Reine LDL-Erhöhung (Hypercholesterinämie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

Therapieziel ist die Senkung des Atheroskleroserisikos und der daraus resultierenden kardiovaskulären Erkrankungen.

Risikoscores zur Berechnung des individuellen Risikos, ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden:

Folgende Parameter gehen in die Scores ein: Alter, Geschlecht, Nikotinkonsum, systolischer Blutdruck, Gesamt-, HDL- und LDL-Cholesterin. Ein Diabetes mellitus wird zusätzlich auch im SCORE2-OP abgefragt.

Der SCORE2-Rechner ermittelt das 10-Jahres-Risiko für einen Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Apoplex (Schlaganfall) oder kardiovaskulären Tod (Herz-Gefäß-bedingter Tod), mit dem SCORE2-OP wird das 5- und 10-Jahres-Risiko dieser Ereignisse ermittelt.

Beachte

  • Bei einer familiären Hypercholesterinämie (FH) sollte mit einer Statintherapie bereits im frühen Kindes- und Jugendalter (> 8. Lebensjahr) begonnen werden. Dieses kann das Fortschreiten einer Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung) an der Karotis (Halsschlagader) verhindern [1]

Therapieempfehlungen

Die Behandlungsweise der Hyperlipoproteinämie hängt ab von der Höhe der gemessenen LDL-Werte und den individuellen Risikofaktoren, die der Betroffene mitbringt:

Primärprävention

Interventionstrategie gemäß dem kardiovaskulärem Gesamtrisiko und LDL-Cholesterin-Spiegel [9]

Kardiovaskuläres Gesamtrisiko                                                               LDL-Wert
< 70 mg/dL
< 1,8 mmol/dL		 70 bis < 100 mg/dL
1,8 bis < 2,5 mmol/dL		 100 bis < 155 mg/dL
2,5 bis < 4,0 mmol/dL		 155 bis 190 mg/dL
4,0 bis 4,9 mmol/dL		 > 190 mg/dL
> 4,9 mmol/dL
 < 1 % (niedriges Risiko)  Keine Lipidsenkung Keine Lipidsenkung Lebensstilintervention Lebensstilintervention Lebensstilintervention;
wenn unkontrolliert, Medikamente erwägen
 Evidenzklasse/Level  I/C  I/C  I/C  I/C  IIa/C
 ≥ 1 bis < 5 % (oder moderates Risiko) Lebensstilintervention Lebensstilintervention Lebensstilintervention;
wenn unkontrolliert, Medikamente erwägen		 Lebensstilintervention;
wenn unkontrolliert, Medikamente erwägen		 Lebensstilintervention;
wenn unkontrolliert, Medikamente erwägen
 Evidenzklasse/Level  I/C  I/C  IIa/A  IIa/A  I/A
 ≥ 5 bis < 10 % (oder hoch) Lebensstilintervention,
Medikamente erwägen*		 Lebensstilintervention,
Medikamente erwägen*		 Lebensstiländerung und sofortige medikamentöse Intervention Lebensstiländerung und sofortige medikamentöse Intervention Lebensstiländerung und sofortige medikamentöse Intervention
 Evidenzklasse/Level  IIa/A  IIa/A  IIa/A  I/A  I/A
 ≥ 10 % (oder sehr hohes Risiko) Lebensstilintervention,
Medikamente erwägen*		 Lebensstiländerung und sofortige medikamentöse Intervention Lebensstiländerung und sofortige medikamentöse Intervention Lebensstiländerung und sofortige medikamentöse Intervention Lebensstiländerung und sofortige medikamentöse Intervention
 Evidenzklasse/Level  IIa/A    I/A  I/A  I/A

*Bei Patienten mit Myokardinfarkt (Herzinfarkt) sollte eine Statintherapie unabhängig vom LDL-Cholesterin-Spiegel erwogen werden.

