Gicht (Hyperurikämie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Beim akuten Gichtanfall ist das primäre Ziel, die Beschwerden des Patienten zu lindern (Analgesie) und Antiinflammation (Entzündungshemmung).
• Bei einer gesicherten Gichterkrankung sollte möglichst rasch mit einer kausalen, harnsäuresenkenden Therapie begonnen werden: Ziel ist es, die Hyperurikämie dauerhaft zu senken und damit einen neuen Gichtanfall und weitere Komplikationen möglichst zu verhindern.
  • Ziel der harnsäuresenkenden Therapie ist es, die Serumharnsäure dauerhaft unter den Zielwert von < 6 mg/dl (< 360 μmol/l) zu senken. Der Zielwert ist definiert durch die physikochemisch definierte Löslichkeit von Harnsäure.
  • Bei schwerer tophöser Gicht sollte ein Zielwert von < 5 mg/dl (300 μmol/l) angestrebt werden.
  • Beachte: Jede harnsäuresenkende Therapie sollte einschleichend begonnen werden, um Gichtanfälle zu verhindern!
• Ziel der Therapie ist des Weiteren die günstige Beeinflussung von assoziierten Komorbiditäten (z. B. Niereninsuffizienz/Nierenschwäche).

Hinweis: In dieser großen, randomisierten klinischen Studie an Patienten im Alter von 60 Jahren oder älter mit ischämischer Herzerkrankung, aber ohne Gicht in der Vorgeschichte, gab es keinen Unterschied im primären Ergebnis nicht tödlicher Herzinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall oder kardiovaskulärer Tod zwischen den Teilnehmern, die randomisiert eine Allopurinol-Therapie erhielten, und denen, die randomisiert die Standardbehandlung erhielten [23].

Therapieempfehlungen

• Akuter Gichtanfall (Therapiebeginn innerhalb von 12-24 h nach Schmerzbeginn; Dauer der Therapie: i. d. R. < 14 d bis zum Abklingen der Symptome) [8, 9]:
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Cyclogenase-2-Hemmer (Etoricoxib)
  • Colchicin (Reservemedikament) [Beachte: Dosisempfehlungen; s. u.]
  • Prednisolon (Glucocorticosteroide) bei Kontraindikation für NSAR und Colchicin
    
  Unterstützend können kühlende Umschläge und die Ruhigstellung des betroffenen Gelenks verordnet werden. Unbehandelt dauert ein Gichtanfall einige Stunden bis mehrere Tage. Er vergeht von selbst wieder, mit oder ohne Behandlung. 
  Seit 2012 kann gemäß einer veröffentlichten Leitlinie des American College of Rheumatology eine harnsäuresenkende Therapie durchaus während eines akuten Gichtanfalls begonnen werden (siehe dazu auch unter [6]). Zur Anfallsprophylaxe kann dabei Colchicum in niedriger Dosierung von 0,5-1 mg/Tag über etwa 3-6 Monate empfohlen werden [4].
• Harnsäuresenkende Therapie: Bei einer gesicherten Gichterkrankung sollte möglichst rasch mit einer kausalen, harnsäuresenkenden Therapie – auch während eines akuten Anfalls (unter antiinflammatorischer/antientzündlicher Therapie) – begonnen werden.
  • Indikationen gemäß Leitlinien [3, 8]:
    
    • rezidivierende Gichtattacken
      
      • 1-2 Gichtanfälle/Jahr 
    • chronische Gichtarthritis (Manifestation der Gicht an Gelenken) 
    • Gichttophi (Gichtknoten; ggf. Nachweis per Bildgebung)
    • Nieren- bzw. Harnsteinanamnese 
    • Niereninsuffizienz (Nierenschwäche)
      
      • ≥ Stadium 2 (glomeruläre Filtrationsrate 60-89 ml/min/1,73 m²), wenn anamnestisch Gichtanfälle zu erhoben sind und eine Hyperurikämie vorliegt
    Bei der Dauertherapie sollte ein Harnsäure-Serumspiegel < 6,0 mg/dl (≈ 357 μmol/l) angestrebt werden; bei schwerer Gicht (häufige Gichtanfälle und Nachweis von Tophi) auch < 5 mg/dl bis alle Tophi verschwunden sind [8].
    Zu Beginn der Therapie sind Kontrollen der Serumharnsäure alle 4 Wochen sinnvoll; später vierteljährlich
    Beachte: Eine bereits begonnene harnsäuresenkende Therapie sollte nicht wegen eines darunter auftretenden Gichtanfalles unterbrochen werden 10].
  • Medikamentöse Therapie
    • Urikostatika (Therapie der ersten Wahl): Allopurinol (Therapie der 1. Wahl) bzw. Febuxostat (Therapie der 2. Wahl [18]; senkt die Serum-Harnsäure deutlich stärker als Allopurinol); ggf. auch Kombination von Allopurinol mit Lesinurad (URAT1-Inhibitor)
      Beachte: Kontraindikation (Gegenanzeigen) bei Koronarer Herzkrankheit (KHK), dekomp. Herzinsuffizienz; Hinweise zur erhöhten Gesamtmortalität (Gesamtsterberate) und erhöhten Mortalität bei gleichzeitiger NSAID-Gabe (non steroidal anti inflammatory drugs) [14]
      
