Raucherentwöhnung per Nikotinersatztherapie und medikamentöser Behandlung

Bei der Raucherentwöhnung stellt die Gabe von Nikotinersatzstoffen und Medikamenten zur Raucherentwöhnung sowohl in der Einzelanwendung als auch in Kombination mit weiteren Verfahren zur Raucherentwöhnung, wie zum Beispiel der Verhaltenstherapie, einen wichtigen Faktor in der Beeinflussung der Erfolgswahrscheinlichkeit der Aufgabe des Suchtverhaltens dar. Von entscheidender Bedeutung ist jedoch die Trennung der Nikotinersatztherapie von einer medikamentös unterstützten Raucherentwöhnung. Im Gegensatz zur Nikotinersatztherapie erfolgt bei der medikamentösen Behandlung keine Substitution von Nikotin in veränderter Form, stattdessen wird mithilfe verschiedener Mechanismen das Suchtverhalten reduziert.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Verhütung von Folgeerkrankungen
sekundären Prävention bereits bestehender Erkrankungen – z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) oder Hypertonie (Bluthochdruck)
(Bestandteil der) Rehabilitation nach Erkrankungen, die mit dem Rauchen assoziiert sind
Schutz von Nichtrauchern
Schutz des ungeborenen Kindes in der Schwangerschaft

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Nikotinersatztherapie:
- Schwangerschaft und Stillzeit.
- Relative Kontraindikationen bei Arrhythmien und Nierenfunktionsstörungen.
Medikamentöse Behandlung:
- Bupropion: Kontraindiziert bei Epilepsie oder erhöhtem Risiko für Krampfanfälle.
- Vareniclin: Nicht empfohlen für Schwangere, Jugendliche und Personen mit psychischen Erkrankungen aufgrund der Gefahr suizidaler Gedanken.

Vor der Therapie

Medizinische Evaluation: Überprüfung der Eignung für Nikotinersatztherapie oder medikamentöse Behandlung.
Aufklärung: Informieren über die Wirkungsweise, mögliche Nebenwirkungen und die Notwendigkeit der Einhaltung der Therapiedauer.
Festlegung der Therapieziele: Bestimmung des Ziels der Therapie, ob sofortige Abstinenz oder allmähliche Reduktion des Nikotinkonsums.

Die Verfahren

Raucherentwöhnung per Nikotinersatztherapie

Das Beenden des Suchtverhaltens unter Anwendung einer Nikotinersatztherapie kann beispielsweise mit Nikotinpflastern (unterschiedliche Stärken und Pflastersysteme) und Nikotinkaugummis (2 und 4 mg; verschiedene Geschmacksrichtungen) erfolgen, die als Nikotinträger dienen.
Weitere Darreichungsformen sind: Nikotinsublingualtabletten (2 mg), Nikotinlutschtabletten (1,5 und 4 mg), Nikotin-Inhaler (10 mg) und Nikotin-Nasalspray (in Deutschland nicht mehr im Handel).
Unabhängig von dem Träger wird eine definierte Menge Nikotin über einen bestimmten Zeitraum an den Körper abgegeben, um so die Suchtsymptomatik zu reduzieren, ohne dass zur Nikotinaufnahme das eigentliche Suchtverhalten in Form des Rauchens ausgeübt werden muss.
Die Nikotinersatztherapie sollte nicht länger als 12 Wochen durchgeführt und während dieses Zeitraums allmählich reduziert werden.

