Diabetischer Fuß – Operative Therapie

Beachte: Wichtigste Maßnahmen sind die Stoffwechseloptimierung und die Behandlung internistischer Erkrankungen sowie die Infektionskontrolle.

Folgende Maßnahmen sollten beim Vorliegen eines diabetischen Fußes durchgeführt/beachtet werden:

• Lokale Wundbehandlung: Wundreinigung und Wunddébridement/Debridement avitaler Gewebeanteile (Wundtoilette, d. h. Abtragen abgestorbenen Gewebes); dabei hat sich die sogenannte „feuchte Wundbehandlung“ als grundlegendes Prinzip der Behandlung chronischer Wunden etabliert. 
• Vorbereitende Maßnahmen (hier: Sanierung des Wundbettes):
  
  • Trockene Nekrosen (Gewebetod) werden von gelösten Rändern her im Regelfall mit einem Skalpell entfernt.
  • Tiefe Wundhöhlen und Fistelgänge können mit einem scharfen Löffel kürretiert werden.
  • Zur Gewährleistung des Abflusses des eitrigen Wundsekrets hilft eine Gegeninzision am tiefsten Pol solcher Gänge. 
• Nach dem Débridement wird standardmäßig ein tiefer Abstrich zur mikrobiologischen Diagnostik durchgeführt.
• Therapeutische Maßnahmen
  • Lokale Wundbehandlung gemäß der Wundsituation:
    • keine Infektionszeichen → feuchte Wundbehandlung;
      • Hydrokolloidverbände bei bradytrophem Gewebe (Gewebe mit langsamen Stoffwechsel) und geringer Wundsekretion
      • Alginat- und Polyurethanschaumauflagen bei einer Wunde in einem frühen Stadium und einem Umgebungsödem (= reichlich Sekret). 
    • Wunde infiziert→ Débridement und Antiseptikum (Wundinfektionsmittel) 
      • ggf. Lokaltherapie mit einem Antibiotikum (gemäß Ergebnis eines Resistogramms); Cephalexin, Clindamycin (Mittel der ersten Wahl); Kombination von Amoxicillin/Clavulansäure oder Clindamycin mit Ciprofloxacin bei schweren Infektionen (ggf. auch als parenterale Therapie) 
• Druckentlastung durch Entlastungsschuhe (therapeutische Schuhe; Orthesen mit Weichpolsterauflage, Gipstechnik), ggf. auch Gehstützen bzw. Rollstuhl (siehe auch unter  "Weitere Therapie")
  
• Infektionskontrolle
• Bei Patienten im Stadium Wagner > 3 kann der Einsatz der hyperbaren Sauerstofftherapie (Synonym: HBO-Therapie; engl.: hyperbaric oxygen therapy; HBO2, HBOT; Therapieform, bei der Sauerstoff – meistens 100-prozentiger Anteil in der Einatemluft – eingesetzt wird) oder die Stammzelltherapie zur Vermeidung einer Amputation erwogen werden
• Ggf. auch pedale interventionelle oder operative Gefäßrekonstruktion (Ziel: Fußerhalt)

Operationen

• Therapie von Gefäßerkrankungen: Bei schweren Durchblutungsstörungen wird vorrangig ein Kathetereingriff mit Ballondilatation (Aufdehnung des verengten Gefäßabschnittes mithilfe eines flüssigkeits- oder luftbefüllbaren Ballonkatheters) und/oder Stent (Gefäßstütze) durchgeführt. Zur weiteren Behandlung steht die offene Bypasschirurgie zur Verfügung.
• Fußchirurgische Korrektur von (Zehen-) Deformitäten
• Amputation – soweit unumgänglich, Beschränkung auf einen Teil des Vorderfußes;
  Beachte: Immer einer Zweitmeinung einholen!
  Hinweis: Ein besonders hohes Amputationsrisiko besteht bei Patienten, die sowohl an Gicht als auch an Diabetes leiden. (ca. 25-fach erhöhtes Risiko für eine Amputation peripherer Gliedmaßen [4])
• Adipositas-Chirurgie/Bariatische Operationen – Bei schwer übergewichtigen Patienten ist ggf. ein Magenbypass (künstlich verkleinerter Magen) im Sinne der metabolischen Chirurgie angezeigt. Nach einer Studie von Schauer et al. haben 42 Prozent der Diabetiker nach der Operation einen normalen HbA1c (Laborparameter zur Bestimmung des Blutzuckers über die vergangenen Tage bzw. Wochen/HbA1c ist sozusagen das "Blutzuckerlangzeitgedächtnis") [1]. In einer weiteren Studie von Mingrone erzielten sogar 75 % der Patienten eine Remission des Diabetes mellitus [2].

Weitere Hinweise

• Eine Studie, die sich auf die Datenbank des nationalen Gesundheitsforschungsinstituts stützt, hat 38.973 Patienten mit der Diagnose eines Diabetes mellitus vom Typ 1 oder 2 im Mittel 5,2 Jahre nachbeobachtet. 20.254 von ihnen erhielten eine Statintherapie.
  Ergebnis: Statinanwender hatten signifikant seltener Amputationen (0,6 % versus 1,1 %) [3].

Beachte: Vor einer anstehenden Amputation sollten Betroffene mit diabetischem Fuß immer eine Zweitmeinung einholen.

Literatur

1. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K et al.: Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy. in Obese Patients with Diabetes. NEJM 2012; 366: 1567-76
   
2. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A et al.: Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. NEJM 2012; 366: 1577-85
   
3. Yang TL et al.: Association of Statin Use and Reduced Risk of Lower-Extremity Amputation Among Patients With Diabetes. Diabetes Care 2016 Feb; dc152376. doi: 10.2337/dc15-2376
4. LaMoreaux et al.: Amputation procedures in patients with gout compared to patients with diabetes. EULAR 2020 ULAR Abstract No. 2058: doi: 10.1136/annrheumdis-2020-eular.2058