Periduralanästhesie (PDA)

Die Periduralanästhesie (PDA) (Synonym: Epiduralanästhesie (EDA); auch Rückenmarksnarkose genannt) gehört zu den Verfahren der Regionalanästhesie (Leitungsanästhesie) und dient der zeitlich begrenzten Unterbrechung der neuronalen Erregungsleitung. Der sogenannte Periduralraum umgibt die Dura mater (harte Hirnhaut) und liegt im Wirbelkanal, wo er sich vom Foramen magnum (lat.: große Öffnung) der Schädelbasis bis zum Kreuzbein erstreckt. Innerhalb des Periduralraumes befinden sich Fettgewebe, Bindegewebe, Venengeflechte, Arterien und Lymphgefäße.

Die PDA konzentriert sich vor allem auf das Rückenmark und die Spinalnerven (Nervenwurzeln, die aus den einzelnen Segmenten des Rückenmarks abzweigen) und eröffnet somit eine Vielzahl von Anwendungsmöglichkeiten. Hierzu gehört vor allem die Schmerztherapie bei der Geburt. Ein weiteres Indikationsgebiet bildet die Schmerztherapie bei operativen Eingriffen, hier sind die Einsatzmöglichkeiten nahezu identisch mit denen der Spinalanästhesie.

Die Periduralanästhesie gehört zu den neuroaxialen Anästhesieverfahren, zu denen auch die Spinalanästhesie gezählt wird.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Anästhesie bei größeren chirurgischen Eingriffen – insb. offene abdominelle und thorakale Eingriffe (in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie)
• Minimalinvasive Eingriffen (Thorakoskopie/endoskopisches Verfahren zur Untersuchung der Pleurahöhle, Laparoskopie [Bauchspiegelung)
• Behandlung von chronischen Tumorschmerzen
• Diagnose chronischer Schmerzen
• Gynäkologie und Geburtshilfe
• • Schmerztherapie bei der normalen vaginalen Geburt (Scheidenentzündung)/Geburtserleichterung
  • Sectio caesarea (Kaiserschnitt)*
• Postoperative Schmerzbehandlung: längerfristige Blockade über einen Periduralkatheter (z. B. bei akuter Pankreatitis/Bauchspeicheldrüsenentzündung)
• Posttraumatische Schmerzbehandlung: z. B. bei einer Rippenserienfraktur durch Periduralanästhesie im thorakalen Bereich
• Weitere Indikationen sind:
  • zu erwartende erschwerte Intubation
  • nicht nüchterne Patienten
  • geriatrische Patienten
  • Patienten mit kardiopulmonalen Erkrankungen
  • maligne Hyperthermie, Nieren- und Lebererkrankung, Muskelerkrankung, Stoffwechselerkrankungen

*Eine ausreichende Analgesie (Schmerzlinerung) ist im Zweifelsfall besser mit einer Spinalanästhesie zu erreichen.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

• Neurologische Erkrankungen
• Nicht korrigierbare Hypovolämie (Volumenmangel)
• Fehlende Einwilligung des Patienten
• Infektion an der Einstichstelle oder der näheren Umgebung
• Schock
• Spinalkanalstenose (Spinalstenose; Wirbelkanalverengung)
• Störungen der Blutgerinnung

Relative Kontraindikation

• Anamnestisch starke Rücken- und/oder Kopfschmerzen
• Nervenläsionen (Nervenverletzungen) oder Polyneuropathie/Erkrankung der Nerven des peripheren Nervensystems; je nach Ursache können motorische, sensible oder vegetative Nerven betroffen sein; Sensibilitätsstörungen) 
• Kardiovaskuläre Erkrankungen (Herz und Gefäßerkrankungen), bei denen ein Blutdruckabfall vermieden werden sollte
• Lokale Erkrankungen der Wirbelsäule: Arthritis (Gelenkentzündung), Bandscheibenprolaps (Bandscheibenvorfall), Osteoporose (Knochenschwund), Wirbelsäulenmetastasen (ossäre Metastasen)
  
