sich um benigne (gutartige) und nicht um maligne (bösartige) Veränderungen handelt.
Gemäß einer Studie (auf Grundlage von MRT-Ergebnisse von 2.316 Auffälligkeiten der Brust) erreicht ein Mamma-MRT bei Mammakarzinomverdacht eine Sensitivität von 99 %, eine Spezifität von 89 %, einen positiven Vorhersagewert von 56 % und einen negativen Vorhersagewert von 100 %, d. h auf negative Befunde ist Verlass und positive Befunde sind weniger aussagekräftig [3].
Eine zusätzliche Magnetresonanztomographie (MRT) hat in einer randomisierten Mammographie-Studie bei Frauen mit extrem röntgendichten Brustdrüsen (Grad 4 in der Einteilung der Volpara-Software) die Zahl der Intervallkarzinome halbiert. Ein Nachteil war die hohe Rate an falsch positiven Befunden im MRT [7]:
- positiver Vorhersagewert (Anteil an den im MRT „verdächtigen“ Frauen, bei denen tatsächlich ein Brustkrebs vorlag): 17,4 % (bezogen auf die Biopsien (Gewebeproben): 26,3 %, d. h. in 73,7 % der Fälle wurde die Biopsie unnötigerweise durchgeführt)
In einer Studie wurde untersucht, wie häufig bei Frauen innerhalb eines Hochscreenings-Programms Mammakarzinome diagnostiziert wurden, die im vorausgegangenen MRT nicht aufgefallen waren. Dabei wurden die MRT-Bilder von 131 Frauen reevaluiert, bei denen zuvor ein Brusttumor festgestellt worden war (76 per MRT, 13 per Mammographie; 16 Intervallkarzinome und 26 inzidentelle Karzinome). Die Nachuntersuchung durch erfahrene Radiologen ergab, dass bei 34 % der früheren MRT-Bilder kein Anhaltspunkt für ein Mammakarzinom vorlag, bei 34 % ergaben sich Minimalzeichen (BI-RADS-2 : 49 %; BI-RADS-3: 51 %) und bei 31 % (BI-RADS-3: 5 %, BI-RADS-4: 85 %, BI-RADS-5: 10 %) waren sichtbare Läsionen erkennbar. Im Rahmen der Reevaluierung wurden 49 % der zuvor als negativ bewerteten MRT-Aufnahmen mit ≥ BI-RADS-% (= hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Karzinoms) beurteilt. Ein interessanter Aspekt der Studie ist, dass bei BRCA-positiven Patienten deutlich seltener übersehen wurden als BRCA-negativen Patienten (19 versus 46 %) [6].
Hinweis: BI-RADS-Klassifizierung s. u. Mammographie
In einer retrospektiven Analyse von Mamma-MRTs wurden in knapp 11 % der Fälle inzidentelle (nebenbei vorkommend) MRT-Befunde im extramammären (außerhalb der Brustdrüse) Bereichen gefunden, die sich wie folgt verteilten: Leber (60 %), Brusthöhle (34,3 %), muskuloskelettale System (9 %), Halsbereich (3 %) und Nieren (3 %). Es handelte sich dabei in keinem Fall um eine Metastase des zuvor diagnostizierten Mammakarzinoms oder um ein anderes Malignom [2].
Eine abgekürzte und fokussierte Form der Magnetresonanztomographie (MRT; abbreviated breast magnet resonance imaging, AB-MR) kann bei Frauen mit dichter Mamma signifikant mehr invasive Brusttumoren entdecken als die digitale Tomosynthese. Bei der AB-MR wurden sämtliche invasiven Tumoren bei 17 Frauen entdeckt, während dies mit der Tomosynthese nur bei 7 gelungen ist; Faktor 2,5 bessere Detektionsrate (Nachweisrate); bei Vorstufen invasiver Karzinome (Ductale Carcinomata in-situ oder DCIS) war die AB-MR dreimal so empfindlich wie die Tomosynthese [8, 9, 11].
Eine ergänzende MRT-Untersuchung bei Frauen mit sehr dichtem Brustgewebe kann die Rate an Intervallkarzinomen senken [10].
Hinweis: Intervalkarzinome sind Karzinome, die zwischen der Index-Mammographie und dem geplanten Nachsorgeintervall auftreten.
Patientinnen mit dichtem Brustgewebe und negativem Mammogramm: Erkennungsrate in Abhängigkeit vom Verfahren [13]:
- Mamma-MRT: 25,7 Fälle pro 1.000 Untersuchungen,
- Brust-Tumorsynthese: Digitale Tomosynthese: 4,8 Fälle pro 1.000 Untersuchungen,
- Hand-Ultraschall: 4,3 Fälle pro 1.000 Untersuchungen,
- Automatisierter Ultraschall: 4,3 Fälle pro 1.000 Untersuchungen.
Kontrastmittelverstärkte Mammographie (CEM): Diese bietet Vorteile bei der Brustkrebsdiagnostik gegenüber der Mammographie bei Frauen mit sehr dichtem Drüsengewebe (Brustdichtetyp ACR C und D). Nach peripher-venöser Applikation eines iodhaltigen Kontrastmittels (iKM) kommt es zu einer verbesserten Darstellung intramammärer Tumoren.
Eine qualitätsgesicherte Mamma-MRT reduziert die Indikationen für eine CEM auf Konstellationen, in denen die MRT nicht einsetzbar ist.
Frauen mit pathogenen Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen, die sich nicht zu einer bilateralen Mastektomie (beidseitige Entfernung der Brust) entscheiden können: Eine Kohortenstudie unterstützt die Empfehlung, dass Frauen mit BRCA1-Sequenzvariationen im Alter von 30 Jahren oder älter eine MRT-Überwachung angeboten werden sollte. Die Autoren haben bei Frauen mit BRCA1-Sequenzvariationen eine 80-prozentige Verringerung der Brustkrebsmortalität beobachtet, nachdem sie an einem MRT-Überwachungsprogramm teilgenommen haben. Weitere Nachuntersuchungen bei Frauen mit BRCA2-Sequenzvariationen sind erforderlich, um festzustellen, ob diese Patientinnen denselben Nutzen aus der MRT-Überwachung ziehen [14].

Literatur

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Mamma-MR: Wann? Wie? Wie schnell?“ beim Symposium „Interdisziplinäre Senologie – vom Tastbefund zur OP“, Kongress der Deutschen Gesellschaft für Senologie 2024, Dresden, 5.-8. April 2024