Kardiale Resynchronisation

Bei der kardialen Resynchronisation (kardiale Resynchronisationstherapie, CRT) handelt es sich um ein neues Herzschrittmacherverfahren zur Resynchronisation der Herzkontraktion für Patienten mit einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche; NYHA-Stadium III und IV) bei ausgeschöpfter medikamentöser Therapie.

Mithilfe der kardialen Resynchronisation kann die Effizienz des Herzens gesteigert werden. Weiterhin lässt sich die kardiale Resynchronisation mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator ICD (Elektroschockgerät zur sofortigen Therapie von gefährlichen Herzrhythmusstörungen) kombinieren. Die Wirksamkeit der klassischen kardialen Resynchronisation sowie des Kombinationsverfahrens mit einem ICD wurde unter anderem in zwei großen Studien nachgewiesen, die in den Jahren 2004 und 2005 publiziert wurden: die COMPANION-Studie („Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure“) und die CARE-HF-Studie („Cardiac Resynchronization in Heart Failure“). In den aktuellen Leitlinien zur Behandlung der Herzinsuffizienz sind die Verfahren aufgeführt.
Bei Patienten mit symptomatisch leicht ausgeprägter Herzinsuffizienz (Herzschwäche; NYHA-Stadium II) und breitem QRS-Komplex (Kammerkomplex; breiter QRS-Komplex ≥ 120 ms) im EKG konnte durch eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) langfristig ein deutlicher Überlebensvorteil erreicht werden [11]. Patienten mit Herzinsuffizienz und schmalem QRS-Komplex profitierten nicht von einer kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) [13].
Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) senkt die Mortalität (Sterberate) bei progressiver Herzinsuffizienz bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus. Die Mortalität ist jedoch höher bei Patienten mit Diabetes [12].

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Leichte Herzinsuffizienz (Herzschwäche; NYHA-Stadium II) − Die Anwendung der Resynchronisation bereits bei einer leichten Herzinsuffizienz soll strukturelle Veränderung (Umbauvorgänge) verlangsamen oder stoppen. Zum Nachweis der Wirksamkeit des Verfahrens bei leichter Herzinsuffizienz wurden drei Studien durchgeführt. Zusammenfassend zeigte sich, dass sowohl funktionelle als auch strukturelle Verbesserungen des linken Ventrikels bereits nach einem Jahr unter Therapie festgestellt werden konnten. Unter anderem wurden eine signifikante Verminderung der enddiastolischen und endsystolischen Ventrikelvolumina (Füllung der Herzkammern zu unterschiedlichen Zeitpunkten) und ein Anstieg der LVEF (Blut-Auswurf der linken Herzkammer) festgestellt. Allerdings profitieren nicht alle Patienten gleichmäßig von dem Verfahren. Bei Vorliegen eines Linksschenkelblocks (Störung der Reizleitung im linken Teil des Herzens) ist die Stimulation durch die kardiale Resynchronisation am effektivsten, während Patienten mit Rechtsschenkelblock nicht signifikant von einer CRT profitieren.
• Schwere Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium III und IV) − Auch bei optimaler medikamentöser Therapie bleiben einige Patienten mit einer Herzinsuffizienz (stark) symptomatisch. Erreichen diese Patienten die Kriterien für eine kardiale Resynchronisation, so sollte diese beim Fehlen möglicher Kontraindikationen (Gegenanzeigen) durchgeführt werden. Als Kriterien sind die Folgenden zu nennen:
  