• Sepsis (Blutvergiftung)
• Starke Deformierung der Wirbelsäule
• Unkontrollierbare Atemwege
• Unkooperative Patienten
• Hypovolämie (Volumenmangel)

Vor der Periduralanästhesie

Präoperativ wird zunächst die Anamnese (Krankengeschichte) des Patienten erhoben. Wichtig sind dabei Informationen zu Allergien auf Medikamente, insbesondere Lokalanästhetika, sowie systemische Krankheiten, die zu Komplikationen während des Eingriffs führen können (z. B. Herzkreislauferkrankungen). Im weiteren Verlauf erfolgen eine körperliche Untersuchung, die Interpretation der Laborwerte sowie die Patientenaufklärung. Anschließend erfolgt die Gabe der Prämedikation (Gabe von Medikamenten vor einem medizinischen Eingriff), die hier in erster Linie der Anxiolyse (Angstauflösung) dient.

Wirkweise

Das peridural verabreichte Lokalanästhetikum (örtliche Betäubung) wird überwiegend an den Spinalnervenwurzeln (Rückenmarkswurzeln) und Hinterhornganglien.

Das Verfahren

Der Periduralraum kann grundsätzlich an vielen Stellen punktiert werden. Die sicherste Vorgehensweise ist jedoch die Punktion im mittleren Bereich der Lumbalregion, da sich hier der Periduralraum weiter ausdehnt und somit die Gefahr der Rückenmarksverletzung geringer ist. Wegen der dachziegelartigen Lage der Dornfortsätze, ist z. B. eine Punktion im Thorakalbereich sehr schwierig. Die Punktionshöhen bei der Periduralanästhesie stehen in Abhängigkeit von der Operation. Die Thorakalpunktion wird beispielsweise bei Abdominal- und Thorax-Operationen (Bauch- und Brustoperationen) angewendet.

Der Eingriff kann sowohl in sitzender Position als auch am liegenden Patienten durchgeführt werden. Vor dem Eingriff erfolgen die Händedesinfektion sowie die großflächige Desinfektion des Operationsgebietes. Der Anästhesist ist mit steriler Kopfbedeckung, sterilem Mundschutz und sterilen Handschuhen bekleidet.

Zunächst muss der behandelnde Arzt die Einstichstelle betäuben und anschließend den Periduralraum lokalisieren. Hierzu steht ihm als Standardverfahren die Technik des Widerstandsverlusts zu Verfügung. Bei der Technik des Widerstandsverlusts orientiert sich der Anästhesist an den anatomischen Widerständen, die seiner Nadel begegnen. Er benutzt dazu eine Spritze, die flüssigkeitsgefüllt und deren Stempel leichtgängig ist. Den größten Widerstand bildet das Ligamentum flavum (lat.: gelbes Band). Passiert die Nadel  (8-G-Tuohy-Nadel) das Ligamentum, so kann der Anästhesist anhand der Stempelgängigkeit der Spritze feststellen, ob er sich bereits im Periduralraum befindet. Ist dies der Fall, so können 3-4 ml einer Testdosis des Lokalanästhetikums injiziert werden, um eine Punktion der Dura mater (harten Hirnhaut; äußerste Hirnhaut) auszuschließen. Vorher muss allerdings durch Aspiration (Ziehen an der Spritze) kontrolliert werden, ob ein Blutgefäß punktiert wurde. Gelangt das Medikament in den Blutkreislauf, sind schwere Komplikationen die Folge. Die Injektion der Testdosis erfolgt unter strenger Kontrolle der Vitalparameter (Herzaktivität etc.). Nun kann die restliche Dosis gegeben werden.

