Lasertherapie im Genitalbereich der Frau

Die Lasertherapie im Genitalbereich der Frau (Synonyme: vulvovaginale Lasertherapie; vaginale Lasertherapie) , d. h. im Bereich von Vulva und Vagina (Vulva: äußere, primäre Geschlechtsorgane der Frau; Vagina: Scheide), ist ein innovatives, minimalinvasives, nicht operatives und nicht hormonelles Verfahren zur Behandlung von meist rezidivierend (wiederkehrend) auftretenden, schwer therapierbaren Erkrankungen im Intimbereich. Laserverfahren sind seit Jahrzehnten als sichere und wirkungsvolle Behandlung, insbesondere zur Wiederherstellung von Hautveränderungen, bekannt.

Zum Einsatz kommen im Intimbereich CO₂- und Erbium:Yag-Laser (Er:Yag-Laser). Obwohl sich diese beiden Laser in ihrer Wellenlänge unterscheiden, sind die Effekte sehr ähnlich, sodass sie in ihrer Wirksamkeit vergleichbar sind.

In jüngster Zeit gibt es zunehmend Literaturhinweise, die die Effektivität dieser Verfahren auch für die Therapie vulvovaginaler Dysfunktionen (Fehlfunktionen der äußeren, primären Geschlechtsorgane der Frau und der Scheide), die Sexualität betreffend, bes. bei präklimakterischen und klimakterischen Frauen (Frauen in den Wechseljahren), zeigen [8, 9, 11]. Auch leichte Formen der Harninkontinenz (Blasenschwäche) [1, 2, 3] und Descensusbeschwerden (Senkungsbeschwerden) [3, 4] können sich bessern, allerdings gibt es dazu bisher bislang nicht genügend Untersuchungen.

Beeindruckend ist die minimale Nebenwirkungsrate dieser Methode [7, 9, 17] und die Möglichkeit der Anwendung nach Chemo- oder Bestrahlungstherapie [6].

Im Gegensatz zu den bisher weitverbreiteten ablativen Verfahren (Techniken, mit denen Gewebe durch Hitze oder Kälte zerstört werden kann) wird die Epidermis (Oberhaut; äußere Zellschicht der Haut) nicht flächig abgetragen, sondern es entstehen nur nadelstichartige Mikrowunden, die von gesunder Haut umgeben sind. Dies bedeutet eine schnelle Heilung dieser Mikrowunden mit nur geringsten Nebenwirkungen (s. u.).

