Periradikuläre Therapie (PRT)

Die periradikuläre Therapie (PRT) ist ein CT-gesteuertes Verfahren (CT-PRT; CT: Computertomographie), das in den 80er-Jahren entwickelt wurde. Es handelt sich um eine gängige perkutane (durch die Haut angewendete) Therapieform der Neurochirurgie, die vor allem als Schmerztherapie bei radikulärer Beschwerdesymptomatik (Schmerzen, die von den Nervenwurzeln an der Wirbelsäule ausgehen) angewendet wird.
Grundlage des Verfahrens ist die Applikation eines Lokalanästhetikums oder von Corticoiden direkt an die lokal entzündete, komprimierte oder gedehnte Nervenwurzel.

Bei der periradikuläre Therapie handelt es sich um eine risikoarme, minimalinvasive Behandlung. Das Verfahren ist auf jeden Fall einem operativen Eingriff vorzuziehen, es sei denn, es liegen gravierende Lähmungen vor.

Dieser Eingriff hat sowohl therapeutischen als auch diagnostischen Wert. Ist die Herkunft spezifischer Beschwerden unklar bzw. stimmt die Bildgebung nicht mit der Symptomatik überein, so kann der Abgleich während der Punktion Aufschluss geben: Wenn der – durch die Berührung der Kanüle mit der Nervenwurzel – ausgelöste Schmerz mit dem Beschwerdemuster übereinstimmt, so ist die Applikation der Medikamente indiziert. Ist dies nicht der Fall, muss weiter nach einer anderen Ursache gesucht werden.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Diskogene radikuläre Schmerzen: Bei Bandscheibenvorfällen oder -protrusionen, die Nervenwurzeln komprimieren.
• Lumboischialgie: Schmerzen durch Kompression lumbaler Nervenwurzeln.
• Stenose der Neuroforamina: Verengung der Nervenaustrittspunkte, die Schmerzen und andere neurologische Symptome verursachen.
• Unklare radikuläre Schmerzen: Wenn die Ursache der Nervenwurzelreizung nicht klar ist.
• Postoperative radikuläre Schmerzen: Nach Wirbelsäulenoperationen auftretende Schmerzen.

Kontraindikationen

• Schwere Lähmungserscheinungen: Diese erfordern in der Regel sofortige chirurgische Interventionen.
• Akute Infektionen: Besonders im Bereich der geplanten Injektionsstelle.
• Blutgerinnungsstörungen: Risiko von Blutungen durch die Injektion.
• Allergien: Gegenüber den verwendeten Medikamenten oder Kontrastmitteln.
• Liquorleck: Risiko der Medikamentenverteilung ins Zentralnervensystem (ZNS).

Vor der Behandlung

• Zur Sicherung der Indikation sollte vor dem Eingriff ein pathomorphologisches Korrelat in einer aktuellen Schnittbilduntersuchung (CT, besser MRT) vorliegen.
• Aufklärung des Patienten mindestens 24 Stunden vor der Therapie
• Aktuelle Schnittbilduntersuchungen der Therapieregion
• Aktuelle Blutgerinnung (Quick > 90 %), Blutbild, C-reaktives Protein (CRP) bei erosiver Osteochondrose (degenerative Erkrankung der Knochen und Knorpel)

Folgende Qualitätsstandards sollten vorliegen:  

• Der die Intervention durchführende Arzt muss die Arztanerkennung für Orthopädie oder Neurochirurgie haben und über ausreichend operativer Erfahrung an der Wirbelsäule verfügen.
• Die Intervention sollte ausschließlich in einer Klinik mit OP-Abteilung und der Möglichkeit der stationären Behandlung durchgeführt werden.
• Die Intervention sollte unter CT- oder MRT-Steuerung erfolgen.
• Bei jeder Behandlung ist ein Bilddokument und ein schriftlicher Bericht zu erstellen.
• Sind mehr als 3 PRT´s pro Segment erfolgt, muss dies dezidiert schriftlich begründet werden, z. B. bei Spinal- oder Recessusstenose

Das Verfahren

Die Durchführung der PRT erfolgt unter sterilen Bedingungen im CT:

• Markierung und Desinfektion: Der Eingriffsbereich wird markiert und desinfiziert.
• Positionierung der Nadel: Unter CT-Kontrolle wird die Nadel präzise zur betroffenen Nervenwurzel vorgeführt.
• Aspirationsversuch: Um sicherzustellen, dass keine intrathekale ("in den Liquorraum") oder intravasale ("in das Gefäß") Lage vorliegt.
• Injektion: Nach erfolgreicher Positionierung und negativem Aspirationsversuch wird das Corticoid oder Lokalanästhetikum (örtliches Betäubungsmittel) injiziert.

