Patientengesteuerte Analgesie (PCA)

Die sogenannte patientengesteuerte Analgesie ("patient-controlled analgesia"; PCA) ist eine moderne Form der Schmerzmittelapplikation, die auf der Dosierung durch den Patienten selbst basiert. Mit den Begriffen "PCA-Pumpe" sowie der umgangssprachlichen Bezeichnung "Schmerzpumpe" ist dasselbe Verfahren gemeint. Die PCA ermöglicht dem Patienten eine individuelle, auf seine Bedürfnisse angepasste Schmerzmittelapplikation per Knopfdruck, ohne dass das Eingreifen des Arztes oder des Pflegepersonals notwendig wird. Vorteil dieses Verfahren ist eine Verkürzung der Zeit bis zum Eintritt der Schmerzlinderung, eine größere Autonomie bei guter Steuerbarkeit sowie eine verminderte Gefahr der Über- oder Unterdosierung und geringere Schwankungen der Plasmamedikamentenspiegel (Konzentration der Schmerzmittel im Blut).

Die häufigste Anwendung der PCA erfolgt über eine intravenöse Applikation von Opioiden (Schmerzmittelklasse zu der Morphin gehört). Außerdem gibt es die Möglichkeit der patientenkontrollierten Epiduralanästhesie (PCEA), der rückenmarksnahen Regionalanästhesie (PCRA), sowie die nicht invasive Methode der transdermalen (über die Haut) PCA. Diese Formen der PCA werden nachfolgend erläutert.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Postoperative Schmerztherapie – vor allem nach sehr schmerzhaften Eingriffen
• Chronische Schmerzsyndrome
• Palliative Schmerztherapie
• Tumorschmerztherapie

Kontraindikationen

i. v. PCA

• Hypovolämie (Volumenmangel)
• Kreislaufinstabilität
• Schwere respiratorische Insuffizienz – ungenügend Funktion des Atemapparates mit inadäquater Versorgung des Körpers mit Sauerstoff

Weitere Kontraindikationen

• Suchtanamnese
• Suizidalität (Selbstmordgefährdung)
• Vigilanzstörung – Störung des Bewusstseins
• Eingeschränkte Kooperationsfähigkeit – Patienten mit nicht verfügbarer geistiger Auffassungsgabe, Kleinkinder unter vier Jahre, an Demenz erkrankte Patienten

Vor der Operation

Vor dem Eingriff muss ein ausführliches Anamnesegespräch erfolgen und der Patient muss über mögliche Komplikationen aufgeklärt werden. Die Benutzung der Schmerzpumpe muss dem Patienten ausführlich erklärt werden, da die komplikationslose Anwendung auf einem adäquaten Verständnis durch den Patienten beruht.
Falls die Schmerzpumpe für die postoperative Schmerztherapie geplant ist, so muss der Patient präoperativ über den Eingriff und die Schmerzpumpe gesondert aufgeklärt werden. Bei Anlage einer epiduralen PCA-Pumpe geht ein operativer Eingriff voraus bzw. die Anlage erfolgt während einer Operation. Folglich sollten operationsspezifische Vorbereitungen getroffen werden, d. h. beispielsweise, dass Thrombozytenaggregationshemmer (blutverdünnende Medikamente) ca. 5 Tage vor der Operation abgesetzt werden müssen. Dieses muss mithilfe einer Blutuntersuchung (Gerinnungsparameter) kontrolliert werden. Des Weiteren empfiehlt es sich, dass der Patient zur Unterstützung der Wundheilung den Nikotinkonsum einstellt.

Das Verfahren

Die patientenkontrollierte Analgesie basiert auf dem folgenden Prinzip: Ein sogenannter Bolus (d. h. Gabe des Arzneimittels innerhalb eines kurzen Zeitintervalls, um schnell einen hohen Wirkspiegel bzw. eine schnelle Anflutung zu erreichen) eines Schmerzmittels (z. B. ein Opioid oder ein Lokalanästhetikum) wird durch Betätigung des Bolusknopfes durch den Patienten über eine elektrisch gesteuerte Pumpe injiziert. Zuvor legt der behandelnde Anästhesist die Höhe des Bolus fest. Außerdem bestimmt er ein sogenanntes Sperrintervall, d. h. ein Zeitraum währenddessen kein weiterer Bolus mehr abgeben werden kann. Zusätzlich wird eine Sicherheitsgrenze in Form einer Maximaldosis festgelegt. Wahlweise kann diesem Konzept eine Basalrate (Basaldosis des Schmerzmittels) zugrunde gelegt werden.