Zielsetzung der Lasertherapie im Genitalbereich der Frau

• Innovatives Verfahren: Anwendung von CO₂- und Erbium:Yag-Lasern als minimalinvasives, nicht operatives und hormonfreies Verfahren zur Behandlung von Erkrankungen im Intimbereich.
• Wirksamkeit bei Hautveränderungen: Seit Jahrzehnten bekannt für die sichere und wirkungsvolle Behandlung, insbesondere zur Wiederherstellung von Hautveränderungen.
• Effektivität bei vulvovaginalen Dysfunktionen: Wissenschaftliche Belege zeigen die Wirksamkeit der Laserverfahren bei prä- und klimakterischen Frauen zur Behandlung von vulvovaginalen Dysfunktionen, die die Sexualität betreffen.
• Behandlung von Inkontinenz und Descensusbeschwerden: Potenzielle Verbesserung bei leichten Formen der Harninkontinenz und Descensus vaginae (Scheidensenkung), obwohl weitere Studien erforderlich sind.
• Minimale Nebenwirkungsrate: Geringe Nebenwirkungen bei der Anwendung nach Chemo- oder Bestrahlungstherapie.
• Schonende Methode: Erzeugung von Mikrowunden durch fraktionierte Laserapplikationen, umgeben von gesunder Haut, was eine schnelle Heilung fördert.
• Regeneration und Rejuvenation: Förderung der Regeneration von vaginaler und vulvärer Epidermis (Oberhaut) sowie der darunterliegenden subepidermalen Schichten durch Stimulation der extrazellulären Matrix und Neubildung von Kapillaren und Gewebefasern.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Vulvovaginale Atrophie (Veränderungen der Haut von Vagina (Scheide) und Vulva (Gesamtheit der äußeren primären Geschlechtsorgane), die bei Frauen mit einem sinkenden Östrogenspiegel auftreten können) mit Beschwerden wie Brennen, Juckreiz, Trockenheit: im Klimakterium, nach Geburten, nach Bestrahlung oder Chemotherapie
• Häufige Harnwegsinfekte
• Leichte bis mittelgradige Inkontinenz (Blasenschwäche; Urinverlust)
• Leichter bis mittelgradiger Descensus vaginae (Scheidenvorfall)
• Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr)
• Lichen sclerosus (LS) (et atrophicus) (Synonyme: Lichen albus; Lichen atrophicus; Lichen sclerosus; Lichen sclerosus et atrophicans; Lichen sclerosus et atrophicus; Morphoeid scleroderma; Weißfleckenkrankheit; White spot diseas) – eine chronisch, entzündliche, vernarbende Hauterkrankung, die durch eine lymphatische Reaktion gekennzeichnet ist und beide Geschlechter bevorzugt im Genitalbereich betrifft.
• Schmerzhafte Narben nach Episiotomie (Dammschnitt)
• Vulvodynie (Missempfindungen und Schmerzen der äußeren primären Geschlechtsorgane), Vulva-Vestibulitis-Syndrom ("Burning Vulva": Schmerzen am Scheideneingang, welche sich bei Berührung, Geschlechtsverkehr oder auch beim Einführen eines Tampons bemerkbar machen)
• Kontraindikationen (Gegenanzeigen) oder Unverträglichkeit einer Hormontherapie (z. B. nach Mammakarzinom/Brustkrebs)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Akute Entzündungen
• Prämaligne (Gewebeveränderungen, die histopathologisch Vorzeichen einer bösartigen (malignen) Entartung zeigen)/maligne (bösartige) Erkrankungen
• Vorangegangene vaginale Netzoperationen

Vor der Behandlung

Vor Beginn der Behandlung sollte ein Aufklärungs- und Beratungsgespräch zwischen Arzt und Patientin erfolgen. Inhalt des Gespräches sollten die Ziele, Erwartungen und die Möglichkeiten der Behandlung sowie Nebenwirkungen und Risiken sein. Vor allen Dingen muss eine ausführliche Diskussion zu anderen therapeutischen Möglichkeiten stattfinden, auch zu bisher durchgeführten Therapien.

Vor der Behandlung wird im äußeren Bereich ein lokales Anästhetikum aufgetragen, da hier ein leichtes Brennen auftreten kann. Die Behandlung in der Scheide ist praktisch schmerzfrei. Vorbereitende Maßnahmen müssen nicht stattfinden.

Das Verfahren

Vagina (Scheide): Nach Einbringen einer sterilen Laser-Sonde, die mit Babyöl gleitfähig gemacht ist, wird die Scheidenhaut in definierten Abständen bei einer nach auswärts gerichteten 360° Drehbewegung in jeweils 1 cm Abstand gelasert. Die Behandlung dauert etwa 5 Minuten und ist schmerzfrei. Gelegentlich wird eine geringe, nicht störende, Erwärmung wahrgenommen. Vom Gefühl ist die Applikation ähnlich der eines vaginalen Ultraschalls.

Vulva (äußere, primäre Geschlechtsorgane der Frau): Entweder als Ergänzung der intravaginalen Behandlung (Behandlung innerhalb der Scheide) oder bei lokalisierten Beschwerden im äußeren Genitalbereich (s. Indikationen) wird die Behandlung mit einem Mikroscanner, der am gleichen Gerät angebracht werden kann, über die pathologisch (krankhaft) veränderten Bereiche angewendet. Da diese Prozedur schmerzhaft sein kann, wird der betroffene Bereich mit einer Salbe anästhesiert (betäubt).

