Katheterablation bei ventrikulärer Tachykardie

Die Katheterablation bei ventrikulärer Tachykardie (VT) ist eine Methode der Kardiologie, mit deren Hilfe nach einer elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) diese Herzrhythmusstörung beseitigt werden kann.

Die Katheterablation (lat. ablatio „Abtragung, Ablösung“) der Gewebeanteile, die pathologische (krankhafte) elektrische Impulse senden, erfolgt mithilfe eines Katheter-basierten Verfahrens über das Herbeiführen einer Narbe. Die lokale Zerstörung des Gewebes (= Narbe) kann die Fehlweiterleitung der elektrischen Impulse unterbrechen. Die Ablation des Gewebes erfolgt im Anschluss an der EPU, bei der über die Elektrodenkatheter elektrische Signale an verschiedenen Stellen des Herzens registriert werden und eine vorliegende Herzrhythmusstörung durch Induktion von Schrittmacherimpulsen ausgelöst wird.

Zur Ablation des Gewebes stellt die Radiofrequenzablation (Hochfrequenzablation) die am häufigsten eingesetzte Methode dar, bei der mithilfe des Einsatzes von Strom das Gewebe im Herzen erhitzt und somit eine Narbe erzeugt wird, die keine elektrische Aktivität mehr besitzt.

Die Katheterablation von VT bei strukturell Herzgesunden kann inzwischen als mögliche primäre und kurative Therapieform angesehen werden [3].

Die VT gehört zur Gruppe der ventrikulären Arrhythmien – zu ihnen zählen neben der ventrikulären Tachykardie das Kammerflattern und Kammerflimmern.

Die ventrikulären Tachykardien (VT) sind die häufigste Ursache einer Breitkomplextachykardie (Herzfrequenz: > 120/min; QRS-Komplex: Dauer: ≥ 120 ms). Sie gelten als potentiell lebensbedrohlich.

Eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie (VT) liegt vor, wenn sie länger als 30 Sekunden andauert oder aus hämodynamischen Gründen eine schnellere Unterbrechung erfordert [2].

In den meisten Fällen treten ventrikuläre Tachykardien (VT) infolge von strukturellen Herzerkrankungen wie beispielsweise eine koronare Herzkrankheit (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung) oder ein Myokardinfarkt (Herzinfarkt) auf. Selten tritt eine VT bei Patienten ohne Herzerkrankung auf.

Die Prognose ist abhängig von der zugrunde liegenden kardialen Erkrankung. Patienten, die in den ersten drei Monaten nach einem Myokardinfarkt persistierende (andauernde) ventrikuläre Tachykardien aufweisen, haben die schlechteste Prognose.

Die Letalität (Sterblichkeit bezogen auf die Gesamtzahl der an der Krankheit Erkrankten) beträgt hier innerhalb des ersten Jahres bis zu 85 %. Sind nach Myokardinfarkt persistierende ventrikuläre Tachykardien nachzuweisen, haben die Betroffenen ein dreifach erhöhtes Letalitätsrisiko gegenüber vergleichbaren Patienten ohne diese Rhythmusstörungen. Patienten ohne Herzerkrankung haben gegenüber der Normalbevölkerung kein erhöhtes Letalitätsrisiko. 

Hinweis: Die Katheterablation ist auch die effektivste Methode zur Unterdrückung monomorpher ventrikulärer Extrasystolen (VES). Eine Katheterablation kann beispielsweise sinnvoll sein bei > 6-10 % VES innerhalb 24 Stunden oder > 10.000 VES in 24 Stunden plus reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF; Blutvolumens, der von der linken Herzkammer (Ventrikel) während einer Herzaktion ausgeworfen wird).

