Diabetischer Fuß – Weitere Therapie

Beachte: Wichtigste Maßnahmen sind die Stoffwechseloptimierung und die Behandlung internistischer Erkrankungen sowie die Infektionskontrolle.

Allgemeine Maßnahmen

• Alle begleitenden Erkrankungen sollten sorgfältig überwacht und behandelt werden.
• Der Blutdruck sollte optimal eingestellt werden.
• Die Blutfette sollten kontrolliert und ggf. auf ein niedriges Niveau gebracht werden.
• Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabakkonsum)
• Begrenzter Alkoholkonsum (Männer: max. 25 g Alkohol pro Tag; Frauen: max. 12 g Alkohol pro Tag), da Alkohol zu Hypoglykämien (Unterzuckerung) führen kann.
• Normalgewicht anstreben!
  Bestimmung des BMI (Body-Mass-Index, Körpermasse-Index) bzw. der Körperzusammensetzung mittels der elektrischen Impedanzanalyse und ggf. Teilnahme an einem ärztlich betreuten Abnehmprogramm. 
• Vermeidung psychosozialer Konfliktsituationen:
  • Mobbing
  • Seelische Konflikte
  • Stress
• Vermeidung von Umweltbelastungen:
  • Nitrosamine (krebserregende Stoffe)
• Reiseempfehlungen:
  • Vor Antritt einer Reise Teilnahme an einer reisemedizinischen Beratung!
  • Zur Reduktion individueller Risikofaktoren und präventiver Maßnahmen bei diabetischen Fuß s. u. Diabetischer Fuß/Prävention.
  • Beachten Sie insbesondere, dass Sie niemals barfuß laufen und keine Sandalen, sondern nur "eingelaufene" Schuhe tragen; die Füße täglich inspizieren und auch kleinste Wunden desinfizieren und mit einem Pflaster versehen.
  • Bei Hinweise auf eine Infektion sofort eine systemische Antibiotikatherapie, z. B. mit Amoxicillin-Clavulansäure, Azitrhomycin, Cipprofloxacin beginnen.
  • Beachten Sie zudem alle Reiseempfehlungen unter Diabetes mellitus Typ 2/Weitere Therapie.

Medikamentöse Therapie

• Pemafibrat (selektiver PPAR-alpha-Modulator, der das Lipidprofil bei Diabetes verbessert) kann möglicherweise die Inzidenz von ischämischen Ulzera oder Gangränen der unteren Extremitäten bei Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes reduzieren (37 % durch Pemafibrat im Vergleich zu Placebo) [5].

Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren

• Hyperbare Oxygenierung (HBO; Synonyme: hyperbare Sauerstofftherapie, HBO-Therapie; engl.: hyperbaric oxygen therapy; HBO2, HBOT); Therapie, bei der medizinisch reiner Sauerstoff unter einem erhöhten Umgebungsdruck zur Anwendung kommt – kommt bei austherapierten amputationsgefährdeten Wunden beim diabetischen Fußsyndrom zum Einsatz.
  Laut Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), mit Datum vom 29. Dezember 2015, gibt es einen Beleg, dass Wunden mit einer HBO besser schließen.
  
  • Eine doppelblinde, randomisierte Studie mit Patienten mit diabetischen Fußulzera der Wagner-Stadien 2 bis 4 konnte keinen positiven Effekt einer HBO, weder für die Abheilung von Ulzera noch für die Indikation zur Majoramputation nachweisen [1].
• Eine topische Sauerstofftherapie (TOT) bei nicht heilenden diabetischen Fußulzera (DFU; diabetische Fußgeschwüre) verdoppelt die Wahrscheinlichkeit einer Ulkusheilung im Zeitraum von 4-12 Wochen; Number Needed to Treat liegt rechnerisch bei 5,3 [3].
  Hinweis: Bei der TOT wird der Sauerstoff topisch, d. h.  auf das geschädigte Gewebe, appliziert wird und muss damit keine Umwege über den Körperkreislauf nehmen muss.
• Kaltplasmatherapie (Kaltplasmatherapie (kaltes atmosphärisches Plasma (KAP); engl. cold atmospheric pressure plasma, CAPP) – Ionisierung der Umgebungsluft durch elektrische Entladungen oder elektromagnetische Strahlung → Bildung von reaktiven Sauerstoff- und Stickstoffspezies (ROS/RNS), vor allem Ozon und Stickoxide; Wirkung: wahrscheinlich antimikrobiell und infektmodulierend; keine Nebenwirkungen): Diabetische Fußulzera heilen ergänzend zur Standardwundtherapie mit einer Behandlung mit Kaltplasma schneller [2].
• Ischämische Konditionierung (engl. „repeated remote ischemic conditioning“, rRIC); Vorgehensweise: Anlegen einer Blutdruckmanschette am Oberarm. Diese wird auf 25 mmHg über dem individuellen systolischen Wert aufgeblasen und so 5 Minuten belassen. Danach Entlüftung der Manschette und belassen derselben ohne Druck (0mmHg) bevor erneut aufgeblasen wird. Behandlungsdauer: 40 bis 45 Minuten. 
  In einer Studie mit 40 Patienten mit diabetischen Fußulzera wurde unter rRIC eine Heilungsrate von 75 % erreicht – die durchschnittliche Heilungsrate bei der Standardtherapie beträgt ca. 25 bis 30 % [4].
  Einschränkung: monozentrische einarmige Proof-of-Concept-Studie
  
• Medizinische Fußpflege – durch eine Fachkraft (Podologe) Abtragen von Hornhaut, um Hautschädigungen, Entzündungen und Risse zu vermeiden; Beseitigung von unnormalen Nagelbildungen durch Schneiden, Schleifen und Fräsen (Kassenleistung)