    • Urikosurika (Medikamente, die die renale ("über die Nieren") Harnsäureausscheidung steigern) (zweite Wahl)
    • Ggf. Harnalkalisierung (Überführung des pH-Wertes des Urins aus dem sauren in einen alkalischeren Bereich) mit Kalium-Natrium-Hydrogencitrat bzw. basischen Mineralstoffen wie Calcium-, Kalium- und Magnesiumcitrat
      
    • Dauer der Therapie: die harnsäuresenkende Therapie ist eine Dauertherapie:
      • Patienten ohne Tophi: mindestens 5 Jahre
      • Patienten mit Tophi: bis zur Auflösung aller Tophi und anschließend weitere 5 Jahre (zur Entleerung der Harnsäurespeicher); niedrigerer Zielwert als bei nicht-tophöser Gicht anstreben (z. B. ≤ 5 mg/dl)
      • Beachte: Jede harnsäuresenkende Therapie sollte einschleichend begonnen werden, um Gichtanfälle zu verhindern!
  • Anfallsprophylaxe: Bei gesicherter Gicht soll eine Harnsäure-senkende Therapie unter antiinflammatorischen Schutz – mit Colchicin in niedriger Dosierung (1- bis 2‑mal 0,5 mg täglich) für 3 bis 6 Monate/bei Kontraindikation für Colchicin mit NSAR oder Glucocorticoiden – eingeleitet werden. Dies kann unverzüglich erfolgen [8]. Im Gegensatz zur gängigen Praxis zeigt eine kontrollierte Studie, dass der Beginn einer Allopurinol Therapie im akuten Schub möglich ist [11].
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Nichtsteroidale Antirheumatika sind Medikamente, die entzündungshemmend und schmerzstillend wirken. Zu ihnen zählen unter anderem Indometacin und Ibuprofen. Sie sind die Standardmedikamente beim akuten Gichtanfall in Deutschland.
Indikationen: Behandlung von Schmerzen und in geringem Ausmaß auch von Schwellungen [12].

Bei schwerer Niereninsuffizienz/Nierenschwäche (eGFR < 30 ml/min) sollten keine NSAID eingesetzt werden. Gleiches gilt für schwere kardiovaskuläre Erkrankungen.

Colchicin

Colchicin hemmt die Phagozytose (Aufnahme von Fremdstoffen durch Fresszellen) von Urat. Es ist das älteste Medikament in der Behandlung des akuten Gichtanfalls. Wird in Deutschland aber wegen der erhöhten Gefahr der Überdosierung nur selten eingesetzt.

Bei schwerer Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/min) sollte kein Colchicin eingesetzt werden.

AkdÄ Drug Safety Mail | 67–2018: Durch die enge therapeutische Breite des Wirkstoffs Colchicin sind Überdosierungen mit teilweise tödlichem Ausgang möglich. Daher wurden die Dosierungsempfehlungen geändert: Am ersten Tag wird eine Tagesdosis von 2 mg, am zweiten und dritten Tag von zwei- bis dreimal 0,5 mg und am vierten Tag von ggf. zweimal 0,5 mg als ausreichend erachtet (Höchstdosis pro Gichtanfall: 6 mg).

Expertenkonsens zur Dosierung: Eine Erhaltungsdosis von 0,5 mg einmal täglich ist bei Patienten ohne fortgeschrittene Leber- und Nierenerkrankung sicher [21].

Glucocorticoide

Orale Glucocorticoide wie beispielsweise Prednison wirken antiphlogistisch (entzündungshemmend) und werden daher neben den oben genannten Medikamenten beim akuten Gichtanfall eingesetzt.

Gemäß einer Studie war die Inzidenz gastrointestinaler Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Dyspepsie unter einer Therapie mit Glucocorticosteroiden niedriger als mit NSAR [15].

