Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) - Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Herstellung einer euthyreoten Stoffwechsellage (= Schilddrüsenwerte im Normbereich).

Therapieempfehlungen

Bei einer Hypothyreose gilt ein TSH-Wert von größer als 10 mU/l als absolute Therapieindikation. Gleichzeitig können freies T3 und freies T4 verringert sein.
Schwangerschaft und Kinderwunsch sowie eine Struma bzw. ein Strumarezidiv nach Resektion gelten – auch bei Werten zwischen 4 und 10 mIU/l – als absolute Therapieindikationen.
Unter L-Thyroxin-Therapie ist der Zielwert bei jüngeren Patienten zwischen 1 und 2,5 mU/l. Nach Erreichen des Zielwertes sollten jährliche Kontrollen erfolgen.

Hinweis!
Leitlinien empfehlen eine T4-Monotherapie (Goldstandard).
Da zwischen 5 und 10 % der Patienten mit Hypothyreose, die mit L-Thyroxin (T4) behandelt werden, noch immer symptomatisch sein können, ist ggf. eine Kombinationstherapie von L-Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) empfehlenswert. Diese Kombinationstherapie sollte heute ausschließlich von Internisten oder Endokrinologen angewendet werden.
Die europäische Schilddrüsenvereinigung (ETA) hat sich gegen eine generelle Therapie mit dieser Kombination ausgesprochen!

Hinweise zur Einnahme von L-Thyroxin:

Tabletten morgens nüchtern einnehmen (mind. 30 min. vor dem Frühstück); bei Einnahme abends empfiehlt sich ein Abstand zum letzten Essen von wenigstens 2 Stunden (die abendliche Einnahme ist die bessere Variante für die Resorption)
Niedrige Startdosis (12,5-25-50 μg/d) und langsame Steigerung (um 12,5-25-50 μg/d) bei alten Patienten und kardial vorgeschädigten Patienten („start low, go slow“)
Dosissteigerung (in 2- bis 4-wöchigen Abständen) – bis klinisch und labordiagnostisch die optimale Dosis erreicht ist.
In der Schwangerschaft Therapie konsequent fortführen.

TSH-Kontrolluntersuchung frühestens 6 Wochen nach Ersteinstellung. Wenn ein TSH-Steady state erreicht ist, können die Kontrollintervalle verlängert werden (alle 6-12 Monate.

Amiodaron und Schilddrüsendysfunktion

Neben der Amiodaron-induzierten Hyperthyreose (AIH) gibt es die Amiodaron-induzierte Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) (Amiodaron getriggerte autoimmune Thyreoiditis/Schilddrüsenentzündung).
Bei der Amiodaron-induzierten Hypothyreose muss Amiodaron nicht abgesetzt werden!

Hypothyreose/latente Hypothyreose und Diabetes mellitus Typ 2

Einer Langzeitstudie zufolge hatten Typ-2-Diabetiker, die mit Metformin behandelt worden und zugleich wegen einer Hypothyreose mit L-Thyroxin, häufiger supprimierte TSH-Werte (erniedrigte TSH-Spiegel). Diese Assoziation wurde bei Patienten mit normaler Schilddrüsenfunktion nicht gesehen [2].

Hypothyreose/latente Hypothyreose und Schwangerschaft

Therapieempfehlungen

Der TSH-Schwellenwert für eine Intervention liegt – in Anlehnung an die Internationalen Leitlinien der Endocrine Society – im ersten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel) bei 2,5 mIU/l und im 2. und 3. Trimenon bei 3 mIU/l [1]
Eine klinische Hypothyreose liegt bei einem TSH-Wert > 10 mIU/l unabhängig von der Konzentration an freiem T4 sowie bei erhöhten TSH-Werten in Verbindung mit einem T4-Wert < 9,7 pmol/l ( 7,5 μg/l) vor

Hypothyreotes Koma (Myxödemkoma)

Intensivmedizinische Überwachung
Schilddrüsenhormonsubstitution: Parenterale („unter Umgehung des Darmes“, d. h. z. B. Injektion in die Vene) Substitution von T4 (L-Thyroxin)
Glucocorticoidsubstitution
Supportive Maßnahmen
- Ausgleich der Flüssigkeit- und Elektrolytstörungen (im Regelfall besteht eine Hyperhydratation/Überwässerung) – wg. Hydratation beachte den Hinweis unter Hyponatriämie
- Hypoglykämie (Unterzuckerung): Glucoseinfusionen
- Hyponatriämie (Natriummangel): alleinige Wasserrestriktion, kein schneller Ausgleich (Schilddrüsenhormongabe bewirkt, dass die Niere Natrium rückresorbiert)
- Hypotonie (niedriger Blutdruck): Hydrocortison (Beachte: Katecholamine und Digoxin sind weniger wirksam; diese Wirkstoffe erhöhen das Risiko für Herzrhythmusstörungen)
- Nicht-pharmokologische Maßnahmen:
  - Intubation (Einführen eines Tubus (Rohrs) zur Sicherung der Atemwege) und Beatmung
  - Messung des zentralen Venendrucks (ZVD)
  - Engmaschige Überwachung der Diurese (Urinausscheidung)
  - Therapie der Hypothermie (Unterkühlung):
    - Körpertemperatur < 31 °C: langsame aktive Erwärmung durch angewärmte Infusionen, Dialyse etc.
      Beachte: Erwärmung nicht mehr als 0,5 °C/h
    - Körpertemperatur > 31 °C: passive Erwärmung durch warme Decken
Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. der auslösenden Ursache
- z. B. Therapie evtl. Infekte (Antibiotikagabe)

Literatur

Leslie De Groot L et al.: Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. doi: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2011-2803
Fournier JP et al.: Metformin and low levels of thyroid-stimulating hormone in patients with type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2014. doi:10.1503 /cmaj.140688
Albert BB, Heather N, Derraik JG et al.: Neurodevelopmental and body composition outcomes in children with congenital hypothyroidism treated with high-dose initial replacement and close monitoring. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Sep;98(9):3663-70. doi: 10.1210/jc.2013-1903

Leitlinien