Die aktuelle Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) zur Dyslipidämie empfehlen noch niedrigere Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C)-Zielwerte [Leitlinien: s. u. 2019 ESC/EAS Guidelines]:

Kardiovaskuläres Gesamtrisiko Ziel-LDL-Cholesterin Bemerkungen 
 < 1 % (niedriges Risiko) < 3 mmol/l < 116 mg/dl  
 ≥ 1 bis < 5 % (oder moderates Risiko) < 2,6 mmol/l < 100 mg/dl  
 ≥ 5 bis < 10 % (oder hoch) < 1,8 mmol/l < 70 mg/dl oder mindestens 50 % LDL-C-Reduktion; zu dieser Gruppe zählen u. a. auch Patienten mit einer familiären Hypercholesterinämie und Diabetiker
≥ 10 % (oder sehr hohes Risiko) < 1,4 mmol/l < 55 mg/dl

oder mindestens 50 % Reduktion des LDL-C.

Keine derzeitige Verwendung von Statin: Dies erfordert wahrscheinlich eine hochintensive LDL-senkende Therapie.
Aktuelle LDL-senkende Behandlung: Eine erhöhte Behandlungsintensität ist erforderlich.
< 1,0 mmol/l < 40 mg/dl Höchstrisikopatienten, die ein 2. vaskuläres Ereignis innerhalb von 2 Jahren erlitten haben, trotz maximaler lipidsenkender Therapie

Weitere Behandlungsziele

  • Non-HDL-C: Non-HDL-C-Sekundärziele sind < 2,2, 2,6 und 3,4 mmol / l (< 85, 100 und 130 mg/dl) für Personen mit sehr hohem, hohem und mittlerem Risiko.
  • ApoB: ApoB-Sekundärziele sind < 65, 80 und 100 mg/dl für Personen mit sehr hohem, hohem bzw. mittlerem Risiko.
  • Triglyceride: Kein Ziel, aber < 1,7 mmol/l
  • Diabetes HbA1c: < 7 % 

Familiäre Hypercholesterinämie (FH)

Senkung des LDL-Cholesterins mit Ziel

  • ohne Atherosklerose und weitere Faktoren: < 70 mg/dl (1,8 mmol/l)
  • mit Atherosklerose oder mindestens einem anderen Risikofaktor: < 55 mg/dl (1,4 mmol7l)

Bestimmung des kardiovaskulären Gesamtrisikos nach Prioritäten: 

Sehr hohes Risiko
  • Kardiovaskuläre Krankheiten/Herz- und Gefäßkrankheiten (CVD)
  • Typ-2-Diabetes oder Typ-1-Diabetes mit Zielorganschäden
  • Score ≥ 10 %
Hohes Risiko
  • Ausgeprägte einzelne Risikofaktoren wie:
    • familiäre Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung)
    • schwere Hypertonie (Bluthochdruck)
  • Score ≥ 5 und < 10 %
Moderates Risiko
  • Familienanamnese: koronare Herzkrankheit (KHK) – vor dem 55. Lebensjahr (Männer) bzw. vor dem 65. Lebensjahr (Frauen)
  • Abdominale Adipositas (Taillenumfang)
    • Frauen: ≥ 88 cm
    • Männer: ≥ 102 cm
  • Fehlende körperliche Aktivität (Bewegungsmangel)
  • Erhöhte Triglyceride und hs-CRP
  • Score ≥ 1 bis < 5 %
Niedriges Risiko
  • Score < 1 %

Siehe auch unter: HeartScore oder Euro Score

Beachte: Das Risiko kann höher sein, als das durch das SCORE-Risikoschätzungssystem errechnet: Folgende Faktoren tragen zur Risikoerhöhung bei:

  • Sozial Benachteiligte
  • Sitzende Patienten und solche mit zentralem Übergewicht
  • Patienten mit Diabetes mellitus
  • Patienten mit niedrigem HDL-Cholesterin oder Apolipoprotein A1, Apolipoprotein B sowie erhöhten Triglyceriden, Fibrinogen, Homocystein, Lp(a) Werten, hs-CRP; familiärer Hypercholesterinämie (FH); gestörte Glukosetoleranz (unzureichende Regulation des Blutzuckers nach oraler Glucosezufuhr)
  • Asymptomatische Probanden mit präklinischer Evidenz für Atherosklerose (Arteriosklerose; Arterienverkalkung), beispielsweise Vorhandensein von Plaques (krankhafte Ablagerungen an den Gefäßwänden) oder einer erhöhten Intima-Media-Dicke der Arteria carotis communis.
  • Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
  • Patienten mit einer Familienanamnese für vorzeitige koronarer Herzkrankheit (KHK; Erkrankung der Herzkranzgefäße)
  • Patienten mit Übergewicht und Bewegungsmangel

Das Risiko kann dagegen niedriger sein bei denjenigen mit einem sehr hohen HDL-Cholesterinwert oder einer Familienanamnese für Langlebigkeit.

