Blaseninstillationstherapie

Bei der Blaseninstillationstherapie handelt es sich um ein therapeutisches Verfahren, welches unter anderem zur Behandlung von nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen (Blasenkrebs) eingesetzt werden kann.

In der Tumortherapie erfolgt die Instillationstherapie in der Regel als adjuvante Therapie (ergänzende oder unterstützende Therapiemaßnahme). Der Einsatz der jeweiligen Medikamente ist abhängig von den Studienergebnissen für die vorliegende Erkrankung. Da ca. 50 % aller Patienten mit nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen innerhalb von einem Jahr mindestens ein Tumorrezidiv erfahren [1], wird bei vorliegender Therapieempfehlung eine Blaseninstillationstherapie zwei Wochen nach kompletter TUR (transurethrale Resektion (der Prostata); Operationstechnik, bei der erkranktes Gewebe aus Harnblase oder Prostata abgetragen wird) begonnen.
Die Harnblase ist ein ideales Organ zur lokalen Therapie. Die Blaseninstillationstherapie stellt ein sehr erfolgreiches Therapieverfahren da. 

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Tumortherapie

• Nicht-invasives urotheliales Harnblasenkarzinom − im Rahmen der evidenzbasierten Therapiemaßnahmen wird die Blaseninstillationstherapie zur Behandlung des Carcinoma in situ (wörtlich übersetzt: „Krebs an Ort und Stelle“; Frühstadium eines epithelialen Tumors ohne invasives Tumorwachstum), des pTa low-grade Tumors, des pTa high-grade Tumors und des pT1 Tumors eingesetzt (Therapie verschiedener Tumorstadien). Als therapeutische Substanzen zur Durchführung der intravesikalen (in der Harnblase) Chemotherapie sind unter anderem Mitomycin C, Doxorubicin, Epirubicin zu nennen.
  Zur intravesikalen Immuntherapie wird BCG (Bacillus Calmette-Guérin) eingesetzt. Bei BCG handelt es sich um attenuierte (abgeschwächte) Tuberkuloseerreger. Mit Hilfe der Erreger kann eine Entzündungsreaktion in der Harnblase hervorgerufen werden, durch welche die Tumorzellen abgetötet werden können. Der Therapieerfolg sollte mehrmals mittels zytologischer Untersuchung abgeschilferter Harnblasenzellen (Exfoliativ-Zytologie) aus dem Urin beurteilt werden.

Zystitistherapie

• Interstitielle Zystitis − Analog zu der Blaseninstillationstherapie wird das Verfahren auch bei Entzündungsprozessen der Harnblase eingesetzt, da es eine hohe lokale Wirkkonzentration mit einer geringen systemischen Nebenwirkung ermöglicht. Die folgenden Medikamente werden eingesetzt: Natriumpentosanpolysulfat, Heparin, Dimethylsulfoxid (DMSO), Bacillus-Calmette-Guérin, Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat.
  Weiterhin besteht die Möglichkeit der Hydrodistension der Harnblase (Überdehnung der Harnblase mittels Wasser), bei der steriles Kochsalz als intravesikale Therapie appliziert wird. Neben der Behandlung wird die Hydrotension auch zur Diagnostik der interstitiellen Zystitis eingesetzt (Zystoskopie in Hydrotension).
  

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Blasenwandperforation − Eine Perforation würde zu einem Austritt des Chemotherapeutikums in verschiedene Körperhöhlen führen, welches ein lebensbedrohlicher Zustand wäre. 
• Zystitis (bei Tumortherapie) − Bei vorliegender Entzündung der Harnblase muss diese vor der Therapie gesondert behandelt werden.
• Deutliche Makrohämaturie − Bei sichtbarer Ausscheidung von Blut über den Urin stellt dies eine Kontraindikation dar.
• Aktive Tuberkulose bei BCG-Therapie − Bei bekannter aktiver Tuberkulose muss diese, sofern möglich, behandelt werden, damit nachfolgend eine BCG-Therapie erfolgen kann. Allerdings ist die Nutzung weiterer Medikamente zur Blaseninstillationstherapie in der Regel sinnvoller. Sollte bei einem Patienten ein positiver Tuberkulintest (Suchtest für Tuberkulose) vorliegen, so ist eine aktive Tuberkulose diagnostisch auszuschließen.

