Übergewicht (Adipositas) – Weitere Therapie

Das Basisprogramm zur Adipositastherapie besteht aus der Ernährungstherapie, der Bewegungstherapie und der Verhaltenstherapie (s. u. Ernährungs- und Sportmedizin sowie Psychotherapie).

Indikationen für das Basisprogramm sind BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) ≥ 25 kg/m² + medizinische Risikofaktoren sowie BMI ≥ 30 kg/m².

Therapieziel ist eine moderate Gewichtsabnahme (Reduktionsphase) innerhalb von 6-12 Monaten (Kurzzeiteffekt) und anschließend eine Gewichtsstabilisierung bzw. Konsolidierung des erreichten Gewichtsverlusts (Haltephase) (Langzeiteffekt). 

Allgemeine Maßnahmen

• Normalgewicht anstreben!
• Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm (Formuladiät als Mahlzeitenersatz/ein bis zwei Hauptmahlzeiten am Tag). Liegt der BMI zwischen 25 und 35, sollten die Betroffenen innerhalb von sechs bis 12 Monaten mindestens 5 % ihres Ausgangsgewichtes abnehmen (bei BMI > 35 mindestens 10 %). 
  Prädiktoren des Langzeit-Gewichtserhalts sind: durch die Gewichtsreduktion induzierte Veränderungen der ACE-Aktivität (Angiotensin Converting Enzyme) ↑, freien Fettsäuren (FFS) ↑ und der RBP4-Spiegel (Retinol-bindendes Proteins 4) ↓ haben eine prädiktive Bedeutung (drei 
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• Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum)
• Begrenzter Alkoholkonsum (Männer: max. 25 g Alkohol pro Tag; Frauen: max. 12 g Alkohol pro Tag)
• Überprüfung der Dauermedikation wg. möglicher Auswirkung auf die vorhandene Krankheit
• Energieverbrauch steigern, indem man die Heizung herunterdreht (Raumtemperatur: 18 bis maximal 19 °C); eine Reduzierung der Raumtemperatur um 1 °C senkt zudem die Energierechnung um 5-10 %
• Ausreichend schlafen! (ideal ist ein Schlafpensum zwischen 6,5 und 7,5 Stunden)
  
• Vermeidung psychosozialer Belastungen:
  • Seelische Gründe wie Frustration und Langeweile
  • Stress
  • Bei Kindern zeigten sich weiterhin übermäßiges Fernsehen und Videospielen sowie Schlafmangel als weitere Ursachen

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Bariatrische Embolisation (Embolisation von Arterien, die den Magenfundus mit Blut versorgen) → Verminderte Ausschüttung von Ghrelin: dieses wird vor allem im Magenfundus produziert und stimuliert im Hypothalamus das Appetitzentrum und führt so zur Gewichtsreduktion.
  Der Eingriff führte in einer kleinen Studie bei den adipösen Teilnehmern (BMI 45 kg/m²) zu einem allmählichen Gewichtsrückgang (im Mittel: 7,2 kg) [13]: Die Reduktion des Körpergewichts betrug nach 
  • einem Monat im Mittel 8,2 % (95-Prozent-Konfidenzintervall 6,3-10 %)
  • nach drei Monaten 11,5 % (8,7-14 %)
  • nach sechs Monaten 12,8 % (8,3-17 %) und nach 12 Monaten 11,5 % (6,8-16 %).
  Die Auswirkungen der Therapie auf die Laborparameter war mäßig. Die Teilnehmer bemerkten als Positivum den Rückgang des Hungergefühls:
  Fazit: Die Gewichtsreduktion fiel damit geringer aus als nach einer bariatrischen Operation. Das Verfahren wird voraussichtlich keine Bedeutung für die Therapie der Adipositas erhalten.
• Transkranielle Gleichstromstimulation (engl.: transcranial direct current stimulation, tDCS) – Verfahren, bei dem ein schwacher elektrischer Strom durch den Schädelknochen hindurch auf das Gehirn wirkt. Dabei wird eine Elektrode über der linken dorsolateralen, präfrontalen Cortex platziert; dieser Ort ist von Bedeutung für exekutive Funktionen, sprich Willensentscheidungen, somit auch für die Nahrungs­aufnahme. In einem Doppelblindversuch konnte nachgewiesen werden, dass damit der Appetit von adipösen Probanden signifikant vermindert wird und damit möglicherweise auch die Fettleibigkeit beeinflusst kann [2]. [steht noch nicht zur Behandlung zur Verfügung]

Impfungen

Die nachfolgenden Impfungen sind angeraten:

• COVID-19-Impfung
• Grippe-Impfung
• Pneumokokken-Impfung (> 65 Jahre und Hoch-Risiko-Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung)