Ziele nach den SCORE Risikokategorien definiert [9]:

Sehr hohem Risiko < 1,8 mmol/L (= 70 mg/dL) und/oder eine LDL-Reduktion um mindestens 50 %, wenn der Ausgangswert im Bereich zwischen 70 mg/dl und 135 mg/dl (1,8 mmol/L und 3,5 mmol/L) liegt (Klasse 1/B- statt bisher 1/A-Empfehlung [10])
Hohem Risiko < 2,5 mmol/L  (= 100 mg/dL), alternativ das LDL-Cholesterin um mindestens 50 % zu senken, wenn der Ausgangswert im Bereich zwischen 100 mg/dl und 200 mg/dl (2.6 - 5.1 mmol/L) liegt (1/B-Empfehlung) [10]
Moderatem Risiko < 3,0 mmol/L  (= 115 mg/dL)

Sekundärprävention [7]

Krankheit Ziel [mg/dl] [mmmol/] 
Stabile Koronare Herzerkrankung (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung); Diabetes mellitus ohne Ereignis

< 100 mg/dl
optimal: < 70 mg/dl

Alternativ sollte eine zum Ausgangswert mindestens 50%ige LDL-C-Senkung erzielt werden [9]

 < 2,6 mmol/l
optimal: < 1,8 mmol/l
Akutes Koronarsyndrom (AKS bzw. ACS, acute coronary syndrome; Spektrum von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, das von der instabilen Angina pectoris (iAP; engl unstable angina, UA;"Brustenge"; plötzlich auftretender Schmerz in der Herzgegend mit inkonstanter Symptomatik) bis zu den beiden Hauptformen des Myokardinfarkts (Herzinfarkt), dem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und dem ST-Hebungsinfarkt (STEMI), reicht), Koronare Herzerkrankung (KHK) mit Diabetes mellitus

< 70 mg/dl

oder eine zumindest 50%ige Reduktion, falls der Ausgangswert zwischen 1,8 mmol/L und 3,5 mmol/L gelegen hatte (jeweils Klasse 1-B) [9]

 < 1,8 mmol/l

Für alle anderen Patienten, die eine lipidsenkende Therapie erhalten, sollte ein Zielwert von < 3 mmol/L (angestrebt werden (Klasse IIa) [9]. 

Lipidzielwerte bei Diabetes mellitus (ESC-Empfehlungen). (Aus [13])

 Risiko  Definition  LDL-Cholesterin-Zielwert Non-HDL-Cholesterin-Zielwert 
 Sehr hohes Atheroskleroserisiko

 Patienten mit nachgewiesener Atheroskleroseerkrankung 
oder zusätzlichen Risikofaktoren 
oder Endorganschaden

  < 70 mg/dl 
 (1,8 mmol/l)		  < 100 mg/dl 
(2,6 mmol/l)
 Hohes Atheroskleroserisiko  Patienten mit Diabetes mellitus ohne die oben genannten Kriterien  < 100 mg/dl 
 (< 2,6 mmol/l		  < 130 mg/dl 
 ( <3,4 mmol/l)

Lipidzielwerte und lipidsenkende Therapie bei Patienten mit Diabetes mellitus [18]

Alle Patienten mit Diabetes mellitus (DM) und Atherosklerose
  		 LDL < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l)
< 50 % Absenkung des LDL-C vom Ausgangswert 
Hochdosisstatin; ggf. mit Ezetimib und PCSK9-Inhibitor
Alle Patienten mit DM und zusätzlichen Risikofaktoren
  		 LDL
> 50 % Absenkung des LDL-C vom Ausgangswert
Hochdosisstatin; ggf. mit Ezetimib und PCSK9-Inhibitor
Alle Patienten mit DM ohne zusätzliche Risikofaktoren    LDL-C  
≥ 40 Jahre: Statintherapie
< 40 Jahre: individuelle Entscheidung