  • reduzierte Ejektionsfraktion/ Prozentsatz des Blutvolumens, der von einer Herzkammer (Ventrikel) während einer Herzaktion ausgeworfen wird (linksventrikuläre Erektionsfraktion (LVEF) ≤ 35 %) [15]
  • asynchrone Ventrikelkontraktion (Zusammenziehen der Herzkammer) durch kompletten Linksschenkelblock (QRS-Komplex ≥ 130 ms) [15]
  • enddiastolische linksventrikuäre Dilatation ("Erweiterung") > 55 mm
  • Stimulationsanteil > 40 % bei Schrittmacherversorgung
  In den Herzinsuffizienz-Leitlinien erfolgt nicht mehr die strenge Einschränkung auf Patienten mit Sinusrhythmus (regelrechte Herzerregung).
• Symptomatischen Patienten, die folgende Voraussetzungen erfüllen [S3-Leitlinie]:
  • reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35 % trotz optimaler medikamentöser Therapie
  • Sinusrhythmus
  • QRS-Komplex ≥ 150 ms
  • Nicht-Linksschenkelblock
• Vorhofflimmern 
  • In Ausnahmefällen kann eine kardiale Resynchronisation bei Patienten mit Vorhofflimmern erwogen werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind [16]:
    • LVEF ≤ 35 %
    • NYHA-Klasse III-IV trotz optimaler medikamentöser Therapie
    • QRS-Komplex ≥ 130 ms
    • nahezu vollständige biventrikuläre Stimulation.
  • Patienten mit Vorhofflimmern nach AV-Knoten-Ablation (ESC Guidelines: IIa C-Empfehlung)
    Beschränkt auf Patienten mit nicht mehr normaler Ejektionsfraktion (EF; Auswurffraktion), unabhängig von der QRS-Dauer. Bei normaler EF gibt es für dieses Kollektiv eine IIa B-Empfehlung für ein rein rechtsventrikuläres Pacing (Herzschrittmachertherapie: Stimulation der rechten Herzkammer).

Von den Leitlinien wird eine kardiale Resynchronisationstherapie insbesondere für Patienten mit folgenden Konstellationen empfohlen:

• Linksschenkelblock mit QRS-Breite > 120 ms, Sinusrhythmus, LVEF ≤ 35 % und NYHA II-IV trotz optimaler medikamentöser Therapie
• mit bereits liegendem Herzschrittmacher, im Stadium NYHA III-IV, einer LVEF < 35 % und Kammerflimmern trotz optimaler medikamentöser Therapie

Indikationen für eine kardiale Resynchronisationstherapie bei Patienten mit Sinusrhythmus und LVEF ≤ 35 % [S3-Leitlinie]

Eine kardiale Resynchronisation soll symptomatischen Patienten empfohlen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen [S3-Leitlinie]:

• reduzierte Ejektionsfraktion ≤ 35 % trotz optimaler medikamentöser Therapie
• Sinusrhythmus
• QRS-Komplex ≥ 130 ms

Beachte: Patienten, die eine CRT-Indikation haben und die Kandidaten für einen implantierbaren Defibrillator sind, sollten den CRT-D* erhalten (ESC Guidelines: A-Empfehlung). Bei einem anderen Patienten mit CRT-Indikation sollte ein CRT-D erwogen werden (IIa Grad B-Empfehlung).
*Ein CRT-D Gerät, auch Drei-Kammer-Gerät genannt, ist ein CRT-Schrittmacher mit einer Defibrillator-Funktion für Patienten, die unter Herzinsuffizienz leiden.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• QRS-Dauer < 130 ms [15]

Reversible Ursachen, die mit einer ventrikulären Tachyarrhythmien einhergehen, stellen eine Kontraindikation dar:

• Digitalisintoxikation
• Elektrolytveränderungen
• Sepsis

Vor der Therapie

Vor der Implantation des CRT-Schrittmachers muss überprüft werden, inwieweit der jeweilige Patient von der kardialen Resynchronisation profitieren würde und ob er für die Behandlung geeignet ist. Weiterhin ist sicherzustellen, dass alle nicht-invasiven Methoden (adäquate medikamentöse Therapie etc.) vollständig ausgeschöpft sind.
Bei der Indikationsstellung für eine CRT sollte gemäß den Leitlinien auch die Indikation für einen Schrittmacher geprüft werden. Patienten, bei denen eine CRT, nicht aber die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators indiziert ist, sollten mit einem Kombinationsgerät mit Schrittmacherfunktion (CRT-P) versorgt werden [14].

