Intraartikuläre Infiltrationstherapie mit Cortison

Bei der intraartikulären Infiltrationstherapie mit Cortison (Synonym: Infiltration von Gelenken mit Cortison) handelt es sich um ein therapeutisches Verfahren der Radiologie und Orthopädie, welches insbesondere zur Behandlung einer Synovialitis (Entzündung der inneren Gelenkhaut) bei sowohl rheumatischen als auch degenerativen Ursprungs eingesetzt werden kann. Durch die Applikation des Cortisons, bei dem es sich um ein Steroidhormon mit entzündungshemmernder und immunsuppressiver Wirkung handelt, kann ein vorliegender Erguss in der Schleimhaut rasch gemindert und die Schwellung reduziert werden.

Zielsetzung der intraartikulären Infiltrationstherapie mit Cortison

• Entzündungshemmung: Cortison ist ein starkes entzündungshemmendes Medikament. Die Hauptaufgabe der Therapie besteht darin, die Entzündungsreaktionen in den Gelenken zu reduzieren oder zu unterdrücken. Dies trägt zur Linderung von Schmerzen, Schwellungen und anderen entzündungsbedingten Symptomen bei.
• Ergussminderung: Entzündliche Prozesse können zu Ergüssen in den Gelenken führen, was zu Schwellungen und Funktionsstörungen führt. Die Infiltration von Cortison kann dazu beitragen, vorhandene Ergüsse zu reduzieren oder zu beseitigen, was die Beweglichkeit und Funktion des Gelenks verbessert.
• Schmerzlinderung: Entzündungen gehen oft mit starken Schmerzen einher. Durch die Reduzierung der Entzündung kann die Cortison-Injektion dazu beitragen, Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
• Verbesserung der Gelenkfunktion: Indem sie Entzündungen und Schwellungen reduziert, kann die intraartikuläre Cortison-Therapie die Beweglichkeit und Funktion der betroffenen Gelenke verbessern. Dies ermöglicht es den Patienten, ihre täglichen Aktivitäten besser auszuführen und ihre Lebensqualität zu steigern.
• Verzögerung von Operationen: In einigen Fällen kann die Cortison-Therapie dazu beitragen, die Notwendigkeit von chirurgischen Eingriffen zu verzögern oder sogar zu verhindern. Dies kann besonders bei Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen von Vorteil sein, indem sie ihnen Zeit gibt, alternative Behandlungsoptionen zu prüfen oder ihre Krankheit besser zu kontrollieren.
• Verbesserung der Lebensqualität: Durch die Linderung von Schmerzen, Schwellungen und Funktionsstörungen trägt die intraartikuläre Cortison-Therapie dazu bei, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Dies ermöglicht es ihnen, ihren Alltag besser zu bewältigen und ihre Aktivitäten wieder aufzunehmen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Akute aktivierte Arthrose − eine akute entzündliche Veränderung eines Gelenks kann eine bereits vorbestehende Arthrose weiter verschlimmern und so die Gelenkfunktion deutlich reduzieren. Eine gezielte Intervention durch intraartikuläres Cortison ist als zielführend anzusehen.
• Chondrokalzinose (Synonym: Pseudogicht) – gichtähnliche Erkrankung der Gelenke, die durch Ablagerung von Calciumpyrophosphat im Knorpel und anderen Geweben entsteht; führt u. a. zu Gelenkdegeneration (häufig des Kniegelenks); Symptomatik ähnelt einem akuten Gichtanfall; die intraartikuläre Injektion von Cortison stellt eine wichtige Behandlungskomponente dar.
• Gicht − im Rahmen einer Gicht besteht eine akute exsudative Kristallarthritis, die sich mittels Infiltrationstherapie behandeln lässt. Durch die Injektion lässt sich besonders die auftretende Schwellung behandeln. Auch die Schmerzen können in Kombination mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR/Schmerzmittel; Synonyme: nichtsteroidales Antiphlogistikum (NSAP) oder NSAID (non steroidal anti inflammatory drugs) effektiv gelindert werden. 
• Hydrops articulorum intermittens − bei diesem Krankheitsbild lassen sich bei jungen Frauen rezidivierende Ergüsse primär am Kniegelenk feststellen, die zwar durch eine intraartikuläre Injektion von Cortison deutlich symptomatisch gelindert werden können. Das Rezidiv (Wiederauftreten) kann dadurch jedoch nicht beeinflusst werden.
• Juvenile chronische oligoartikuläre Arthritis (meist sind eines oder maximal 2 bis 4 (= oligoartikulär) große Gelenke betroffen) − diese Form der Arthritis kommt im Kindes- und Jugendalter vor und schreitet prozesshaft voran. Eine schnelle effektive Therapie unter anderem mit der intraartikulären Infiltrationstherapie mit Cortison kann die Gelenkentzündung eindämmen, sodass die strukturellen Schäden an Knorpel und am Kapselbandapparat des Gelenks verhindert werden können.
• Rheumatoide Arthritis − die rheumatoide Arthritis stellt das klassische Krankheitsbild dar, welches effektiv durch eine intraartikuläre (in das Gelenk injiziert) Cortison-Injektion therapiert werden kann.
  Eine durch Bakterien verursachte Entzündungsreaktion muss jedoch vor der Therapie sicher ausgeschlossen werden.
• Psoriatische Arthritis – Cortison-Infiltrationen können ebenfalls bei psoriatischer Arthritis eingesetzt werden, um Entzündungen und Schmerzen in den betroffenen Gelenken zu lindern, insbesondere wenn systemische Behandlungen nicht ausreichend wirksam sind.
• Kollagenose mit Gelenkbeteiligung − eine häufige autoimmune Erkrankung, die zur Gruppe der Kollagenosen gezählt wird, ist der systemische Lupus erythematodes (SLE). In 90 % der Fälle liegt eine Gelenkbeteiligung vor, die symptomatisch durch die intraartikuläre Cortison-Injektion behandelt werden kann.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Relative Kontraindikationen