Therapie der „Hypercholesterinämie“ für die Sekundär- und Primärprävention

Eine Indikation für eine Statintherapie (Mittel der ersten Wahl) besteht (gemäß Leitlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association; November 2013) für:

  • Patienten mit kardiovaskulären Erkrankung unabhängig vom LDL-Wert
  • Personen mit LDL-Werten ab ≥ 4,9 mmol/l (≥ 190) mg/dl
  • Diabetiker im Alter von 40-75 Jahren
  • Patienten mit einem kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko ab 7,5 % und ab einem LDL-Wert von 170 mg/dl

Weitere Hinweise

  • Bei einer familiären Hypercholesterinämie (FH) sollte mit einer Statintherapie bereits im frühen Kindes- und Jugendalter (> 8. Lebensjahr) begonnen werden. Dieses kann das Fortschreiten der Atherosklerose an der A. carotis verhindern [1].
    Behandlung von Patienten mit einer familiären Hypercholesterinämie ab dem Kindesalter bis zum vierzigsten Lebensjahr, schützt selbst dann, wenn die Zielwerte des LDL-Cholesterin nur selten erreicht worden. Nach im Mittel 31,7 Jahren liegt der mittlere LDL-Cholesterinspiegel im Mittel bei 160,7 mg/dl (ein Drittel niedriger als vor Therapiebeginn in der Kindheit/237, 3 mg/dl); 20 % (37 Patienten hatten den empfohlenen Wert von < 100 mg/dl reicht. Die Zunahme der Intima-Media-Dicke der Karotis betrug 0,0056 mm pro Jahr versus 0,0057 mm pro Jahr bei den Geschwistern, die nicht von der familiären Hypercholesterinämie betroffen waren. Besonders erfreulich sind die Daten in Bezug auf ein Herz-Kreislauf-Ereignis: nur ein Patient im Alter von 28,6 Jahren musste sich wegen einer Angina pectoris einer perkutanen koronaren Intervention unterziehen. Patienten des Elternteils mit dem gleichen Gendefekt hatten im gleichen Alter bereits in 26 % der Fälle (41 Patienten) ein Herz-Kreislauf-Ereignis erlitten; dabei handelte es sich in den meisten Fällen um einen Myokardinfarkt (27 Patienten) oder eine Angina pectoris (7 Patienten) [20].
  • Statine können auch bei Menschen über 75 Jahre Myokardinfarkte (Herzinfarkte) und Apoplexe (Schlaganfälle) verhindern, allerdings wirkten sich Statine nicht positiv bei Patienten mit Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) aus; Statine reduzierten das Risiko für vaskuläre (gefäßbedingte) Ereignisse um etwa ein Fünftel pro 1 mmol/L  (39 mg/dl) Reduktion des LDL-Cholesterins; schwerwiegende koronare (Herzkranzgefäß-bedingte) Ereignisse reduzierten sie insgesamt um etwa ein Viertel pro 1 mmol/L LDL-Reduktion [19].
  • Bei Patienten ab 75 Jahren war die Lipidsenkung bei der Reduzierung kardiovaskulärer Ereignisse genauso wirksam wie bei Patienten unter 75 Jahren. Diese Ergebnisse sollten die Leitlinienempfehlungen für die Anwendung lipidsenkender Therapien, einschließlich der Behandlung ohne Statin, bei älteren Patienten stärken [22].
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Lipidwirksame Behandlung einer familiären Hypercholesterinämie (FH)

Homozygote (bes. schwere) FH-Manifestation Heterozygote FH Manifestation
Statine Statine
Lipidsenker-Kombinationen
Ezetimib, Colesevelan, Bempedoinsäure		 Lipidsenker-Kombinationen
Ezetimib, Colesevelan, Bempedoinsäure
PCSK9-Hemmer PCSK9-Hemmer
LDL-Apherese LDL-Apherese
Lebertransplantation  

Therapiealgorithmus zum Erreichen des LDL-Zielwerts

 Schritte  Maßnahmen  
 1. Schritt Definition des LDL-Cholesterin-Zielwerts
(Abschätzung des Absolutrisikos)		  
 2. Schritt Lebensstiländerung + Statin Wenn Ziel nicht erreicht dann jeweils nächster Schritt
 3. Schritt Steigerung der Statin-Dosis
 4. Schritt Kombination mit Ezetimib
 5. Schritt Zusätzliche Gabe eines PCSK9-Inhibitors
 6. Schritt Regelmäßige Apheresetherapie