Das Verfahren

Die kardiale Resynchronisation beruht auf der Beseitigung einer sogenannten Dyssynchronie (nicht koordinierte Herzaktion).

Beim Fortschreiten der systolischen Herzinsuffizienz lässt sich eine vermehrte Dilatation (Aufweitung) des linken oder beider Ventrikel (Herzkammern) feststellen. Diese strukturellen Veränderungen führen im weiteren Verlauf auch zu molekularen Veränderungen, da die Genexpression und die Ionenkanalfunktion beeinträchtigt werden können. Die Folgen dieser vielfältigen Veränderungen sind Verzögerungen der elektrischen Erregungsausbreitung (Linksschenkelblock) und die bereits genannte Dyssynchronie des ventrikulären Kontraktionsmusters. Somit liegt neben einer elektrischen Dyssynchronie, die sich unter anderem in einer Verzögerung der Ventrikelerregung zeigt, auch eine mechanische Dyssynchronie vor, die als Kontraktionsverzögerung erkennbar ist. Eine zunehmende Verzögerung der Ventrikelerregung (Herzkammererregung) geht mit einer Zunahme der kardialen Pumpfunktionsstörung und gleichzeitiger Verschlechterung der Prognose einher.

Der CRT-Schrittmacher wird wie ein konventioneller Herzschrittmacher (HSM; Pacemaker) unter der Haut etwas unterhalb des linken oder rechten Schlüsselbeins implantiert. Das Gerät ist mittels drei Elektroden (Sonden; Kabel) mit dem Herzen verbunden. Bei konventionellen Schrittmachern kommen nur maximal zwei Elektroden zum Einsatz. Die dritte Elektrode wird über die Koronarvenen auf die linke Seite des Herzens geschoben. Der CRT-Schrittmacher kann so schwache elektrische Impulse an beide Ventrikel (Herzkammer) abgeben (= biventrikuläre Stimulation; biventrikulärer Schrittmacher; biventrikulärer Herzschrittmacher). Infolgedessen können beide Ventrikel wieder simultan schlagen, wodurch die Pumpkraft des Herzens erhöht und die zuvor reduzierte Ejektionsfraktion (Prozentsatz des Blutvolumens, der von einer Herzkammer während einer Herzaktion ausgeworfen wird) verbessert wird.

Inzwischen gibt es auch CRT-Schrittmacher mit vier Elektroden. Diese ermöglichen eine bessere Angleichung der links- und rechtsventrikulären Kontraktion (Muskelkontraktion der Herzkammer). Dies soll insbesondere für Patienten mit vernarbtem Myokard (Herzmuskel) gelten. Mit einer quadripolaren Elektrode soll entlang der Zielvene eine größere Depolarisationswelle erzeugt werden.

Beim Vorliegen einer schlafbezogener Atemstörung ist bei einigen implantierbaren Therapiesystemen eine Kombination mit einem Atemfrequenz-Sensor möglich. Mithilfe des Sensors werden die Atembewegungen gemessen, sodass nächtliche Atemaussetzer während des Schlafens erkannt werden können. 

Nach der Therapie

Im Anschluss an die Implantation muss die Funktion überprüft werden. In ca. 5 % aller Implantationen kann die Sonde nicht eindeutig korrekt platziert werden. 