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Ventrikuläre Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen, die aus den Herzkammern kommt)
  • Idiopathische ventrikuläre Tachykardien (VT; kammerbedingte Tachykardien) − auch VT, bei denen eine strukturell anatomische Ursache ausgeschlossen wurde, können teilweise mittels Katheterablation behandelt werden [1]:
    • wenn eine monomorphe VT ausgeprägte Symptome verursacht
    • wenn Antiarrhythmika nicht wirksam sind, nicht vertragen oder nicht gewünscht werden
  • Häufige ventrikuläre Extrasystolen (VES), nichtanhaltende VT (nsVT von non-sustained) oder VT, von denen angenommen wird, dass sie eine LV-Funktionsstörung verursachen [22]
  • Rezidivierende anhaltende polymorphe VT oder ventrikuläre Fibrillation (VF), die durch antiarrhythmische Therapie nicht unterdrückt wird, wenn ein zugrunde liegender Trigger durch Ablation angegangen werden kann [1]
  • Strukturell bedingte ventrikuläre Tachykardien − als häufigste Ursache für strukturell bedingte ventrikuläre Tachykardien, die eine Ablation notwendig machen, ist der Myokardinfarkt anzusehen.

Weitere Hinweise

• Bei ICM-Patienten (ischämische Kardiomyopathie/ Herzkranzadern (Koronararterien) sind verengt bzw. verschlossen, wodurch das Herz schlechter durchblutet wird) scheinen Effektivitätsraten (VT-freies Überleben) von rund 60 % nach einem Jahr realistisch zu sein [4]. Die Katheterablation kann somit wahrscheinlich als primäre Therapiestrategie empfohlen werden.
• Patienten mit ventrikulären Tachykardien auf Basis struktureller Herzerkrankungen – auch mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie – profitierten in einer Studie klinisch von einer frühen Ablationstherapie noch vor einer ICD-Implantation: Risiko für Ereignisse des primären Studienendpunkts (VT-Rezidive, Klinikaufenthalte aus kardiovaskulären Gründen und Todesfälle) wurde durch eine frühe Ablationstherapie signifikant um 42 % im Vergleich zur konventionellen medikamentösen Therapie reduziert (Hazard Ratio [HR]: 0,58, 95% Konfidenzintervall [KI]: 0,55-0·96; p=0,035) [5].
  • Nach neuesten Empfehlungen kann für ausgewählte Patienten eine Katheterablation alternativ zu einer ICD-Implantation erwogen werden.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

• Gerinnungsstörungen − eine Gerinnungsstörung, die nicht behandelt ist bzw. als nicht behandelbar eingestuft wird, stellt eine absolute Kontraindikation für den Eingriff dar.
• Infektionen − beim Vorliegen einer akuten generalisierten Infektionserkrankung oder Infektionen des Herzens in Form einer Endokarditis (Herzinnenhautentzündung) oder Myokarditis (Herzmuskelentzündung) stellen ebenfalls absolute Kontraindikationen dar.
• Allergie − bei einer vorhandenen Allergie gegen ein Medikament, welches im Rahmen der Behandlung zum Einsatz kommt, ist dies als absolute Kontraindikation zu werten.

 Relative Kontraindikationen

• Reduzierter Allgemeinzustand − sollte das Risiko für den Eingriff aufgrund eines zu stark reduzierten Allgemeinzustandes zu groß sein, so ist von dem Eingriff abzusehen.

Vor der Therapie

Die Unterscheidung verschiedener tachykarder Herzrhythmusstörungen ist in der Praxis häufig sehr schwierig. Eine exakte Differenzierung der Rhythmusstörungen ist jedoch zwingend notwendig, da sich die therapeutischen Maßnahmen teilweise grundlegend unterscheiden und eine falsche Behandlung eine Verschlimmerung einer vorliegenden Erkrankung bewirken kann.