Medizinische Hilfsmittel

Orthopädische Hilfsmittel sind hier von Bedeutung für eine Druckentlastung und Schockabsorption:

• Einlagenversorgung:
  • bei Ulkus (Geschwür): adaptierte Fußbetten mit Ulkus-Einbettung
  • bei Teilamputation: entsprechende orthopädische Schuhzurichtung
• Entlastungsschuhe (therapeutische Schuhe; Orthesen mit Weichpolsterauflage, Gipstechnik), ggf. auch Gehstützen bzw. Rollstuhl

Impfungen

Die nachfolgenden Impfungen sind angeraten:

• COVID-19-Impfung
• Grippe-Impfung
• Hepatitis B
• Herpes zoster-Impfung wg. Personen ≥ 50 Jahre bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit (hier: Diabetes mellitus)
• Pneumokokken-Impfung
  • Der 13-valente Polysaccharid-Impfstoff (PCV13) erfasst zwar weniger Serotypen als der 23-valente Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23), hat aber eine bessere Schutzwirkung bei Immunsuppression (hier: Diabetes mellitus).
  • PPSV23 sollte frühestens 2 Monate nach PCV13 gegeben werden; Abstand von 6-12 Monaten scheint immunologisch günstiger zu sein.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen

• Regelmäßige ärztliche Kontrolluntersuchungen

Ernährungsmedizin

• Ernährungsberatung auf der Grundlage einer Ernährungsanalyse
• Beachtung folgender spezieller Ernährungsempfehlungen:
  
  • Die Mahlzeiten von Diabetikern sollten 10-20 % Proteine (Eiweiß), < 30 % Fette und 45-60 % Kohlenhydrate enthalten. Bei der diabetischen Nephropathie sollte insbesondere darauf geachtet werden, dass die Eiweißaufnahme nicht mehr als 0,8 bis 1,0 g/kg Körpergewicht pro Tag beträgt.
  • Vermeidung bzw. Reduktion von Monosacchariden (Einfachzucker) und Disacchariden (Zweifachzucker) und hohe Zufuhr komplexer Kohlenhydrate
  • Cholesterinarm
  • Ernährung reich an Obst und Gemüse sowie an Meeresfischen (wg. Omega-3-Fettsäuren)
  • Falls zudem eine diabetische Nephropathie (Nierenerkrankung)) vorliegt, sollte zusätzlich eine kochsalzarme Diät (< 6 g/Tag) eingehalten werden.
  • Falls zudem eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) vorliegt, ist eine tägliche Trinkmenge von 2-3 l erforderlich, um harnpflichtige Substanzen eliminieren zu können und eine Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) zu vermeiden (gilt nicht bei Vorliegen von Ödemen/Wassereinlagerung)
    
• Auswahl geeigneter Lebensmittel auf Grundlage der Ernährungsanalyse
• Siehe auch unter "Therapie mit Mikronährstoffen (Vitalstoffe)" – ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels
  Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.
  Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.
  
• Detaillierte Informationen zur Ernährungsmedizin erhalten Sie von uns. 

Psychotherapie

• Psychosoziale Betreuung
• Detaillierte Informationen zur Psychosomatik (inkl. Stressmanagement) erhalten Sie von uns.

Schulungsmaßnahmen

• Jeder Diabetiker sollte spezielle Diabetikerschulungen besuchen, die die Diagnostik und Therapie der Erkrankung genau erklären, um so eigenständig und so sicher wie möglich mit dem Diabetes leben zu können. Vor allem wird den Betroffenen der richtige Umgang mit dem Insulin gezeigt, die Wichtigkeit der Blutzuckerselbstkontrolle und der angepassten Ernährungsweise vermittelt. Auch lernen die Betroffenen Komplikationen soweit wie möglich zu vermeiden. Weiterhin kann in solchen Gruppen ein gegenseitiger Erfahrungsaustausch stattfinden.

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
  Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
  Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300 E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de
• Deutscher Diabetiker Bund e. V., Bundesgeschäftsstelle
  Goethestr. 27, 34119 Kassel
  Telefon: 0 5 61/703 47 70, Fax: 0 5 61/703 47 71, E-Mail: info@diabetikerbund.de, Internet: www.diabetikerbund.de
• Deutsche Gefäßliga e. V.
  Postfach 4038, D-69254 Malsch b. Heidelberg
  Telefon: 07253-26228, Fax: 07253-278160, E-Mail: info@deutsche-gefaessliga.de Internet: www.deutsche-gefaessliga.de

Literatur

1. Fedorko I, Bowen JM, Jones W et al.: Hyperbaric oxygen therapy does not reduce indications for amputation in patients with diabetes with nonhealing ulcers of the lower limb: a prospective double-blind, randomized controlled clinical trial. Diabetes Care. 2016 Mar;39(3):392-9. doi: 10.2337/dc15-2001. Epub 2016 Jan 6.
2. Stratmann B et al.: Effect of Cold Atmospheric Plasma Therapy vs Standard Therapy Placebo on Wound Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcers A Randomized Clinical Trial JAMA Netw Open. 2020;3(7):e2010411. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.10411
3. Thanigaimani S et al.: Topical oxygen therapy for diabetes-related foot ulcers: A systematic review and meta-analysis. Diab Med 2021; https://doi.org/10.1111/DME.14585
4. Regulski M et al.: Impact of repeated remote ischemic conditioning on diabetic foot ulcers: A proof-of-concept study Wiley Online 08 July 2021 https://doi.org/10.1111/wrr.12956
5. Marinho LL et al.: Effect of Pemafibrate on Diabetic Foot Ulceration and Gangrene – An Exploratory Analysis From PROMINENT. J Am Coll Cardiol 2024; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.05.028