Grundprinzipien der Nikotinersatztherapie zur Raucherentwöhnung

Das Grundprinzip der Nikotinersatztherapie basiert auf der Substitution von Nikotin ohne Ausübung des Suchtverhaltens. Hierdurch kann die Entzugssymptomatik gelindert oder gänzlich inhibiert werden, ohne dass der Betroffene das Verlangen zu rauchen hat.
Die Entzugssymptomatik basiert primär auf der Funktion des Nikotins auf den menschlichen Organismus. Von entscheidender Bedeutung für die Wirkung des Nikotins ist die Toleranzentwicklung anzusehen. Somit führt die Nikotinaufnahme über einen längeren Zeitraum zum Verlangen nach einer höheren Menge der Substanz, um die Entzugssymptome zu unterdrücken. Betrachtet man die biochemischen Effekte der Nikotinaufnahme und des Abbaus im Organismus, so wird deutlich, dass das Nikotin schon nach kurzer Zeit zu einer deutlichen Vasokonstriktion (Gefäßverengung) führt. Weitaus wichtiger für den Raucher ist jedoch die signifikante Steigerung der Gefühlslage. Wird jedoch das Suchtverhalten nicht aufrecht erhalten, so reduziert sich das Wohlbefinden deutlich unter den Ausgangswert im Vergleich zu einem Nichtraucher.
Des Weiteren wird durch die Nikotinaufnahme die Müdigkeit reduziert und gleichzeitig ein mögliches Angstempfinden abgeschwächt. Besonders problematisch ist jedoch die Abnahme des Hungergefühls, was insbesondere auch junge Frauen zur Aufnahme und Beibehaltung des Suchtverhaltens anregt. Wird das Rauchen beendet, so ist in der Regel ein Ersatzverhalten für das Rauchen notwendig, sodass vom Betroffenen häufig mehr Nahrung aufgenommen wird. Die hieraus resultierende Gewichtszunahme führt häufig zur Wiederaufnahme des Suchtverhaltens. In diesem Fall ist die Nikotinersatztherapie besonders hilfreich, da sie langsam die Sucht mindert und somit eine rapide Gewichtszunahme verhindert.
Außerdem bewirkt das Rauchen eine verstärkte Ausschüttung von Hormonen. Insbesondere der im Gehirn wichtige Botenstoff Serotonin, der für die Steigerung des Wohlbefindens notwendig ist und somit auch das Ziel weiterer Missbrauchssubstanzen darstellt, kann durch das Nikotin vermehrt freigesetzt werden.
Als Nikotinersatzpräparate werden Kaugummis, Pflaster, Nasensprays und Nikotinsublingualtabletten (Tabletten werden unter der Zunge platziert) eingesetzt. In Abhängigkeit vom Suchtverhalten kann es notwendig sein, gegebenenfalls die verschiedenen Produkte zu kombinieren, um die Entzugssymptomatik lindern zu können. Dies sollte allerdings nur in Absprache mit einem Arzt erfolgen. Aufgrund dessen stellt auch die Therapie mit Nikotinersatzpräparaten eine individuelle Maßnahme dar. Die Behandlung sollte über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten durchgeführt werden. Wichtig ist zu beachten, dass sich die einzelnen Präparate im Nikotingehalt unterscheiden. Pflaster beispielsweise mit 24,9 Milligramm geben 0,9 bis 0,6 Milligramm Nikotin pro Stunde über die Haut ab. Im Gegensatz hierzu können Kaugummis mit einer Stärke von vier Milligramm in einer Zahl bis zu 16 Stück pro Tag eingesetzt werden. Zur besseren Abschätzung der Abhängigkeit und der hieraus notwendigen Nikotinmenge lässt sich der Fagerström-Test durchführen (s. u. Tabakabhängigkeit/Anamnese).
Eine Cochrane-Metaanalyse deutet darauf hin, dass nikotinhaltige E-Zigaretten etwas mehr Menschen helfen können, für mindestens ein halbes Jahr das Rauchen von Tabakzigaretten aufzugeben als andere Nikotinersatzprodukte oder auch nikotinfreie E-Zigaretten [6].
- Ein Cochrane-Review auf der Basis von zu 17 zusätzlichen Studien liefert die Evidenz, dass die Rauchentwöhnung mithilfe von E Zigaretten besser funktioniert als mit anderen Nikotinersatzprodukten [7].
Die Raucherentwöhnung mit Nikotinersatz-Präparaten stellt unter ärztlicher Führung eine nahezu optimale Methode dar, bei der unter ambulanten Bedingungen eine Erfolgsquote von 40 Prozent erreicht werden kann.

Raucherentwöhnung durch medikamentöse Behandlung

Für die Pharmakotherapie zur Raucherentwöhnung lassen sich diverse Substanzen mit verschiedenen Wirkmechanismen nennen. Allen gemein ist das Ziel der signifikanten Reduktion der Suchtsymptomatik, um dadurch seltener zur Zigarette greifen zu müssen oder eine dauerhafte Abstinenz zu erreichen.

Die aktuelle S3-Leitlinie spricht sich positiv für die Wirkstoffe Bupropion und Varieniclin aus.

Grundprinzipien der medikamentösen Behandlung zur Raucherentwöhnung

Bupropion (Bupropionhydrochlorid; Bupropion-HCL) – bei dieser Substanz handelt es sich um ein Arzneimittelmittel, welches primär gegen Depression eingesetzt wird. Schon bei einer Dosierung unterhalb der bei Depression eingesetzten Wirkmenge lässt sich bei einem Teil der Patienten ein reduziertes Verlangen nach der Ausübung des Suchtverhaltens feststellen. Im Allgemeinen wird Bupropion für 9 Wochen eingenommen.
Im Gegensatz zur Nikotinersatztherapie lassen sich jedoch vereinzelt Nebenwirkungen wie zum Beispiel Schlafstörungen (Insomnie), Zittern, Kopfschmerzen (Cephalgie), Konzentrationsproblemen,Schwindel, Mundtrockenheit, gastrointestinale (Magen-Darm) Störungen, sowie Nausea (Übelkeit) und Erbrechen feststellen. Des Weiteren kann Bupropion das Risiko einer Panzytopenie (Synonym: Trizytopenie; Verminderung aller drei Zellreihen im Blut: Leukozytopenie (verminderte Anzahl weißer Blutkörperchen), Anämie (Blutarmut) und Thrombozytopenie/verminderte Anzahl der Blutplättchen) erhöhen.
Gelegentlich entstehen unter der Einnahme von Bupropion Krampfanfälle, deshalb besteht eine Kontraindikation bei einem vorhandenen erhöhten Risiko für epileptische Ereignisse.
Vareniclin – bei diesem Arzneimittel handelt es sich um Substanz, die spezifisch den cholinergen Nikotinrezeptor (cholinerg – abhängig von Acetylcholin) im Gehirn beeinflusst, um so einen positiven Effekt auf die Raucherentwöhnung zu nehmen.
Patienten beschreiben unter der Einnahme von Vareniclin sehr häufig das Auftreten von: abnormen Träume, Insomnie (Schlafstörungen),Cephalgie (Kopfschmerzen) und Nausea (Übelkeit). Weitere häufige Nebenwirkungen sind: Vertigo (Schwindelgefühle), Müdigkeit und gastrointestinale Symptome. Kontraindikationen bestehen für Schwangere, Kinder und Jugendliche und für Raucher mit psychischen Erkrankungen (wg. Berichte von suizidalen Gedanken und Handlungen von Rauchern mit psychischen Erkrankungen).
Der Einsatz von Vareniclin ist in der Regel auf 12 Wochen begrenzt und darf nur nach ärztlicher Beratung eingenommen werden.Für die Wirkstoffe
Für die Wirkstoffe Nortriptylin (aktiver Metabolit des trizyklischen Antidepressivums Amitriptylin), Clonidin (Alpha-2-Agonist aus der Wirkstoffgruppe der Imidazoline) und Cytisin wird eine Kann-Empfehlung ausgesprochen. Cytisin ist ein sekundärer Pflanzenstoff des Goldregens und zählt zur Gruppe der Chinolizidin-Alkaloide. Seine Wirkung ähnelt der des Nikotins, da beide Substanzen mit denselben Rezeptoren im Gehirn in Wechselwirkung stehen.