• Anamnese − Bei der Anamnese muss unter anderem auf Auslöser der Rhythmusstörungen, Dauer und Erstauftreten, Symptome, Vorkommen in der Familie und eigene Maßnahmen zur Verbesserung der Symptomatik eingegangen werden. In der Regel lässt sich allein aus der Anamnese keine Diagnose ableiten.
• Körperliche Untersuchung − Die körperliche Untersuchung setzt sich primär aus der Auskultation von Herz und Lunge, der Beurteilung der Pulsqualitäten und des Blutdrucks und der Erkennung möglicher Herzinsuffizienzzeichen zusammen.
• Elektrokardiogramm − von entscheidender Bedeutung für die Erkennung von Herzrhythmusstörungen ist die Elektrokardiographie unter Anwendung eines 12-Kanal-Oberflächen-Elektrokardiogramms. Die Anzahl der Kanäle hat einen wichtigen Einfluss auf die diagnostische Sicherheit des Verfahrens. Bei ausreichender Erfahrung des behandelnden Arztes lässt sich mithilfe des EKGs in über 90 % die richtige Diagnose stellen. Trotz dieser hohen Erkennungsrate ist es unumgänglich, bei Patienten mit Rhythmusstörungen aus anamnestischen, klinischen und nichtinvasiven Untersuchungsbefunden ein detailliertes „Risikoprofil“ zu erstellen und dieses gegebenenfalls mit invasiven Maßnahmen wie der Koronarangiographie (radiologisches Verfahren, das mit Hilfe von Kontrastmitteln das Lumen (Innenraum) der Koronararterien (Arterien, die kranzförmig das Herz umgeben und den Herzmuskel mit Blut versorgen) sichtbar macht) bei Bedarf zu erweitern.
• Kardio-Computertomographie (Synonyme: Kardio-CT; CT-Kardio, kardiale Computertomographie (CT); Koronar-CT (CCTA)): radiologisches Untersuchungsverfahren, bei dem mit Hilfe der Computertomographie (CT) das Herz und seine versorgenden Gefäße dargestellt wird; diese Bilddaten werden unter anderem für die dreidimensionale elektrische Rekonstruktion während der Untersuchung/Behandlung verwendet.
• Kardio-Magnetresonanztomographie (Synonyme: kardiale Magnetresonanztomographie (cMRT), Kardio-MRT; Cardio-MRT): damit wird gezielt das Herz dargestellt; Methode erlaubt Bewegungsstudien und anatomische Schnitte des Herzens.
• Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) – Es handelt sich dabei um eine spezielle Herzkatheteruntersuchung bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen. Ziel dieser Untersuchung ist, die Art und den Mechanismus der zugrunde liegenden Herzrhythmusstörung festzustellen sowie eine genaue Ortung des Tachykardieursprungs (Mapping = landkartenartige Registrierung der Herzaktionsströme) vorzunehmen. Die modernen dreidimensionalen (3-D-) Mappingverfahren bieten durch die räumliche Darstellung der Aktivierungsfronten die Chance, die Ergebnisse der Katheterablation wesentlich zu verbessern.
  Das Verfahren: Es werden zwei bis vier elektrophysiologische Herzkatheter (Durchmesser ca. 2-3 mm) über die Leistenvenen unter Röntgendurchleuchtung in das rechte Herz geführt. Über diese Elektrodenkatheter werden lokale Elektrokardiogramme an verschiedenen Stellen des Herzens abgeleitet und eine Herzrhythmusstörung mithilfe von nicht spürbaren Schrittmacherimpulsen ausgelöst. Die so ausgelösten Herzrhythmusstörungen können über die eingeführten Katheter mit Schrittmacherimpulsen oder durch schnell wirkende Medikamente wieder beendet werden. Nach Diagnosestellung der Herzrhythmusstörung kann die Therapie geplant werden.
  Im Ergebnis wird so im Rahmen des 3-D-Mappingverfahrens ein dreidimensionales Abbild des rechten und/oder linken Ventrikels (Herzkammer) erschaffen und die elektrische Aktivierung während der Rhythmusstörung erfasst.
  Beachte: Die EPU wird erneut nach erfolgter Ablation durchgeführt, um sicher zu sein, dass eine vollständige Isolation des Erregerortes erfolgt ist.
• Medikation: Betablocker (z. B. Bisoprolol, Metoprolol) Flecainid und Propafenon bitte drei Tage vor Aufnahme absetzen. Amiodaron kann weiter eingenommen werden, da das Medikament auch nach Absetzen noch ca. zwei Monate wirkt.
  Medikamente aus der Gruppe der Biguanide (z. B. Metformin, Siofor o. ä.) sollten zwei Tage vor der stationären Aufnahme abgesetzt werden, da unter dieser Medikation kein Röntgenkontrastmittel gegeben werden darf. 
  Antikoagulantien (Blutverdünnung Medikamente) bitte nicht absetzen.
  