Der Patient kann sich also seinem Bedarf entsprechend das Schmerzmittel applizieren, ohne jedoch die Möglichkeit der Überdosierung zu haben. Bei der Gabe von Opioiden setzt recht schnell eine Vigilanzverminderung (vermindertes Bewusstsein) ein, sodass der Patient nicht mehr in der Lage wäre, sich selbst weitere Medikamente zu verabreichen. Dieser zusätzliche Schutzmechanismus verhindert ebenfalls eine Überdosierung mit potenziellen Nebenwirkungen, wie z. B. Atemdepression. Die Anwendung der PCA muss durch einen Arzt überwacht werden, der 24 Stunden erreichbar ist. Es muss streng darauf geachtet werden, dass der Bolusknopf nicht durch Pflegepersonal oder Angehörige betätigt wird, da in einem solchen Fall Komplikationen drohen.

Wird die PCA postoperativ angewendet, muss vor der Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum auf die Station die Einstellung der Schmerzpumpe und das Schmerzniveau des Patienten kontrolliert und dokumentiert werden. Eine PCA-Pumpe besteht aus den folgenden technischen Komponenten:

• Mikroprozessor – Dieser Mikroprozessor ist über ein Tastenfeld programmierbar und mit einer mechanischen Förderapparatur für die Pharmaka-Applikation verbunden.
• Pharmakareservoir – Das Pharmakareservoir ist eine abschließbare Kammer, die die unbefugte Entnahme der Medikamente verhindert, da z. B. Opioide unter das Betäubungsmittelschutzgesetz fallen und nicht frei zugänglich verwahrt werden dürfen.
• Bolusknopf – Der Bolusknopf ist das Element, das zur Anforderung der Schmerzmittelapplikation vom Patienten betätigt wird.
• Infusionsleitung – Leitungssystem, das auf die Pumpe abgestimmt und z. B. mit einer intravenösen Verweilkanüle verbunden ist.
• Stromversorgung – Bestehende aus Netzteil und Batterie bzw. Akku.
• PC-Verbindung – Diese dient der Übertragung und Speicherung des Benutzungsprotokolls, bzw. der Programmierung bestimmter Infusionsprotokolle. Die so erstellten Statistiken können helfen, den Therapieplan zu optimieren.

Verschiedene Applikationsorte bzw. Formen der PCA ermöglichen eine sehr individuelle Erstellung des Schmerztherapiekonzepts:

• Intravenöse PCA – Über eine intravenöse Verweilkanüle werden Opioide systemisch verabreicht. Dieses Verfahren wird häufig in der postoperativen Schmerztherapie angewendet.
• Epidural bzw. rückenmarknah – Bei der patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) wird ein Lokalanästhetikum mit oder ohne Opioid über eine Pumpe kontinuierlich appliziert. Diese Basalrate kann durch die Boli des Patienten ergänzt werden. Der Vorteil dieses Verfahrens liegt in der verringerten Vigilanzstörung der Patienten.
• Periphere Nervenblockaden – Die patientenkontrollierte Regionalanästhesie (PCRA) ähnelt der PCEA, nur der Ort variiert.
• Nicht-invasive transdermale PCA – Mittels sogenannter transdermaler Iontopherese (physikalisches Verfahren, das mittels schwachen Gleichstroms einen Wirkstoff durch die Haut transportiert) kann das Opioid Fentanyl über die Haut verabreicht werden. Über ein kleines elektronisches System, das auf die Haut geklebt wird, kann, ebenfalls per Knopfdruck, der Wirkstoff freigesetzt werden.

Nach der Operation

Nach jeder Operation ist eine engmaschige Kontrolle des Patienten notwendig. Neben der chirurgischen Nachbetreuung, muss der Patienten durch das Anästhesiepersonal ebenfalls streng überwacht werden, um mögliche Komplikationen frühzeitig zu entdecken. Vor allem bei der PCEA und der PCRA ist eine intensive Überwachung der Patienten notwendig.

Mögliche Komplikationen

i. v. PCA (Opioide)

• Atemdepression
• Nausea (Übelkeit)
• Pruritus (Juckreiz)
• Sedation (Betäubung)
• Urinretention (Harnverhaltung)

PCEA (Lokalanästhetika ± Opioide)

• Epiduralhämatom – Bluterguss im Epiduralraum (Ort der Schmerzmittelapplikation) mit Kompression des Rückenmarks
• Epiduralabszess – Entzündungsprozess im Epiduralraum
• Hypotension (zu niedriger Blutdruck)
• Intoxikation mit Lokalanästhetikum
• Nausea (Übelkeit)
• Pruritus (Juckreiz)
  
• verspätete Atemdepression

Literatur

1. Grond S, Bornhövd K, Van Aken H: Prinzipien der postoperativen Schmerztherapie; Georg Thieme Verlag 2008
2. Siewert JR: Chirurgie. Springer Verlag 2006
3. Kramm R: Medizintechnik: Verfahren – Systeme – Informationsverarbeitung; Springer Verlag 2006
4. Rosenow D, Tronnier V: Neurogener Schmerz: Management von Diagnostik und Therapie; Springer Verlag 2004