Vor dem Eingriff muss der Gerinnungsstatus (Blutgerinnung) und eventuelle Allergien auf Kontrastmittel oder die Medikamente überprüft werden. Während der Behandlung befindet sich der Patient bei der lumbalen (im Bereich der Lendenwirbel) und thorakalen (im Bereich der Brustwirbel) PRT in Bauchlage und bei der zervikaler (im Bereich der Halswirbel) PRT in Seitenlage. Das Verfahren wird unter CT-Kontrolle durchgeführt, das heißt der behandelnde Arzt kann jeden seiner Schritte bildlich verfolgen.

Zuerst wird ein CT von der Zielwurzel angefertigt, um die genaue Lage, den Winkel und die Tiefe der Punktion zu bestimmen. Die Region wird markiert und anschließend gründlich desinfiziert. Die Punktionsnadel wird nun gesetzt und in Richtung Nervenwurzel vorgeschoben, ggf. ist eine Lokalanästhesie (lokale Betäubung) erforderlich. Dann erfolgt eine Lagekontrolle der Injektionsnadel mit eventueller Lagekorrektur über das CT. Liegt die Nadel richtig, wird der Patient eine Schmerzempfindung beschreiben, die der gewohnten Art und Weise seiner Beschwerden entspricht.

Im Anschluss erfolgt der Aspirationsversuch, der zum Ausschluss einer Rückenmarkspunktion bzw. einer intrathekalen Applikation im weiteren Verlauf durchgeführt wird.
Der Aspirationsversuch ist positiv, wenn eine kleine Menge Testflüssigkeit aus der Kanüle gesogen wird. Das würde bedeutet, dass das Rückenmark punktiert wurde. Es besteht die Gefahr von Verletzungen und von einer Gabe des Betäubungsmittels in das zentrale Nervensystem, dies kann schwere Nebenwirkungen haben.
Bei negativem Aspirationsversuch wird Kontrastmittel injiziert, um die Verteilung der Flüssigkeit am CT verfolgen zu können. Ist diese korrekt, so kann das Medikament langsam appliziert werden. Nach der Entfernung des Operationsbesteckes wird die Wunde desinfiziert und mit einem Pflasterverband versorgt.

Bei Beschwerden, die durch komplexe Veränderungen der Wirbelsäule hervorgerufen werden und mehrere Nervenwurzeln betreffen, werden zwei Segmente zeitversetzt therapiert. Die Behandlung weiterer Nervenwurzeln sollte in einer separaten Sitzung erfolgen. 

Hinweis: Inzwischen werden auch Sonographie-gesteuerte Verfahren für eine periradikläre Infiltation im zervikalen und lumbalen Bereich (Bereich der als und Lendenwirbelsäule) verwendet: Die Sonographie (Ultraschall) ermöglicht eine exakte Darstellung der Anatomie, der Kanülenvorschub ist in Echtzeit sichtbar und die Ausbreitung des Lokalanästhetikums (örtliche Betäubung) ist gut zu beurteilen. Voraussetzung für dieses Verfahren ist ein hoher Ausbildungsstandard des Behandlers.

Nach der Behandlung

• Unmittelbar nach der Behandlung können Parästhesien (Taubheitsgefühl) oder Schwächegefühle bis zu zeitlich begrenzten Lähmungserscheinungen im Bein auftreten. Diese Symptome bilden sich in der Regel nach 2 bis 5 Stunden von selbst zurück.
  
• Am Behandlungstag sollte der Patient sich schonen, sportliche Aktivitäten und das Heben schwerer Lasten vermeiden. Des Weiteren sollte der Patient nicht selbst Autofahren (sondern einen Fahrer mitbringen).

Mögliche Komplikationen

• Kontrastmittelunverträglichkeit
  
• Medikamentennebenwirkungen (im Wesentlichen durch die Glucocorticoide):
  
  • Gesichtsröte
  • Hyperhidrosis (vermehrtes Schwitzen)
  • Glucosespiegelanstieg
  • Blutdruckanstieg
  • Magenbeschwerden
  • Wadenkrämpfe
• Blutung
• Infektion
• Nervenverletzung
• Lähmungen
  
  • Vorübergehende Lähmung [häufig]
  • Vorübergehende Lähmung bei unbeabsichtigter Applikation in den Duralsack
  • Bleibende Lähmungen bis zu einer Querschnittslähmung [extrem selten]

Literatur

1. Hosten N, Liebig T: Computertomographie von Kopf bis Wirbelsäule. Georg Thieme Verlag 2006
2. Börm W: Spinale Neurochirurgie: Operatives Management von Wirbelsäulenerkrankungen. Schattauer Verlag 2008
3. Görich J: Interventionelle minimal-invasive Radiologie. Georg Thieme Verlag 2001