Das Verfahren

Der Eingriff wird in Analgosedierung durchgeführt.

Gemäß der obigen Beschreibung der elektrophysiologischen Untersuchung werden die elektrophysiologischen Herzkatheter bis zum Herzen vorgeführt. Nach vorliegendem 3-D-Mapping-Befund wird die Ablationstherapie durchgeführt.

Beim Herzgesunden liegt fast immer der Ursprung idiopathischer ventrikulärer Tachykardien im rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT).

Bei der Ablation sind verschiedene Energiequellen Schwerpunkt der klinischen Forschung, um eine optimale komplette Zerstörung der Gewebeanteile, die pathologische (krankhafte) elektrische Impulse senden, mit möglichst wenigen Einzelapplikationen zu erreichen. Als unterschiedliche Methoden sind unter anderem die Sonographie in hoch fokussierter Form, die Laserenergie (Laserablation), der Hochfrequenzstrom (Radiofrequenzablation (RF) bzw. Hochfrequenzablation) und Kryothermie (Kryoablation) zu nennen. 

Die Mehrzahl der Herzzentren verwendet zur Ablation die Radiofrequenzablation.

Nach erfolgreicher Ablation wird im Regelfall einige Zeit gewartet, ob sich die verödete Stelle evtl. noch einmal erholt. Anschließend werden die Katheter wieder entfernt. 

Nach der Therapie

Nach der Therapie ist es notwendig, dass der Patient strenge Bettruhe für 6 (-12) Stunden einhält. Weiterhin ist es sinnvoll, eine stationäre Überwachung am ersten postoperativen Tag durchzuführen, um mögliche Komplikation früher erkennen zu können.  
Duschen ist grundsätzlich 2 Tage nach der Therapie möglich. Das Heben schwerer Lasten sollte in den nächsten 2-3 Tagen vermieden werden. Sexuelle Karenz ist für eine Woche erforderlich.
In den ersten 10 Tagen nach Katheterablation ist körperliche Schonung angeraten. Sportliche Aktivität kann nach vier Wochen aufgenommen werden, soweit keine anderen Erkrankungen dagegensprechen.

Im weiteren Verlauf sind EKG-Kontrolluntersuchungen notwendig, um den dauerhaften Therapieerfolg überprüfen zu können. Eine enge Nachsorge ist zunächst als sinnvoll anzusehen.

Weitere Hinweise

• Eine Katheterablation reduziert im Regelfall signifikant das Risiko erneuter ventrikulärer Tachykardien.
• Der Eingriff wird sich zudem positiv auf Mortalität (Sterberate) und Herzinsuffizienz (Herzschwäche) auswirken.

Literatur

1. Aliot EM et al.: EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a Registered Branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). European Heart Rhythm Association; European Society of Cardiology, Heart Rhythm Society et al (2009)
2. Priori SG et al.:  2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J, Volume 36, Issue 41, 1 November 2015, Pages 2793-2867. doi:10.1093/eurheartj/ehv3165
3. Moss JD, Tung R: Sustained ventricular tachycardia in apparently normal hearts: ablation should be the first step in management. Card Electrophysiol Clin 2016; 8(3):623-630 doi: https://doi.org/10.1016/j.ccep.2016.04.011
4. Skoda J et al.: Catheter ablation of Ischemic ventricular tachycardia with remote magnetic navigation: STOP-VT Multicenter trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2016;27(Suppl 1):S29-37 https://doi.org/10.1111/jce.12910
5. Tung R: A Randomized Trial Of Early First-Line Catheter Ablation For Ventricular Tachycardia: Results From The Pan-Asia United States Prevention Of Sudden Cardiac Death Trial (PAUSE-SCD). Vorgestellt in der Sitzung „LBCT01: Late Breaking Clinical Trials and Registry” beim Kongress der Heart Rhythm Society (HRS 2021), 28. - 31. Juli 2021, Boston.