Bei der Durchführung wird neben den Lokalanästhetika auch ein Vasopressor (Substanz, die dazu eingesetzt wird, den Blutdruck zu heben oder zu stützen), meist Adrenalin, (Medikament das gefäßverengend wirkt) injiziert, der die Blockade verbessert und das Risiko einer toxischen Reaktion auf die Anästhetika mindert. Wird eine niedrigere Dosis des Lokalanästhetikums gewählt, so wird eine sensorische Blockade erreicht, eine höhere Dosis hingegen führt zusätzlich zur motorischen Blockade. Gebräuchliche Lokalanästhetika in Deutschland sind:

• Bupivacain
• Etidocain
• Lidocain
• Mepivacain
• Prilocain
• Ropivacain

Beachte: Für die geburtshilfliche Periduralanästhesie ist es erforderlich, die Sensibilität und Motorik zu erhalten ("walking epidural"). Lokalanästhetika müssen deshalb in niedriger Konzentration verabreicht werden.

Die analgetische Wirkung (schmerzstillende Wirkung) tritt nach 5 bis 10 Minuten ein und hält maximal 20 bis 30 Minuten an.

Nach der Periduralanästhesie

Nach der Periduralanästhesie ist eine spezielle, neurologische Überwachung angezeigt, da in seltenen Fällen die Möglichkeit einer Spinalblutung besteht. Diese kann zu starken radikulären Schmerzen (Schmerzen entlang der Einzugsgebiete der Nervenwurzeln aus dem Rückenmark), fortschreitenden motorischen und sensiblen Ausfällen sowie zu Blasenentleerungsstörungen führen und muss sofort neurologisch behandelt werden. Der Patient muss stationär überwacht werden und sollte sich schonen.

Mögliche Komplikationen

• Anaphylaktische (systemisch-allergische) Reaktion
• Arteria-spinalis-anterior-Syndrom – Ischämie (Durchblutungsstörung) des Rückenmarks durch Verletzung der A. spinalis anterior
• Arachnoiditis – Infektion der Arachnoidea (Spinnenhaut)
• Blutdruckabfall – durch Sympathikusblockade (dieser Teil des Nervensystems erhält den Blutdruck aufrecht)
• Cauda-equina-Syndrom – Blasenentleerungsstörungen, Reithosenanästhesie (sensible Ausfälle der Nerven im Bereich des Sakrums (Kreuzbein)), Stuhlinkontinenz, Lähmungen
• Eitrige Meningitis (bakterielle Hirnhautentzündung) (selten)
• Epiduralhämatom – Blutung in den Epiduralraum (Raum zwischen Schädelknochen und Dura mater (harte Hirnhaut, äußere Begrenzung des Gehirns zum Schädel))
  
• Epiduraler Abszess – Infektion im Periduralraum mit Höhlenbildung
• Cephalgie (Kopfschmerzen)
  Beachte: Falls eine Duralpunktion erfolgt ist (postdurale Kopfschmerzen), kann Bettruhe nach der Punktion nicht empfohlen werden; Bettruhe ist eher abträglich und es gibt auch keine Evidenz für Flüssigkeitssupplementierung [3]
• Harnretention (Harnverhalt)*
• Hypotension (Blutdruckwerte unterhalb von 100/60 mmHg)* 
• Motorischer Blockaden*
• Myelitis – Rückenmarksentzündung
• Neurogene Schädigung (z. B. Nervenwurzelverletzung) (sehr selten)
• Postpartale Stressinkontinenz/Blasenschwäche nach der Entbindung bei Erstgebärenden (OR 2,0) [4]
• Pruritus (Juckreiz)*
• Reaktion auf den Vasokonstriktorzusatz – Tachykardie (Herzrasen), Blutdruckanstieg, Schwitzen, psychische Übererregung, Kopfschmerzen
• Toxische Reaktion mit generalisierten Krämpfen
• Totale Spinal- oder Periduralanästhesie – Bradykardie, Blutdruckabfall, Bewusstseinsverlust, Atemstillstand
• Vagovasale Reaktion – "Schwarzwerden vor den Augen"

