Morbus Cushing – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Normalisierung des Cortison-Serumspiegels

Therapieempfehlungen

• Primär operative Therapie (Indikationen s. u. "Operative Therapie"); in seltenen Fällen auch eine Strahlentherapie der Hypophyse/Hirnanhangsdrüse (z. B. bei Rezidiv/Wiederauftreten des Morbus Cushing, bei primär inoperablen Patienten); nach der Operation Substitutionstherapie (Ersatztherapie) mit einem Cortisonpräparat
• Bei NNR-Karzinom Behandlung mit: Zytostatika, Adrenostatika
• Bei iatrogenem Cushing-Syndrom (unerwünschte Folge einer ärztlichen Behandlung ): Überprüfen und ggf. Anpassen der bestehendem Cortisol-Dosis
  
• Bei Rezidiv eines zentralen Cushing-Syndrom (Morbus Cushing) [nach Resektion/operative Entfernung eines Mikroadenoms des Hypophysenvorderlappens]: Therapieversuch mit Osilodrostat (11β-Hydroxylase-Hemmstoff), Somatostatin-Analogon; Ketoconazol
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".
  

Bei Rezidiv eines zentralen Cushing-Syndrom (Morbus Cushing) [nach Resektion eines Mikroadenoms des Hypophysenvorderlappens]

Therapieversuch mit:

• Osilodrostat (11β-Hydroxylase-Hemmstoff): hemmt die Steroid-18-Hydroxylase (Aldosteron-Synthase), welche die Bildung von Aldosteron katalysiert. In höherer Dosierung wird auch die Steroid-11β-Hydroxylase gehemmt, die den letzten Schritt der Cortisol-Synthese ermöglicht. Beginnend mit einer Anfangsdosis von 2 x 2 mg pro Tag sollte Osilodrostat unter ein- bis zweiwöchiger Kontrolle des Cortisolspiegels in 1-2-mg-Schritten auf maximal 30 mg aufdosiert werden ( Phase-III-Studie) [3].
• Somatostatin-Analogon (Pasireotid) 600 ug, zweimal täglich s.c. → gezielte Drosselung der ACTH-Sekretion [1] [Phase II-Studie!]
• Ketoconazol (hemmt die Synthese von Steroiden, darunter auch die Bildung von Cortisol)
  Rote-Hand-Brief zu Ketoconazole HRA^® (Ketoconazol) [2]: "Risiko von Hepatotoxizität Ketoconazol in oraler Form ist aufgrund seiner Eigenschaft als Hemmer der Cytochrom-P450-Enzyme in der Nebenniere ein starker Hemmer der Cortisolsynthese. Ferner hat Ketoconazol direkte Auswirkungen auf kortikotrope Tumorzellen bei Patienten mit Cushing-Syndrom. Es ist zugelassen zur Behandlung des endogenen Cushing-Syndroms bei Erwachsenen und Jugendlichen über zwölf Jahren. Aufgrund des Risikos von Hepatotoxizität (Lebertoxizität) wurde im Oktober 2013 die Marktzulassung für orales Ketoconazol als Antimykotikum suspendiert. Hepatotoxizität unter oraler Behandlung mit Ketoconazol wird gewöhnlich bei Behandlungsbeginn und während der ersten sechs Monate beobachtet. Ketoconazole HRA zur Behandlung des Cushing-Syndroms wird in Deutschland voraussichtlich ab dem 15. März 2015 auf dem Markt sein. Der Hersteller informiert vorab in einem Rote-Hand-Brief über das Risiko von Hepatotoxizität und Maßnahmen zur Minimierung des Risikos:
  
  • Die orale Behandlung mit Ketoconazol muss durch einen in der Behandlung des Cushing-Syndroms erfahrenen Arzt begonnen und überwacht werden.
  • Ketoconazol in oraler Form ist kontraindiziert bei Patienten mit akuten oder chronischen Lebererkrankungen oder wenn die Leberenzymwerte bei Behandlungsbeginn um mehr als das Zweifache über der Obergrenze des Normwerts liegen.
  • Die Einnahme von Ketoconazol ist bei klinischen Symptomen einer Hepatitis umgehend einzustellen.
  • Patienten müssen über die Risiken von Hepatotoxizität und mögliche Symptome (z. B. Anorexie, Übelkeit/Erbrechen, Gelbsucht, dunkler Urin) aufgeklärt werden. Bei entsprechenden Symptomen soll die Behandlung sofort abgebrochen, ein Arzt benachrichtigt und Leberfunktionstests durchgeführt werden.
  • Vor Beginn und während der Behandlung müssen regelmäßig die Leberwerte gemäß Fachinformation bestimmt werden.
  • Bei Anstieg der Leberenzymwerte auf weniger als das Dreifache der Obergrenze der Normwerte ist eine engmaschigere Beobachtung der Leberfunktion durchzuführen und die Tagesdosis um mindestens 200 mg zu verringern.
  • Bei Anstieg der Leberenzymwerte auf mindestens das Dreifache der Obergrenze der Normwerte ist die Behandlung umgehend abzubrechen". 

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Knochengesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (C, D3, K, Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure)
• Mineralstoffe (Calcium, Magnesium)
• Spurenelemente (Fluorid, Kupfer, Mangan, Zink)
• Weitere Vitalstoffe (Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Calciumcitrat, Magnesiumcitrat und Zinkcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Colao M, Petersenn St, et al.: A 12-Month Phase 3 Study of Psireotide in Cushing's Disease. NEJM 2012; 366: 914-24
2. Rote-Hand-Brief zu Ketoconazole HRA® vom 09.03.2015
3. Pivonello R et al.: Efficacy and safety of osilodrostat in patients with Cushing's disease (LINC 3): a multicentre phase III study with a double-blind, randomised withdrawal phase. Lancet Diabetes & Endocrinology July 27, 2020 doi:https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30240-0

Leitlinien

1. Fassnacht M et al.: Guidelines on the Management of Adrenocortical Carcinoma in Adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Society of Endocrinology Clinical Practice Juli 2018