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Wirkung der verschiedenen Lipidsenker auf die Lipidfraktionen:

  LDL HDL TG
HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine) Bis 40 %↓ Bis 10 % ↑ Bis 20 % ↓
Nikotinsäurederivat Bis 30 % ↓ Bis 20 % ↑ Bis 40 % ↓
Ezetimib (Cholesterinresorptionshemmer) ca. 20 % leicht Keine Daten
Ezetimib (duale Lipidsenkung mit Statin) Bis 25 % ↓ Keine Daten Keine Daten
Fibrate (Fenofibrat) Bis 20 % ↓ Bis 20 % ↑ Bis 40 % ↓
Austauscherharze Bis 20 % ↓ Bis 8 % ↑ -
  • *Die Kombination von Fibraten mit Omega-3-Fettsäuren (DHA, EPA) ist geeignet therapieresistente Hypertriglyzeridämien zu behandeln.
  • Beachte: Den Nicotinsäurepräparaten wurde 2013 von der European Medicines Agency (EMA) die Marktzulassung entzogen.
  • Als Ultima Ratio Therapie steht die Lipoproteinapherese zur Verfügung.

Folgende Wirkstoffgruppen (Wirkstoffe) werden zur Senkung des LDL-Colesterins eingesetzt:

  • HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine), Mittel der ersten Wahl
  • Wird mit der höchsten noch verträglichen Statin-Dosis der LDL-Zielwert nicht erreicht, ist an Lipidsenker-Kombinationen zu denken [10].
  • Anionenaustauscherharze (z. B. Colestyramin)
  • Cholesterinresorptionshemmer: Ezetimib: Kombination mit Statinen ratsam (additiver Effekt); z. B. Kombination aus 20 mg Atorvastatin und 10 mg Ezetimib bringt eine zusätzliche LDL-Senkung um 31 % [5]
  • Monoklonale Antikörper: Evolocumab und Alirocumab können Cholesterinserumkonzentration bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie deutlich senken.
  • Eine Ezetimib-Statin-Kombinationstherapie zeigte im Vergleich zu einer Statin-Monotherapie, dass das Risiko kardiovaskuläre Ereignisse zu senken war. Die Kombinationstherapie führte allerdings nicht zur Senkung der kardiovaskulären Mortalität und der Gesamtmortalität. Nebenwirkungen traten unter der Kombinationstherapie und Monotherapie nicht relevant unterschiedlich auf [8].
  • Patienten der kardiovaskulären Risikogruppe „sehr hohes Risiko“, die trotz ausgereizter Therapie mit einem Statin in Kombination mit Ezetimib weiterhin anhaltend hohe LDL-Werte aufweisen (IIb/C-Empfehlung) [10].
    Die Endpunktstudie FOURRIER bestätigt dieses: Evolocumab reduzierte signifikant das Risiko des primären zusammengesetzten Endpunktes des Herz-Kreislauf-Todes, des Myokardinfarkts (Herzinfarkt), des Apoplexes (Schlaganfall), der Krankenhausaufenthalte für instabile Angina pectoris (man spricht von einer instabilen Angina pectoris, wenn die Beschwerden gegenüber den vorausgegangenen Angina pectoris-Anfällen in ihrer Intensität oder Dauer zugenommen haben) oder der koronaren Revaskularisierung [11].