Ernährungsmedizin

• Diäten ohne ärztliche Betreuung führen fast nie zum gewünschten Ergebnis.
• Ernährungsberatung auf der Grundlage einer Ernährungsanalyse → dauerhafte Umstellung der Ernährung
• Beachtung folgender spezieller Ernährungsempfehlungen:
  • energiereduzierte Mischkost (empfohlen wird ein tägliches Energiedefizit von mindestens 500 kcal)
  • Im Rahmen einer Reduktionskost spielt die Zusammensetzung aus Kohlenhydraten, Fetten und Proteinen kaum eine Rolle. Entscheidend ist nur die Gesamtkalorienzahl (gemäß den S3-Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft). 
    • Die Reduktion der Gesamtkalorienzahl ist erfolgreicher als Intervallfasten [15].
  • Die Ernährungsumstellung kann sich orientieren an den Grundsätzen einer fettarmen Ernährung (Aufnahme tierischer Fette minimieren), an den Prinzipien einer kohlenhydratreduzierten Ernährung oder an einer proteinreichen Kost.
    • Nahrung mit einer geringen Kaloriendichte (definiert als Kilokalorien pro Gramm) wählen. Am größten ist der Effekt, wenn der Patient wenig Fett isst – Fett hat die höchste Kaloriendichte (9,3 kcal/g) – und zusätzlich Nahrung mit einem hohen Wassergehalt bevorzugt – also Obst, Gemüse oder fettarme Suppen. Teilnehmer, die sich an diese Diätempfehlungen hielten, hatten nach einem Jahr im Schnitt 7,9 kg abgenommen, Adipöse mit ausschließlich fettarmer Nahrung nur 6,4 kg [1].
    • NutriAct-Ernährungsstudie: Ein Ernährungsmuster mit hohem Anteil mehrfach ungesättigter Fettsäuren hat das viszerale Fettgewebe ("Bauchfett") unabhängig von einer Gewichtsabnahme reduziert und somit das kardiometabolische Risiko bei älteren Menschen verbessert [16]. 
    • Aber auch die sogenannte "low-carb-Therapie" (kohlenhydratreduzierte Ernährung) ist zur Gewichtsreduktion geeignet. Im Rahmen dieser gilt: Kohlenhydratarme Lebensmittel wie Fleisch, Geflügel, Fisch, Eier und Milchprodukte bevorzugen und kohlenhydratreiche Lebensmittel wie Brot, Nudeln, Reis, Kartoffeln, süßes Obst, Desserts oder Süßigkeit meiden.
    • Eine mediterrane Ernährung (Mittelmeerkost), die reich an pflanzlichem Fett aus Olivenöl oder Nüssen ist, hat das Körpergewicht besser gesenkt als eine fettarme Diät [3]. [Autoren haben die Studie zurückgezogen wg. schlechter Randomisierung]
      Hier die Studienergebnissse nach erneuter Auswertung der Daten: Mahlzeiten mit Olivenöl: 31 % seltener schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse (Hazard Ratio 0,69; 95-%-Konfidenzintervall 0,53-0,91); Gruppe, die Nüsse verzehrten: Risikosenkung um 28 % gesenkt (Hazard Ratio 0,72; 0,54-0,95) [11].
      
  • Nahrung auf 3 Mahlzeiten am Tag verteilen, keine Zwischenmahlzeiten
    Beachte: Die Gesamtkalorienzahl entscheidet auch hier über die Gewichtszunahme bzw. -abnahme. Teilnehmer einer Studie nahmen ohne Frühstück über den gesamten Tag hinweg im Schnitt deutlich weniger Kalorien auf – und zwar im Mittel 260 Kalorien weniger als solche mit Frühstück. Dabei war auch der Ausgangs-BMI unerheblich [12]. Siehe dazu auch unter dem Thema "Intermittierende Fasten" (Intervallfasten).
  • Durch den Austausch von Weißmehlprodukten durch Vollkornprodukte können pro Tag bis zu 100 Kalorien eingespart werden. Dies ist auf einen erhöhten Ruheumsatz (beschleunigter Stoffwechsel durch die gesamten Bestandteile des Korns) sowie größere Mengen an ausgeschiedenem Stuhl zurückzuführen [4].
  • ballaststoffreiche Ernährung (Vollkornprodukte)
  • täglich insgesamt 5 Portionen frisches Gemüse und Obst (≥ 400 g; 3 Portionen Gemüse und 2 Portionen Obst)
  • langsames und bewusstes Kauen, sodass sich ein Sättigungsgefühl einstellen kann; Langsam-Esser schützen sich vor Übergewicht und deren Folgeerkrankungen [7]
    