Urikostatika

Urikostatika wie beispielsweise Allopurinol oder Febuxostat hemmen die Synthese der Harnsäure Hemmung des Enzyms Xanthinoxidase. Die Dosis von Allopurinol sollte – beginnend mit 100 Milligramm pro Tag – langsam gesteigert werden, bis der Harnsäuregehalt im Serum etwa die Hälfte dessen beträgt, was das jeweilige Labor als Norm angibt. Die Dosis sollte alle zwei bis vier Wochen um je 100 Milligramm erhöht werden.
Die Therapie mit Febuxostat sollte mit 80 mg/d begonnen werden. Sinkt der Harnsäurespiegel nicht in den nächsten zwei bis vier Wochen < 6 mg/dl, so sollte die Dosis auf 120 mg/d erhöht werden.

Eine Allopurinol-Therapie

• reduziert das Risiko für nicht tödliche Myokardinfarkte/Herzinfarkt [2]
• von Patienten mit Harnsäurewerten über 6 mg/dl führte bei den behandelten Personen zu einer um 11 % geringere Rate des kombinierten Endpunkts (nicht tödlichen Herzinfarkte und Schlaganfälle) und eine um 32 % geringere Gesamtmortalität (Gesamtsterberate) im Vergleich zur nicht behandelten Kontrolle [7].
• kann bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz den weiteren Verlust der Nierenfunktion nicht aufhalten [20].

Nebenwirkungen von Allopurinol: gastrointestinal (Übelkeit, Diarrhoe), Hautreaktionen (1 von 1.196 Patienten entwickelt eine schwere Hautreaktion; Stevens-Johnson-Syndrom oder toxische epidermale Nekrolyse; am häufigsten nach etwa einem Monat auf; Risiko war nur noch gering, wenn die Patienten das Mittel über 3 Monate vertragen hatten; hohe Allopurinoldosis (mehr als 100 mg/Tag; RR 2,78; 1,75-4,43) erhöhte das Risiko ebenfalls (2,78; 1,75-4,43) [19]), allergische Reaktionen, reaktiver Gichtanfall

Cave: Patienten asiatischer Herkunft, z. B. Han-Chinesen, Koreaner und Thailänder, häufige Assoziation des HLA-Subtyps HLA-B*5801 mit dem Auftreten eines Stevens-Johnson-Syndrom.

Bei chronischer Niereninsuffizienz besteht ein erhöhtes Risiko für Hautreaktionen.
Eine bevölkerungsgestützte Kohortenstudie lässt kein Zusammenhang zwischen der Therapie mit mindestens 300 mg Allopurinol und einer schweren Nierenerkrankung ablesen; bei Dosen von ≥ 300 mg Allopurinol war das Risiko der Abnahme der Nierenfunktion um 13 % erniedrigt [17].

Warnhinweise für Febuxostat: Kein Einsatz von Febuxostat bei Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder dekompensierter Herzinsuffizienz
FDA: Zahl der Herztodesfälle und die Zahl der Gesamttodesfälle war in der Febuxostat-Gruppe erhöht [13].

Xanthinoxidase-Hemmer schaden den Nieren nicht.

Lesinurad ist ein URAT1-Inhibitor: Hemmung des Transporters URAT1, der für die Reabsorption der Harnsäure an der Niere verantwortlich ist. Er wird nur in Kombination mit einem Xanthinoxidase-Hemmer eingenommen.

Urikosurika

Urikosurika steigern die Harnsäureausscheidung, beispielsweise Benzbromaron, Probenecid.
Indikation: Wenn Urikostatika nicht eingesetzt werden können oder nicht ausreichend wirksam sind [8]

Vergleich Allopurinol versus Benzbromaron (Nachbeobachtungszeit 1Jahr): Risiko für Myokardinfarkte (Herzinfarkte), Apoplexe (Schlaganfälle)/TIA oder koronare Revaskularisationen (Wiederauftreten von Gefäßverschlüssen der Herzkranzgefäße) war unter Allopurinol um 22 % höher als unter Benzbromaron (1,81 vs. 1,61 Ereignisse pro 100 Personenjahre, Hazard Ratio, HR: 1,22). Das Mortalitätsrisiko (Sterberisiko) war bei den mit Allopurinol behandelten Patienten im Vergleich um 66 % erhöht (HR: 1,66) [22].