PCSK9-Hemmer

  • Wirkweise: Wirkstoffklasse der PCSK9-Hemmer (Proproteinkonvertase-Subtilisin/Kexin-Typ-9); fördert indirekt die Aufnahme von LDL-Cholesterin in die Leber durch Blockade des Enzyms PCSK9 (für Proprotein-Convertase-Subtilisin/Keksin Typ 9). PCSK9 fördert in der Leber den Abbau der LDL-Rezeptoren. Die Folge ist, dass die Fähigkeit der Leber sinkt. LDL-Cholesterin aus dem Blut aufzunehmen (LDL-Cholesterin: 50-60 % ↓ [12]).
  • Die American Heart Association (AHA) und das American College of Cardiology (ACC) empfehlen den Einsatz von PCSK9-Inhibitoren [15]; Begründung siehe unter [16]
  • Indikationen Alirocumab: Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygote familiäre und nichtfamiliäre) oder 
    gemischter Dyslipidämie (in Kombination mit einem Statin oder einem Statin plus weiteren lipidsenkenden Therapien)
    • bei denen die LDL-Zielwerte mit der maximal tolerierten Dosis eines Statins nicht erreicht werden, kann das Mittel kombiniert mit einem Statin, mit oder ohne andere lipidsenkende Therapien eingesetzt werden.
    • die Statin-intolerant sind oder bei denen ein Statin kontraindiziert ist
    • Verminderung des kardiovaskulären Risikos bei Erwachsenen mit bestehender arteriosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung durch eine Senkung der Low-Densitiy-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C)-Spiegel als Ergänzung der Korrektur weiterer Risikofaktoren (Zulassung basiert auf Daten der Studie ODYSSEY OUTCOMES)
  • Indikationen Evolocumab:
    • Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygote familiäre und nichtfamiliäre) oder 
      gemischter Dyslipidämie (in Kombination mit einem Statin oder einem Statin plus weiteren lipidsenkenden Therapien)
      • bei denen die LDL-Zielwerte mit der maximal tolerierten Dosis eines Statins nicht erreicht werden, kann das Mittel kombiniert mit einem Statin, mit oder ohne andere lipidsenkende Therapien eingesetzt werden.
      • die Statin-intolerant sind oder bei denen ein Statin kontraindiziert ist
    • Erwachsenen und Jugendlichen (12 Jahren und älter) mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie (HoFH) in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien; seit 2021 auch indiziert bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 Jahren und älter mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (HeFH) sowie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10 Jahren und älter mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie.
    • Patienten der kardiovaskulären Risikogruppe „sehr hohes Risiko“, die trotz ausgereizter Therapie mit einem Statin in Kombination mit Ezetimib weiterhin anhaltend hohe LDL-Werte aufweisen (IIb/C-Empfehlung) [10].
      Die Endpunktstudie FOURRIER bestätigt dieses: Evolocumab reduzierte signifikant das Risiko des primären zusammengesetzten Endpunktes des Herz-Kreislauf-Todes, des Myokardinfarkts, des Apoplexes, der Krankenhausaufenthalte für instabile Angina pectoris oder der koronaren Revaskularisierung [11].
    • Evolocumab konnte Cholesterinserumkonzentration bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie deutlich senken [2].Das IQwiG hat für Evolocumab mit Datum von 11.12.2015 kein Zusatznutzen ausgesprochen. Sie stellten fest: "Mangels geeigneter Daten lässt sich aus dem Dossier für keines der beiden Anwendungsgebiete ein solcher Zusatznutzen ableiten"
  • Alirocumab kann Patienten, die nach einem akuten Koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI oder instabile Angina) trotz einer hochdosierten Therapie mit Statinen erhöhte LDL-Cholesterinwerte (> 70 mg/dl) haben vor weiteren Herz-Kreislauf-Ereignissen (Tod an der koronaren Herzkrankheit oder Herzinfarkt, instabiler Angina pectoris oder Schlaganfall) schützen: Alirocumab-Gruppe bei 903 Patienten (9,5 %) auf gegenüber 1.052 Patienten (11,1 %) in der Placebogruppe [17].
  • In zwei Drittel aller Fälle ersparte diese Therapie eine zuvor notwendige regelmäßige LDL-Apherese [6].

Small interfering RNA (siRNA)

Neuer Lipidsenker: Inclisiran, der ebenfalls in spezifischer Weise am Enzym PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin / Kexin type 9) ansetzt