• Hinweis: Der Erfolg einer stationären Therapie zur Gewichtsreduktion bei übergewichtigen und adipösen Kindern zeigte in einer Studie keine Abhängigkeit von der Genkonstellation [14]. Entscheidend sind offenbar Umwelt-, Sozial- und Lebensstilfaktoren.
• Da die Erkrankung mit Entzündungsprozessen einhergeht, sollten Erkenntnisse in Bezug auf eine antiinflammatorische (entzündungshemmende) Ernährung auch Grundlage der Ernährung bei Adipositas sein. Siehe unter Ernährung bei „Subklinische Inflammation“.
• Auswahl geeigneter Lebensmittel auf Grundlage der Ernährungsanalyse 
• Siehe auch unter "Therapie mit Mikronährstoffen (Vitalstoffe)" – ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels
  Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.
  Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.
  
• Detaillierte Informationen zur Ernährungsmedizin erhalten Sie von uns. 

Sportmedizin

• Ausdauertraining (Cardiotraining) und Krafttraining (Muskeltraining) → sportliche Aktivität (z. B. Aquaplanung) ist eine wichtige Maßnahme zur Gewichtsreduktion und führt dazu, das Gewicht anschließend dauerhaft zu halten (min. 150 Min/Woche bzw. 20-30 Min/Tag)
• Ausdauer- und Krafttraining in Kombination mit Kalorienrestriktion (Diät, die ein tägliches Energiedefizit von 500 bis 750 Kilokalorien aufweist) kann das Körpergewicht von adipösen Senioren senken, ohne dass es zu einer Zunahme der Gebrechlichkeit kommt [5]. 
• Morgens mit dem Rad zur Arbeit fahren (ca. 14 km am Tag) hatte die gleiche Auswirkung auf das Körpergewicht wie Training im Fitness­studio (35 min 50 Prozent der maximalen Leistung; 55 min 70 Prozent der maximalen Leistung): nach sechs Monaten hatten die Radfahrer im Durchschnitt 4,5 kg mehr an Fettmasse verloren (Teilnehmer am intensiven Fitnessprogramm: 4,2 kg Fett verloren; Teilnehmer des moderaten Fitnessprogramms: 2,6 kg Fett verloren) [6].
• Abendliches Training: Training in den Abendstunden war – im Gegensatz zu morgendlichem Training – mit einer signifikanten Blutzuckersenkung verbunden. Dieses gilt insbesondere bei Teilnehmenden mit bereits gestörter glykämischer Kontrolle [17].
• Sport stimuliert nicht den Appetit bzw. führt nicht nach dem Sport zu einer vermehrten Kalorienzufuhr; des Weiteren steigen Hormone, die die Sättigung stimulieren, nach Belastung und Nahrungsaufnahme bei Übergewichtigen bzw. Adipösen stärker als bei Normalgewichtigen an, das Hunger-Appetit-Hormon Ghrelin fällt zudem stärker ab [8].
• Erstellung eines Fitness- bzw. Trainingsplans mit geeigneten Sportdisziplinen auf der Grundlage eines medizinischen Checks (Gesundheitscheck bzw. Sportlercheck)
• Detaillierte Informationen zur Sportmedizin erhalten Sie von uns.

Psychotherapie

• Eine Gewichtsreduktion resultiert nicht nur aus einem verbesserten Ernährungsverhalten und vermehrter sportlicher Aktivität, sondern wünschenswerter Weise auch aus einer Lebensstil- und Verhaltensmodifikation. Eine persönliche Betreuung während der Gewichtsreduktion und auch in der Stabilisierungsphase durch entsprechend qualifiziertes Personal wie ein/e Ernährungsberater/in erhöht die Erfolgsquote.
• Verhaltenstherapie und Verhaltensmodifikation: Zunächst muss wie bei jeder Essstörung der Wille des Betroffenen vorhanden sein, das Übergewicht und damit auch die zahlreichen damit verbundenen Gesundheitsrisiken zu reduzieren. Ist dieser Schritt getan, gilt es, das Ess- und Bewegungs- sowie Gesundheitsverhalten so zu modifizieren, sodass eine langfristig erfolgreiche Gewichtsabnahme und Verbesserung des gesundheitlichen Zustandes möglich wird.
  
• Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen bestehen u. a. aus:
  • Psychoedukation bzw. Aufbau von Motivation
    • Adipositas: Bedingungen und Zusammenhänge; Folgen für Körper und Psyche
    • Wissensvermittlung über gesunde Ernährung und ausreichende Bewegungen
  • Vereinbarung von Therapiezielen: Gewichtsziele und gewichtsunabhängige Ziele (Erhöhung der Lebensqualität)
  • Stimuluskontrolle/Kontrolle von Nahrungsanreizen: Handlungsempfehlungen für Ess- und Einkaufspläne etc.
  • Problemlösungsstrategien: ggf. Stressmanagement; Konfliktbewältigungsstrategien
  • Training der sozialen Kompetenz
  • Rückfallprophylaxe
• Detaillierte Informationen zur Psychosomatik (inkl. Stressmanagement) erhalten Sie von uns.