• Degenerative Gelenkerkrankungen ohne Entzündungsreaktion
• Mehrfach rezidivierende Gelenkergüsse

Absolute Kontraindikationen

• Allergische Reaktion auf Cortison
• Bakterielle Entzündung des Gelenks
• Bakterielle Infektion in Nachbarschaft zu dem entzündeten Gelenk
• Gerinnungsstörung
• Infektiöse Arthritis – infektbedingte Entzündung des Gelenks
• Schwerer Allgemeininfekt

Vor der Therapie

Eine präzise Überprüfung der Eignung der Therapiemaßnahme für die Erkrankung ist unbedingt notwendig. Beim Vorliegen bakterieller Infektionen von Gelenken kann das Gelenk durch die Injektion des Cortisons zusätzlich geschädigt werden.

Bei einer Corticoid-Injektion ist strengstens zu beachten:

• Das Corticoid ist in Dosis und Galenik dem Gelenk anzupassen (keine Depot-Injektion! Vermeidung von Applikation in Unterhaut und Fettgewebe)
• Der zeitliche Mindestabstand zwischen den Injektionen ist einzuhalten.
• Beachtung der Asepsis
• Sofortige Intervention bei dem geringsten Verdacht auf eine Infektion!

Das Verfahren

Das Grundprinzip der intraartikulären Infiltrationstherapie beruht auf der Applikation des entzündungshemmenden und immunsuppressiven  Steroidhormons Cortison. Je nach Cortisonpräparat lassen sich jedoch teilweise deutliche Wirkungsunterschiede feststellen. Insbesondere die Wirkungsstärke und die Wirkungsdauer variieren in Abhängigkeit vom genutzten Präparat. Ursächlich hierfür sind unter anderem die Größe, die Form und die chemische Veresterung der eingesetzten Kristalle. Als optimale Substanz ist ein Cortisonpräparat anzusehen, das sowohl lange im Gelenk verbleibt als auch nur in geringem Ausmaß aus dem Gelenk resorbiert wird. Diesem optimalen Präparat kommt momentan Triamcinolonhexacetonid am nächsten. Weitere Präparate werden aktuell erforscht.

Als Vorteile der intraartikulären Infiltrationstherapie mit Cortison sind unter anderem die minimalen systemischen Effekte des Cortisons zu nennen. Des Weiteren können durch die Therapie nicht allein die Schwellung und der Schmerz reduziert werden, auch die Bewegungseinschränkung kann minimiert werden. Der Einsatz der Injektionen kann nicht nur Operationen hinauszögern, gegebenenfalls sind durch die suffiziente Therapie keine chirurgischen Eingriffe notwendig.