Wirkweise

Die Wirkweise der Laser (Erbium-YAG-Laser, CO₂-Laser), die bei urogynäkologischen Indikationen eingesetzt werden, beruht auf Hyperthermie (Überwärmung) und Koagulation [14].

Die Hyperthermie führt durch Erwärmung des Gewebes auf 45-60 °C oder durch Koagulation und Ablation (Gewebeabtragung) bei 60-90 °C über eine Aktivierung von Hitzeschockproteinen und Denaturierung von kollagenen Fasern zur Straffung des Gewebes und Regeneration epidermaler und subepidermaler Strukturen durch:

• Stimulation der extrazellulären Matrix (Interzellularsubstanz) im Sinne von Nährstoffaufnahme und Flüssigkeitseinlagerungen
• Neubildung von
  • elastischen und kollagenen Fasern
  • Kapillaren

Abhängig von der Energieeinstellung steht der Effekt der Hyperthermie oder der Koagulation und Ablation im Vordergrund. Kombinierte Einstellungen sind möglich.

Die Wellenlänge des CO₂-Laser beträgt 10,6 µm, die des Er: Yag-Lasers 2940 nm. Beide werden vom Gewebewasser absorbiert. Die des Erbium-YAG-Lasers ist etwa 15 mal höher als die des CO₂-Lasers.

Fraktionierte Laserapplikationen

Im Gegensatz zu den ablativen Formen der Lasertherapie, bei denen die Epidermis (Oberhaut) flächig entfernt wird und eine von der Größe des abladierten Bezirks abhängige Wundfläche entsteht, entstehen bei der fraktionierten Therapie, die ausschließlich im urogynäkologischen Bereich Anwendung findet, winzige nadelstichartige Mikrowunden, zwischen denen sich gesunde Hautareale befinden. Da nur etwa 20-40 % der behandelten Hautfläche gelasert wird, der Rest intakt bleibt, entstehen wenige Nebenwirkungen und es kommt zu einer schnellen Abheilung.

Die Laserenergie durchdringt das Epithel und gelangt in die subepitheliale Gewebeschicht (Vagina: Lamina propria). Die darunterliegenden fibromuskulären Hautschichten werden nicht erreicht, d. h. sie werden geschont. Die Eindringtiefe beträgt in Abhängigkeit von der Laserenergie maximal etwa 200-700 µm (0,2-0,7 mm). Damit ist gewährleistet, dass umgebendes Gewebe nicht geschädigt wird. Durch die gezielte Verletzung wird die Regeneration der Haut angeregt über die Freisetzung von Hitzeschockproteinen [10] und unterschiedlichen Wachstumsfaktoren (z. B. TGF-Beta) [5, 12].
Folge ist die Wiederherstellung eines gesunden Epithels und der darunterliegenden subepithelialen Schicht, in der Vagina der Lamina propria, mit normaler Funktion [3, 8, 11]. Deshalb sprechen viele Autoren von einer sog. Rejuvenation ("Verjüngung") der Scheide. Übrigens betrifft dies auch die Harnröhrenfunktion, da die Harnröhre sich entwicklungsgeschichtlich aus demselben Gewebe wie das äußere Genitale und die Vagina entwickelt.

Durch diese Maßnahmen werden Flüssigkeit, wasserbindende Glykoproteine und Hyaluronsäure eingelagert, die Bildung von kollagenen und elastischen Fasern angeregt. Besonders wichtig ist die Neubildung von Kapillaren, die eine langfristige Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen garantiert. Die Scheide besitzt wieder den normalen sauren pH-Wert, sie ist elastisch, dehnbar und feucht. Bei sexueller Erregung wird aus der Lamina propria Flussigkeit ausgepresst, was die Gleitfähigkeit beim Geschlechtsverkehr sichert. Zusätzlich festigt sich der Beckenboden, die Schließmuskel der Harnröhre und der Blase zeigen eine verbesserte Funktion. All diese Effekte sind mikroskopisch und durch kontrollierte Untersuchungen nachgewiesen (1-6,11).