Mögliche Komplikationen 

Da es sich bei der kardialen Resynchronisationstherapie um ein invasives Verfahren handelt, sind Komplikationen unter anderem im Rahmen der Implantation möglich:

• Implantationsprobleme und Schwierigkeiten der Sonderplatzierung
• technische Komplikationen der Schrittmacher
• Dislokationen der Sonden (mit möglicher unangenehmer Zwerchfell-Stimulation)
• Koronarsinusverletzungen mit der Gefahr einer Perikardtamponade (Gefäßverletzung mit Gefahr der Einblutung in den Herzbeutel und Behinderung der Herzaktion)
• Hämatome (Bluterguss)
  
• Infektionen

Weitere Hinweise

• RAFT-Studie: Eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) kann additiv zum implantierten Defibrillator (CRT-D) bei ausgewählten Patienten mit Herzinsuffizienz die Mortalität stärker senkt als eine alleinige ICD-Therapie. Bei einer Follow-up-Dauer von bis zu 14 Jahren zeigte sich bei kombinierten sekundären Endpunkt, der aus den Ereignissen Tod, Herztransplantation und Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems (LVAD) zusammengesetzt war, Raten von 75,4 % vs. 77,7 % ein Unterschied zugunsten der CRT-D-Gruppe (acceleration factor: 0,85, 95 % Konfidenzintervall: 0,74 – 0,98) [16].

Literatur

1. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al.: Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004. 350:2140-2150
2. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E et al.: The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005. 352:1539-1549
3. Linde C, Abraham WT, Gold MR et al.: Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol. 2008. 52:1834-1843
4. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al.: Cardiac resynchronization therapy for the prevention of heart failure events. N Engl J Med. 2009. 361:1329-1338
5. Simonis G, Haass M: Neue ESC-Leitlinien Herzinsuffizienz 2012 - Was hat sich für unsere Praxis geändert? Kardio up. 2013. 9(01):2-5
6. Schlößer M, Stellbrink C: Indikationen zur CRT. Herzschr Elektrophys. 2009. 20:103-108
7. Klein HU: Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT-D) bei leichter Herzinsuffizienz. Kardio up. 2012. 08(02):127-141
8. Israel CW, Anker SD, Hasenfuß G: Kommentar zu den ESC-Leitlinien zur Device-Therapie bei Herzinsuffizienz 2010. Kardiologe 2012. doi 10.1007/s12181-011-0396-1
9. Mohacsia P, Carrel T: Die therapierefraktäre Herzinsuffizienz: etablierte und neue Behandlungsmöglichkeiten. Schweiz Med Forum. 2003. 50:1224-1236
10. Schaer B, Sticherling C: Device-Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Therapeutische Umschau. 2011. 68(2):89-93
11. Goldenberg I et al.: Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure. N Engl J Med. online 30.03.2014. doi10.1056/NEJMoa1401426
12. Sun H et al.: Influence of diabetes on cardiac resynchronization therapy in heart failure patients: a meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2015, 15:25. doi:10.1186/s12872-015-0018-0
13. Steffel J et al.: The effect of QRS duration on cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex: a subgroup analysis of the EchoCRT trial. Eur Heart J 2015, online 25. Mai. doi.org/10.1093/eurheartj/ehv242
14. Systematische Leitlinienrecherche und -bewertung sowie Extraktion relevanter Empfehlungen für ein DMP Chronische Herzinsuffizienz. IQWIG, 2015
15. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
16. Sapp JL et al. Long-Term Outcomes of Resynchronization–Defibrillation for Heart Failure. N Engl J Med 2024; 390: 212-20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2304542

Leitlinien

1. Israel CW, Anker SD, Hasenfuß G: Kommentar zu den ESC-Leitlinien zur Device-Therapie bei Herzinsuffizienz 2010. Kardiologe 2012. doi 10.1007/s12181-011-0396-1
2. Systematische Leitlinienrecherche und -bewertung sowie Extraktion relevanter Empfehlungen für ein DMP Chronische Herzinsuffizienz. IQWIG, 2015
3. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
4. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz. (AWMF-Registernummer: nvl - 006), Dezember 2023 Langfassung
5. Glikson M. et al.: 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA). European Heart Journal August 2021. doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364