  • Wirkweise Inclisiran: "small interfering RNA“ (siRNA) hat einen anderen Wirkmechanismus als PCSK9-Inhibitoren: es nutzt den körpereigenen RNAi-Mechanismus, um die Synthese von PCSK9 gezielt zu unterbinden; hemmt die Bildung des Enzyms Proproteinkonvertase Subtilisin Kexin Typ 9 (PCSK9), das eine Schlüsselrolle im Cholesterinstoffwechsel spielt
  • Inclisiran führt zu einer mittleren LDL-Reduktion um ca. 50 % in Relation zum Ausgangswert [21].
    Fazit: Statine und Ezetimib (Cholesterinresorptionshemmer: s. o.) sind die Firstline-Therapeutika bei erhöhten LDL-Werten, aber Inclisiran könnte für Patienten, die damit ihre Zielwerte verfehlen, eine interessante zusätzliche Option werden.
    Anhaltende LDL-C-Senkung um 44 % über vier Jahre [23]
  • Indikationen Inclisiran: Behandlung erwachsener Patienten mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygoter familiärer und nicht familiärer) oder mit gemischter Dyslipidämie, und zwar als Zusatztherapie zu einer gesunden Ernährung
    • in Kombination mit einem Statin oder einem Statin zusammen mit anderen lipidsenkenden (Blutfette-senkende) Therapien bei Patienten, die trotz maximal verträglicher Dosis eines Statins ihren LDL-C-Zielwert nicht erreichen konnten, oder
    • als Monotherapie oder Kombinationstherapie mit anderen lipidsenkenden Medikamenten bei Patienten, die statinintolerant (Statine nicht vertragen) sind oder bei denen ein Statin kontraindiziert (nicht anwendbar) ist.
  • Dosierung: 300 mg s.c., zweimal jährlich
  • Nebenwirkungen: Nasopharyngitiden; wg. aktueller Zulassung sind die Angaben zu Nebenwirkungen sicherlich noch unvollständig.

Bempedoinsäure

  • Bempedoinsäure (ATP-Citrat-Lyase (ACL)-Inhibitor): Reduktion der LDL-C-Spiegel um rund 18 % additiv zu anderen lipidsenkenden Therapie; Bempedoinsäure/Ezetimib-Kombination allein oder additiv zu Statinen: LDL-C-Senkung um mehr als 35 %  
    • Indikation: Behandlung erwachsener Patienten mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygoter familiärer und nicht familiärer) oder mit einer Mischform einer Dyslipidämie
      • in Kombination mit einem Statin oder einem Statin zusammen mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die nicht in der Lage sind, trotz maximal verträglicher Dosis eines Statins ihren LDL-C-Zielwert zu erreichen, oder
      • als Monotherapie oder Kombinationstherapie mit anderen lipidsenkenden Medikamenten bei Patienten, die statinintolerant sind oder bei denen ein Statin kontraindiziert ist.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe) bei Statinunverträglichkeit [14]

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

  • Rotschimmelreis: 1.200 bis 4.800 mg/d; Monacolin K chemisch identisch zu Lovastatin; Klasse 1A-Empfehlung; Wirkung auf den LDL-C-Spiegel: -15 bis -25 %; Nebenwirkungen: wahrscheinlich identisch mit Statinen
  • Omega-3-Fettsäuren (Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA)): 1-4 g/d; Klasse IIa/B-Empfehlung; Wirkung auf den LDL-C-Spiegel: -3 bis -7 %; Indikationen: 
    • statinintolerante Patienten mit Übergewicht, Diabetes (Insulinresistenz) oder metabolischem Syndrom
    • Patienten, die neben hohen LDL-C-Spiegeln auch erhöhte Triglycerid-Werte aufweisen
  • Phytosterine: 800-2.400 mg/d; Klasse IIa/C-Empfehlung; Wirkung auf den LDL-C-Spiegel: -7 bis -10 %; Indikationen:
    • Patienten mit > hohem Risiko, die ihre LDL-C-Zielwerte unter einer Statintherapie nicht erreichen oder bei Statinintoleranz
  • Bergamotte (Zitrusfrucht): 500-1.500 mg/d
  • Soja: 25-100 g pro Tag/d

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

  • Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
  • Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
  • Spurenelemente (Chrom, Molybdän, Selen, Zink)
  • Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
  • Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
  • Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat), probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