Ultraschallführung: Bei der Injektion von Corticosteroiden kann eine Ultraschallführung verwendet werden, um die Genauigkeit der Injektion zu erhöhen und das Risiko von Schäden an umliegenden Strukturen zu minimieren.

Nach der Therapie

Nach der Therapie sind unbedingt Nachkontrollen zur Überprüfung des Therapieerfolges notwendig. Neben bleibenden Schmerzen können auch massive Gelenkschädigungen auftreten, die die Funktion des Gelenks hochgradig einschränken können.

Mögliche Komplikationen

• Gelenkempyem (Eiteransammlung im Gelenk; in 95 % der Fälle sind die großen Gelenke betroffen; häufigste Erreger: Staphylococcus aureus (40-80 %), Staphylococcus epidermidis und Streptokokken) und Abszessbildungen
• Gelenkschäden?: Die intraartikuläre Corticoid-Spritze (Gabe von Glucocorticoiden in die Gelenkhöhle hinein) führt wahrscheinlich zu Gelenkschäden. Dieses lassen folgende radiologische Befunde erwarten [11]:
  • bei 6 % aller Teilnehmer kam es zu einer raschen Verschmälerung des Gelenksspalts (Rapid progressive osteoarthrits, RPOA Typ 1)
  • bei ca. einem Prozent waren sogenannte SIF (subchondrale Insuffizienzfrakturen) nachweisbar); man geht davon, dass diese Folge einer relativen Überlastung bei struktur- oder dichtegemindertem Knochen ist
  • weitere Patienten zeigten Osteonekrosen (ON) oder Gelenkdestruktionen mit nachweisbarem Knochenverlust (RPOA Typ 2).
  Die Autoren diskutieren dabei folgenden Sachverhalt: Sie geben an, nicht zu wissen, ob die beobachteten Schäden zum Zeitpunkt der Injektion bereits abliefen oder ob sie Folge oder Komplikation der Corticoid-Behandlung sind. Möglicherweise können die Injektionen verhindert haben, dass bereits bestehende Schäden abheilen?! 
  Hinweis: Es handelt sich hier um eine Beobachtungsstudie mit kleiner Fallzahl.
• Knochennekrosen − durch die Injektion kann es zum Absterben von Knochensubstanz kommen. Dies ist allerdings eine sehr seltene Komplikation.
• Knorpelschäden − in Abhängigkeit vom Präparat und der eingesetzten Konzentration kann es zu bleibenden Knorpelschäden kommen.
• Kristallsynovitis − unabhängig vom eingesetzten Präparat kann durch die Injektion eine Entzündungsreaktion hervorgerufen werden, die meist nach wenigen Stunden auftritt und in der Regel innerhalb von zwei Stunden zurückgeht.
• Nekrotisierende Fasziitis (lat. Fasciitis necroticans) – foudroyant verlaufende lebensbedrohliche Infektion der Haut, der Subkutis (Unterhaut) und der Faszie mit fortschreitender Gangrän; häufig handelt es sich dabei um Patienten mit Diabetes mellitus oder anderen Erkrankungen, die zu Durchblutungsstörungen oder verminderter Immunabwehr führen
• Systemische Wirkung des Cortisons − normalerweise ist die systemische Wirkung des Cortisons gering ausgeprägt, dennoch sind systemische Reaktionen häufig.

Literatur

1. Rehart S, Arnold I, Fürst M: Die konservative Lokaltherapie des entzündeten Gelenks. Z Rheumatol. 2007. 66:382-387
2. Bernau A, Heeg P: Intraartikuläre Punktionen und Injektionen. Orthopäde. 2003. 32:548-570
3. Rehart S: Intraartikuläre Injektion von Corticosteroiden − Pro. Dtsch med Wochenschr 2006; 131(41): 2286. doi: 10.1055/s-2006-951365
   
4. Assoziation für Orthopädische Rheumatologie: Rheumaorthopädie. Steinkopf Verlag 2005
5. Niehaus P, Staudte HW: Dorsale und transorale Injektionstechniken bei atlantoaxialer Arthritis. Akt Rheumatol. 2003. 28:90-95
6. Kaiser H: Gelenkpunktion und -injektion − Die Geschichte. Z Rheumatol. 2011. 70:69-78

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Intraartikuläre Punktionen und Injektionen: Hygienemaßnahmen. (AWMF-Registernummer: 029 - 006), August 2015 Langfassung