Monoklonale Antikörper

Bei Patienten mit nicht ausreichender Wirksamkeit oder Kontraindikation gegen diese Substanz und rezidivierenden Gichtanfällen (≥ 3 im Jahr) empfiehlt die Leitlinie [8] die subkutane Gabe von Canakinumab (monoklonaler, humaner IL-1β-Antikörper) [Empfehlungsgrad B]

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Kollagene)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. S2e-Leitlinie: Gicht: Häufige Gichtanfälle und Chronische Gicht. (AWMF-Registernummer: 053-032a), März 2019 Langfassung
2. de Abajo FJ, Gil MJ, Rodríguez A, García-Poza P, Álvarez A, Bryant V, García-Rodríguez LA: Allopurinol use and risk of non-fatal acute myocardial infarction. Heart. 2015 Jan 5. pii: heartjnl-2014-306670. doi: 10.1136/heartjnl-2014-306670.
3. PRAC recommends updating advice on use of high-dose ibuprofen (English only) 13/04/2015
4. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP et al.: American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46. doi: 10.1002/acr.21772.
5. Hande KR, Noone RM, Stone WJ (1974) Severe allopurinol toxicity. Description and guidelines for prevention in patients with renal insufficiency. Am J Med 76:47-56
6. Taylor TH, Mecchella JN, Larson RJ et al (2012) Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. Am J Med 125:1126-1134
7. Larsen KS et al. Effect of Allopurinol on Cardiovascular Outcomes in Hyperuricemic Patients: A Cohort Study. Am J Med. 2016; 29:299-306
8. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Gicht. (AWMF-Registernummer: 060-005), August 2024 Langfassung
9. Rees F. Hui M, and M. Doherty M: Optimizing current treatment of gout. Nat Rev Rheumatol, 2014 May;10(5):271-83. doi: 10.1038/nrrheum.2014.32. Epub 2014 Mar 11.
10. Sarawate CA et al.: Serum urate levels and gout flares: analysis from managed care data. J Clin Rheumatol, 2006. 12(2): p. 61-5
11. Taylor TH et al.: Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. Am J Med, 2012. 125(11): p. 1126-1134 e7. doi: 10.1016/j.amjmed.2012.05.025.
12. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, van der Heijde D, Landewe RB: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 16;(9):CD010120. doi: 10.1002/14651858.CD010120.pub2.
13. Drug Safety Communication: FDA to evaluate increased risk of heart-related death and death from all causes with the gout medicine febuxostat (Uloric). U.S. Food and Drug Administration 11-15-2017
14. White WB et al.: Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. NEJM March 12, 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1710895
15. Billy CA et al.: Corticosteroid or Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs for the Treatment of Acute Gout: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Rheumatol. 2018 Jan;45(1):128-136. doi: 10.3899/jrheum.170137. Epub 2017 Aug 1.
16. AkdÄ Drug Safety Mail | 67–2018: Information des BfArM zu Colchicum-Dispert® und Colchysat^® Bürger der Firma Bürger: Dosisreduzierung, geänderte Produktinformation, Verringerung der maximalen Packungsgrößen. Information des BfArM vom 20.11.2018
17. Vargas-Santos AB et al.: Association of Chronic Kidney Disease With Allopurinol Use in Gout Treatment. JAMA Intern Med 2018; online 8. Oktober. doi: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.4463
18. FDA Drug Safety Communication: FDA adds Boxed Warning for increased risk of death with gout medicine Uloric (febuxostat). FDA Posted 02/21/2019
19. Yokose C et al.: Heart disease and the risk of allopurinol-associated severe cutaneous adverse reactions: a general population–based cohort study CMAJ September 30, 2019 191 (39) E1070-E1077. doi.org/10.1503/cmaj.19033
20. Badve SV et al.: Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020; 382:2504-2513 doi: 10.1056/NEJMoa1915833
21. Robinson PC et al.: Consensus statement regarding the efficacy and safety of long-term low-dose colchicine in gout and cardiovascular disease. American Journal of Medicine 2021; https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2021.07.025
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23. Mackenzie IS et al.: Allopurinol versus usual care in UK patients with ischaemic heart disease (ALL-HEART): a multicentre, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial Lancet 2022;400(10359):1195-1205 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01657-9

Leitlinien

1. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP et al.: American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46. doi: 10.1002/acr.21772.
2. S1-Leitlinie: Gicht: Akute Gicht in der hausärztlichen Versorgung. (AWMF-Registernummer: 053-032b), September 2013 Kurzfassung Langfassung
3. S2e-Leitlinie: Gicht: Häufige Gichtanfälle und Chronische Gicht. (AWMF-Registernummer: 053-032a), März 2019 Langfassung
4. Kathmann W: EULAR-Leitlinie zur intraartikulären Therapie. Orthopädie & Rheuma 2020;23:16-1
5. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Gicht. (AWMF-Registernummer: 060-005), August 2024 Langfassung