Wirkweise: Lasertherapie versus lokaler anderer Therapiemaßnahmen

Zur Anwendung kommen Medizinprodukte und Hormontherapien:

• Medizinprodukte: Gleitmittel (Lubricants), Feuchtigkeitscremes (Moisturisers), Weichmacher (Emollentien) – wirken je nach Produkt Stunden bis maximal ein bis zwei Tage
• Lokale Hormontherapien (z. B. hormonhaltige Salben) beinhalten die Anwendung von Östrogenen, DHEA (Dehydroepiandrosteron) und den selektiven Östrogenrezeptormodulator Ospemifen. Östrogene werden im Gegensatz zu den anderen Möglichkeiten bevorzugt und seit vielen Jahren eingesetzt. Deshalb soll in diesem Rahmen nur auf diese Therapie eingegangen werden.

Im Vergleich zur Hormontherapie, die bei vielen Frauen nicht gewünscht oder sogar z. B. wegen einer bösartigen Erkrankung kontraindiziert ist, unterscheiden sich beide Therapiearten in ihrer Effektivität z. T. nicht [15, 16], z. T. ist die Lasertherapie effektiver und sehr viel länger wirksam [13]. Der Effekt nach 3-4 Sitzungen im Abstand von 4-6 Wochen hält etwa ein Jahr an und sollte dann einmalig wiederholt werden [13].

Eine vaginale Östrogentherapie (Scheidenbehandlung mit Östrogenen) muss, um gleichbleibend effektiv zu sein, zwei bis dreimal pro Woche dauerhaft fortgeführt werden. Ansonsten lässt der positive Effekt schnell nach. Abgesehen davon leiden nicht wenige Frauen an einem unangenehmen Ausfluss, an Juckreiz und Schleimhautreizungen.

Beim Vergleich der Regenerationseffekte des Lasers mit denen lokaler Östrogenapplikationen (Scheidenbehandlung) sind die Wirkungen auf das Epithel etwa vergleichbar (Zunahme der Zellschichten, Glykogeneinlagerung). In der darunterliegenden subepithelialen Bindegewebsschicht (Lamina propria) ist die Wirkung des Lasers allerdings deutlich ausgeprägter (Einlagerung von Flüssigkeit, Bildung elastischer und kollagener Fasern etc.). Besonders wichtig aber ist, dass die Laser- im Vergleich zur Östrogentherapie die Bildung neuer Gefäße induziert (anregt). Dies bedeutet nicht nur eine bessere Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen, sondern ist auch verbunden mit einer langanhaltenden Wirkung des Lasers, d. h. einer deutlich verbesserten Lebensqualität [13].

Ergebnisse

Bei mehr als 40 Studien wurden weit über 2.000 Patientinnen untersucht (Stand 2020). Viele Untersuchungen waren prospektive nichtrandomisierte Beobachtungsstudien ohne Kontrollgruppen und zum Teil mit geringen Teilnehmerzahlen und einer kurzen Nachbeobachtungszeit. Die Untersuchungsparameter waren zum Teil sehr unterschiedlich und bestanden [Übersicht 17, 19]:

• bei Blasenfunktionsstörungen aus
  • validierten Fragebögen: ICIQ-SF (international consultation on incontinence questionnaire short form)
  • objektivierbaren Parametern: Pad-Test, urodynamische Parameter: z. B. Erhöhung des Urethraldruckes
  • Vergleich zwischen OP und Laser: TOT (Transobturator-Tape) versus Erb YAG-Laser-Therapie
• bei der vulvovaginalen Atrophie aus
  • validierten Fragebögen:
    • FSFI (female sexual function index)
    • VAS (visuelle Analogskala)
    • VHI (vaginal health index)
  • Histologie
  • Langzeitdaten

Zurzeit (2020) gibt es nur zwei randomisierte kontrollierte Studien [15, 18].