Vor der Therapie

• Medikamentenanamnese − Zur Vermeidung einer möglichen Wirksamkeitsminderung der Blaseninstillationstherapie sollte insbesondere die Einnahme von Medikamenten zur Tuberkulosebehandlung erfragt werden. Als Beispiele wären Ethambutol, INH (Isonicotinsäurehydrazid) und Rifampicin zu nennen. Antibiotika, wie zum Beispiel eine Wirkverschlechterung der Tumortherapie hervorrufen.
• Flüssigkeitsverzicht − Vier Stunden vor der Durchführung des Verfahrens dürfen keine Flüssigkeiten aufgenommen werden. Außerdem ist eine Blasenentleerung vor der Therapie zwingend notwendig.
• Urinalkalisierung − Unter anderem bei der Therapie mit Mitomycin C ist eine Urinalkalisierung (Urinentsäuerung) mit Natriumhydrogencarbonat (Natron) notwendig.
• Urinuntersuchung − Vor jeder Therapiedurchführung wird mittels Urin-Stix (Schnelltest) der Urin auf Auffälligkeiten untersucht.

Das Verfahren

Für die Durchführung der Blaseninstillationstherapie liegt aktuell kein einheitliches Applikationsschema für die Chemotherapeutika vor. Die Applikation des Medikamentes erfolgt zusammen mit 30-50 ml Lösungsmittel wie zum Beispiel Kochsalz über einen Einmalkatheter mit intravesikaler Verweildauer (Verweildauer in der Harnblase) von wenigen Stunden, in Abhängigkeit vom verabreichten Medikament. Die Therapie wird typischerweise mit einem Induktionszyklus begonnen, der eine 4-8-malige Applikation des Chemotherapeutikums pro Woche vorsieht. Anschließend werden Erhaltungsgaben in der Regel einmal monatlich durchgeführt. Durch die festgelegten Intervalle können Nebenwirkungen reduziert werden, während sich das Risiko eines Verlusts der Wirksamkeit des Chemotherapeutikums nicht maßgeblich erhöht. 

Nach der Therapie

Im Anschluss an das Verfahren sollte für zwei Tage eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr eingehalten werden, um die toxischen (giftigen) Substanzen aus der Blase zu entfernen und so die Nebenwirkungen zu reduzieren. Außerdem sind Nachuntersuchungen zur unter anderem zur Beurteilung der Progression (Fortschreiten der Erkrankung) unabdingbar.

Mögliche Komplikationen 

Das Auftreten der Komplikationen variiert unter anderem in Abhängigkeit vom eingesetzten Medikament.

• Zystitis (Blasenentzündung) − Durch die Applikation des Chemotherapeutikums ist das Risiko deutlich erhöht, eine Zystitis zu entwickeln, da keine vollständige Selektivität des Medikamentes gegenüber den Krebszellen vorliegt (auch gesunde Zellen werden angegriffen).
• Irritation der Blasenentleerung − Durch die Schädigung der Blase treten relativ häufig Blasenentleerungsstörungen auf, die jedoch nicht chronisch werden müssen.
• Hämaturie − Als Folge der Therapie kann ein makroskopischer (mit dem bloßen Auge sichtbar: Makrohämaturie) oder mikroskopischer Blutabgang über den Urin (Mikrohämaturie) erfolgen.
• Allergie − Gegenüber der eingesetzten Substanz können allergische Reaktionen auftreten.
• Übelkeit − Im Rahmen der Therapie kann es zu einem Gefühl der Übelkeit kommen, das medikamentös behandelt werden kann.
• Fieber − Als Folge der Immunreaktion kann eine erhöhte Körpertemperatur auftreten.
• Nekrotisierende Zystitis − Eine seltene jedoch lebensbedrohliche Folge der Therapie stellt diese Form der Zystitis mit Schädigung des Blasengewebes dar.
• Stenosen der ableitenden Harnwege − Durch die Schädigung und das Hervorrufen einer Entzündungsreaktion können die Harnwege dauerhaft verengt werden.
• Blasenvolumenminderung − Durch eine Reduktion des Blasenvolumens wird ein häufiger Harndrang verspürt.

Literatur

1. Shelley MD, Kynaston H, Court JB et al.: A systematic review of intravesical bacillus CalmetteGuerin plustransurethral resection vstransurethral resection alone in Ta and T1 bladder cancer. BJU Int. 2001. 88: 209-216
2. Kausch I, Jocham D: Stellenwert der transurethralen Resektion und Instillationstherapie beim Harnblasenkarzinom. Onkologe. 2007. 13:1080-1088
3. vom Dorp F, Tschirdewahn S, Lümmen G.: Instillationstherapie des nichtmuskelinvasiven Harnblasenkarzinoms. Urologe. 2012. 51:257-264
4. Retz M: Medikamentöse Tumortherapie in der Uroonkologie. Springer Verlag 2010
5. van Ophoven A: Therapie der Interstitiellen Zystitis mittels Blaseninstillationstherapie. Journal für Urologie. 2007. 14: 29-31
6. Golka K, Goebbel P, Rettenmeier A: Ätiologie und Prävention des Harnblasenkarzinoms. Deutsches Ärzteblatt. 2007. 11:719-723