Nach der Therapie

Bewertung des Erfolgs: Überprüfung des Rauchstatus und Anpassung der Therapie bei Bedarf.
Management von Nebenwirkungen: Überwachung und Behandlung möglicher Nebenwirkungen.
Unterstützung und Nachsorge: Langfristige Unterstützung zur Aufrechterhaltung der Abstinenz und Vermeidung von Rückfällen.

Mögliche Komplikationen

Nikotinersatztherapie:
- Frühkomplikationen: Hautirritationen durch Pflaster, Mundprobleme durch Kaugummis.
- Spätkomplikationen: Mögliche Abhängigkeit von Nikotinersatzprodukten.
Medikamentöse Behandlung:
- Frühkomplikationen: Schlafstörungen, Kopfschmerzen, gastrointestinale Störungen.
- Spätkomplikationen: Langfristige Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Krampfanfälle (bei Bupropion), Müdigkeit (bei Vareniclin).

Weitere Nebenwirkungen

Bupropion – Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit, Krampfanfälle und Essstörungen; Insomnie, Cephalgie, Konzentrationsproblemen, gastrointestinale Störungen sowie Nausea
Vareniclin – Nausea, Müdigkeit und Mundtrockenheit

Die Raucherentwöhnung mittels Nikotinersatz- und medikamentöser Therapie muss individuell angepasst und unter medizinischer Aufsicht durchgeführt werden. Die Behandlungsdauer und die Wahl des Präparats sollten sorgfältig geplant und auf den Patienten abgestimmt sein. Eine Kombination mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen kann die Erfolgsquote erhöhen.

Weitere Hinweise

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): Vareniclin und Nicotin: deutliche Vorteile, trotz Nebenwirkungen.
Zum Nutzen von Bupropion, Cytisin sowie zur kombinierten Anwendung der Wirkstoffe sind bislang keine Aussagen möglich, da entsprechende Daten fehlen, auch weil diese von den Herstellern nicht übermittelt wurden [7].

Literatur

Hering T: Moderne medikamentöse Unterstützung der Tabakentwöhnung. Der Internist. 2009. 50:95-100
Aigner K, Homeier I, Koessler W, Zwick H: Standards der Raucherentwöhnung. Wiener klinische Wochenschrift. 2005. 2:1-22
Beer K: Entry Inhibitoren. Springer Verlag 2008
Tschabitscher P, Homaier I, Lichtenschopf A, Groman E: Vareniclin: medikamentöse Therapie der Tabakabhängigkeit. Wiener medizinische Wochenschrift. 2009. 159:17-23
Wasem J, Jung M, Ochotta T, Hessel F, Wegener C, Gutsch A, Neumann A: Nutzen und Kosteneffektivität der Nikotinersatztherapie zur Raucherentwöhnung – eine entscheidungsanalytische Modellierung der direkten medizinischen Kosten. Gesundh ökon Qual manag 2008; 13(2): 99-108. doi: 10.1055/s-2007-963541
Hartmann-Boyce J et al.: Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Systematic Review - Intervention Version published: 14 October 2020 https://doi.org/10.1002/14651858.CD010216.pub4
Lindson N et al.: Electronic cigarettes for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 17 November 2022 https://doi.org/10.1002/14651858.CD010216.pub7
IQWiG: [A22-34] Nutzenbewertung von Bupropion, Cytisin, Nicotin und Vareniclin zur Tabakentwöhnung bei schwerer Tabakabhängigkeit. Letzte Aktualisierung 8.1.2024

Leitlinien

S3-Leitlinie: Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung. (AWMF-Registernummer: 076-006), Januar 2021 Kurzfassung Langfassung