  1. Kusters M et al.: Ten-Year Follow-up After Initiation of Statin Therapy in Children With Familial Hypercholesterolemia JAMA. 2014;312(10):1055-1057. doi:10.1001/jama.2014.8892.
  2. Raal F et al.: PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia (RUTHERFORD-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial Lancet (2014; doi: 10.1016/S0140-6736(14)61399-4
  3. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials.  doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61368-4
  4. Kataoka Y et al.: Atheroma Progression in Hyporesponders to Statin Therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2015;online 26. Februar; doi: 10.1161/ATVBAHA.114.304477
  5. Conard SE et al.: Efficacy and safety of ezetimibe added on to atorvastatin (20 mg) versus uptitration of atorvastatin (to 40 mg) in hypercholesterolemic patients at moderately high risk for coronary heart disease. Am J Cardiol. 2008 Dec 1;102(11):1489-94. doi: 10.1016/j.amjcard.2008.09.075. Epub 2008 Oct 23.
  6. Sanofi and Regeneron Announce Positive Topline Results from Phase 3 Praluent® (alirocumab) Study in Patients Undergoing LDL Apheresis Therapy, vom 23 März 2016
  7. Grundy SM et al.: Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227-239
  8. Nußbauer B et al.: Ezetimib-Statin-Kombinationstherapie Wirksamkeit und Sicherheit im Vergleich zur Statin-Monotherapie – ein systematischer Review. Dtsch Arztebl Int 2016; 113(26): 445-53; doi: 10.3238/arztebl.2016.0445
  9. Task Force Members: Piepoli FM, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 Aug 1,37(29):2315-81. doi: 10.1093/eurheartj/ehw106. Epub 2016 May 23.
  10. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. doi: 10.1093/eurheartj/ehr158. Epub 2011 Jun 28.
  11. Sabatine MS et al.: Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. NEJM March 17, 2017 doi: 10.1056/NEJMoa1615664
  12. Blom DJ, Hala T, Bolognese M, Lillestol MJ, Toth PD, Burgess L et al.: A 52-week placebo-controlled trial of evolocumab in hyperlipidemia. N Engl J Med 2014 May 8;370(19):1809-19. doi: 10.1056/NEJMoa1316222. Epub 2014 Mar 29.
  13. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H et al (2016) 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 37:2999-3058
  14. Banach M, Patti AM, Giglio RV: The Role of Nutraceuticals in Statin Intolerant Patients. J Am Coll Cardiol.2018 Jul 3;72(1):96-118. doi: 10.1016/j.jacc.2018.04.040.
  15. Grundy SM et al.: 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Circulation. 2018;000:e000–e000. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625 Guideline on the Management of Blood Cholesterol
  16. Wilson PWF et al.: 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines: Systematic Review: Systematic Review for the 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol (Circulation. 2018;000:e000–e000. doi: 10.1161/CIR.0000000000000626
  17. Schwartz GG et al.: Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome New Engl J Med November 7, 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1801174
  18. Parhofer KG, Birkenfeld AL, Krone W et al (2018) Positionspapier zur Lipidtherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus. Diabetologie 2:5
  19. Fulcher J et al.: Effiacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019;393:407-15 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31942-1
  20. Luirink IK et al.: 20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia N Engl J Med 2019; 381:1547-1556 doi: 10.1056/NEJMoa1816454
  21. Ray KK et al.: Two Phase 3 Trials of Inclisiran in Patients with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med 2020; doi: 10.1056/NEJMoa1912387
  22. Gencer B et al.: Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet November 10, 2020 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32332-1
  23. Ray KK et al.: Long-term efficacy and safety of inclisiran in patients with high cardiovascular risk and elevated LDL cholesterol (ORION-3): results from the 4-year open-label extension of the ORION-1 trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2023, https://doi.org/10.1016/S2213-8587(22)00353-9

Leitlinien

  1. Grundy SM et al.: Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227-239
  2. S2k-Leitlinie: Hyperlipidämien im Kindes- und Jugendalter, Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 027 - 068), Monatsschrift Kinderheilkunde; Ausgabe 9/2016
  3. Authors/Task Force Members: Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Pedersen TR, Reiner Ž, Riccardi G, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Verschuren WM, Vlachopoulos C, Wood DA, Zamorano JL: 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016 Oct;253:281-344. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2016.08.018.
  4. Task Force Members: Piepoli FM, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 Aug 1,37(29):2315-81. doi: 10.1093/eurheartj/ehw106. Epub 2016 May 23.
  5. Mach F et al.: GUIDELINES 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) GUIDELINES 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) European Heart Journal 31 August 2019, ehz455, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

Autoren: Dr. med. Werner G. Gehring
Letzte Aktualisierung: 15.11.2023

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