Schulungsmaßnahmen

• Schulung der Kinder im Grundschulalter, unter Einbeziehung der Familie – mit dem Ziel, deren persönlichen Lebensstil in einer multimodalen Adipositastherapie zu ändern: Kombination aus Bewegung-, Ernährung- und Verhaltenstherapie (Leitlinie zur Adipositastherapie bei Kindern).

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
  Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
  Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300 E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de

Literatur 

1. Ello-Martin JA, Roe LS, Ledikwe JH, Beach AM, Rolls BJ: Dietary energy density in the treatment of obesity: a year-long trial comparing 2 weight-loss diets. Am J Clin Nutr. 2007 Jun;85(6):1465-77.
   
2. Gluck ME et al.: Neuromodulation targeted to the prefrontal cortex induces changes in energy intake and weight loss in obesity. Obesity 04 November 2015 doi: 10.1002/oby.21313
3. Estruch R et al.: Effect of a high-fat Mediterranean diet on bodyweight and waist circumference: a prespecified secondary outcomes analysis of the PREDIMED randomised controlled trial. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30085-7
4. Karl JP, Meydani M, Barnett JB, Vanegas SM, Goldin B, Kane A, Rasmussen H, Saltzman E, Vangay P, Knights D, Chen CO, Das SK, Jonnalagadda SS, Meydani SN, Roberts SB: Substituting whole grains for refined grains in a 6-wk randomized trial favorably affects energy-balance metrics in healthy men and postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2017 Feb 8. pii: ajcn139683. doi: 10.3945/ajcn.116.139683
5. Villareal DT et al.: Aerobic or Resistance Exercise, or Both, in Dieting Obese Older Adults. N Engl J Med 2017; 376:1943-1955 May 18, 2017 doi: 10.1056/NEJMoa1616338
6. Quist JS et al.: Effects of active commuting and leisure-time exercise on fat loss in women and men with overweight and obesity: A randomized controlled trial. International Journal of Obesity (10 October 2017) | doi:10.1038/ijo.2017.253
7. Hust Y, Fukuda H: Effects of changes in eating speed on obesity in patients with diabetes: a secondary analysis of longitudinal health check-up data. a. BMJ Open 2018;8:e019589. doi:10.1136/ bmjopen-2017-019589
8. Douglas JA et al.: Acute effects of exercise on appetite, ad libitum energy intake and appetite-regulatory hormones in lean and overweight/obese men and women. Int J Obes. 2017,41:1737-1744 doi:10.1038/ijo.2017.181
9. Wang P, Holst C, Andersen MR et al.: Blood profile of proteins and steroid hormones predicts weight change after weight loss with interactions of dietary protein level and glycemic index. PLoSOne. 2011;6(2):e16773. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016773
10. Vink RG, Roumans NJ, Mariman EC, van Baak MA: Dietary weight loss-induced changes in RBP4, FFA, and ACE predict weight regain in people with overweight and obesity. Physiol Rep. 2017 Nov;5(21). pii: e13450. doi: 10.14814/phy2.13450.
11. Estruck RE et al.: Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. NEJM June 13, 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1800389
12. Sievert K et al.: Effect of breakfast on weight and energy intake: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2019; 364 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l42 (Published 30 January 2019)
13. Weiss CR et al.: Bariatric Embolization of Arteries for the Treatment of Obesity (BEAT Obesity) Trial: Results at 1 Year Radiology Published Online:Apr 2 2019 https://doi.org/10.1148/radiol.2019182354
14. Heitkamp M et al.: Obesity Genes and Weight Loss During Lifestyle Intervention in Children With Obesity. JAMA Pediatr. 2021;175(1):e205142 doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.5142
15. Zhao D et al.: Association of Eating and Sleeping Intervals With Weight Change Over Time: The Daily24 Cohort Journal of the American Heart Association. 2023;0:e026484 https://doi.org/10.1161/JAHA.122.026484
16. Tosca Meyer NM et al.: Improvement in Visceral Adipose Tissue and LDL Cholesterol by High PUFA Intake: 1-Year Results of the NutriAct Trial Nutrients 2024, 16(7), 1057; https://doi.org/10.3390/nu16071057
17. Clavero-Jimeno A et al.: Impact of lifestyle moderate-to-vigorous physical activity timing on glycemic control in sedentary adults with overweight/obesity and metabolic impairments. Obesity (Silver Spring) 2024; https://doi.org/10.1002/oby.24063