*gehört zu den häufigsten Nebenwirkungen

Periduralanästhesie vs. Spinalanästhesie

Während die Wirkung der Spinalanästhesie sehr schnell und stärker einsetzt, benötigt die Periduralanästhesie eine etwas längere Latenzzeit. Vor allem die motorische Blockade bei der Spinalanästhesie ist stärker. Der Vorteil hierbei ist eine höhere Qualität der Anästhesie und eine bessere Beherrschbarkeit bei geringerer Menge an Anästhetika.
Die Periduralanästhesie benötigt eine höhere Dosis an Lokalanästhetika und ist bei geringerer anästhetischer Qualität in ihrer Ausprägung weniger vorhersehbar. In der Anwendung bedeutet dies Folgendes: Die Spinalanästhesie wird wegen der besseren motorischen Blockade gerne bei Operationen angewendet, kann allerdings zu sogenannten postspinalen Kopfschmerzen führen. Die Periduralanästhesie findet wegen ihrer längerfristigen Wirkung unter anderem Anwendung in der kontinuierlichen Nervenblockade, die Tage bis Wochen durchführbar ist.

Weitere Hinweise

• Eine instrumentelle oder operative Geburt lässt sich bei Erstgebärenden, die eine Periduralanästhesie erhalten, häufiger vermeiden, wenn sie in der Austreibungsphase der Geburt eine liegende Position einnehmen. Der absolute Unterschied betrug 5,9 Prozent. Dieses bedeutet, dass eine von etwa 17 Frauen eine instrumentelle Geburt (von 54,6 auf 50,6 %) oder eine Sectio caesarea (Kaiserschnitt; 10,2 auf 8,3 %) vermeiden kann, wenn sie in liegender Position gebärt [2].
• Eine PDA ist ein unabhängiger Risikofaktor für OASIS (Obstetric Anal Sphincter Injuries), definiert als Dammrisse Grad 3 (Schließmuskel ist teilweise oder vollständig gerissen) und 4 (Schließmuskel und Darmschleimhaut des Enddarms, ggf. auch die Scheide, sind verletzt). Die Studie legt nahe, dass Nulliparität, Gestationsalter (LGA), Vakuumextraktion (Saugglockenentbindung), Weheneinleitung, Fruchtbarkeitsbehandlungen als auch eine PDA unabhängige Risikofaktoren für OASIS sind [5].
• Eine Periduralanästhesie führt neben der Schmerzreduktion während der Geburt auch in den ersten Wochen danach seltener zu schweren Komplikationen („severe maternal morbidity“, SMM), die als schwere mütterliche Morbidität zusammenge­fasst werden [6].

Literatur

1. Larsen R: Anästhesie. Elsevier, Urban & Fischer Verlag 2006
2. Upright versus lying down position in second stage of labour in nulliparous women with low dose epidural: BUMPES randomised controlled trial. BMJ 2017; 359 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j4471 (Published 18 October 2017)
3. April MD, Long B: Does Bed Rest or Fluid Supplementation Prevent Post-Dural Puncture Headache? Ann Emerg Med 2018, online 15. Januar, ​​​​​​​https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.12.011
4. Gao J et al.: Risk factors of postpartum stress urinary incontinence in primiparas. What should we care. Medicine 2021 doi: 10.1097/MD.0000000000025796
5. Eshkoli T et al.: Is epidural analgesia an independent risk factor for OASIS? A population‑based cohort study. Arch Gynecol Obstet 2023; https://doi.org/10.1007/s00404-023-07150-1
6. Kearns RJ et al.: Epidural analgesia during labour and severe maternal morbidity: population based study BMJ 2024; 385 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-077190

Leitlinien

1. S1-Leitlinie: Rückenmarknahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation. (AWMF-Registernummer: 001 - 005), Mai 2021 Langfassung