Mit unterschiedlicher Gewichtung ist praktisch allen vorliegenden Studien eine deutliche Verbesserung der Symptomatik bei nur geringen Nebenwirkungen gemeinsam.

Eine internationale randomisierte Studie ist zur Zeit in Arbeit:

• ClinicalTrials.gov: NCT03098992.

Nach der Behandlung

Nach der Behandlung kann man sofort wieder dem gewohnten Leben nachgehen.

Besondere therapeutische Maßnahmen sind nicht notwendig. Feuchtigkeitscremes und andere vertraute lokale Maßnahmen sind möglich. Bei äußerer Behandlung ist gelegentlich eine kurzfristige Kühlung mit Kühlpads zu empfehlen. Für 3-4 Tage sollte kein Geschlechtsverkehr stattfinden.

Mögliche Komplikationen

Die Nebenwirkungen sind minimal und meist nur 3-4 Tage anhaltend [7, 9, 17]:

• Ausfluss, gering (braun, pinkfarben, wässrig)
• Berührungsempfindlichkeit
• Dysurie (erschwerte, gestörte [und schmerzhafte] Blasenentleerung)
• Entzündung
• Jucken/Ödem/Rötung/Schwellung
• (Schmierblutung)

Nutzen der Lasertherapie

• Nahezu schmerzfreie Therapie
• Ohne Vorbehandlung
• Ohne nennenswerte Nebenwirkungen
• Ohne Narkose
• Ohne Nachbehandlung
• Hormonfrei
• Ambulant in wenigen Minuten durchführbar

Kritische Bewertung

Aktuell fehlen häufig noch [Übersicht 17, 19]:

• große und randomisierte Studien
  • im Vergleich zu bisherigen Therapien
  • mit Langzeitergebnissen
• ein Vergleich der unterschiedlichen Lasersysteme
• einheitliche Therapieregime für die Lasertherapie im Genitalbereich
  • ablativ
  • thermisch nicht ablativ
  • ablativ + thermisch kombiniert

Resümee

Die Lasertherapie ist trotz vieler noch offener Fragen eine Therapie mit großen Zukunftsaussichten, weil die Erfolgsraten relativ hoch sind bei guter Compliance der Patientinnen und wenig Nebenwirkungen (s. o.: Nutzen der Therapie)

Autor: Prof. Dr. med. G. Grospietsch

Literatur 

1. Conté C, Jauffret T, Vieillefosse S, Hermieu JF, Deffieux X: Laser procedure for female urinary stress incontinence: A review of the literature. Prog Urol. 2017 Dec;27(17):1076-1083. doi: 10.1016/j.purol.2017.09.003. Epub 2017 Oct 21.
2. Gambacciani M, Palacios S: Laser therapy for the restoration of vaginal function. Maturitas. 2017 May;99:10-15. doi: 10.1016/j.maturitas.2017.01.012. Epub 2017 Feb 4.
3. González Isaza P, Jaguszewska K, Cardona JL, Lukaszuk M: Long-term effect of thermoablative fractional CO2 laser treatment as a novel approach to urinary incontinence management in women with genitourinary syndrome of menopause. Int Urogynecol J. 2017 May 18. doi: 10.1007/s00192-017-3352-1. [Epub ahead of print]
4. Lang P, Karram M: Lasers for pelvic floor dysfunctions: is there evidence? Curr Opin Obstet Gynecol. 2017 Oct;29(5):354-358. doi: 10.1097/GCO.0000000000000399.
5. Makboul M, Makboul R, Abdelhafez AH, Hassan SS, Youssif SM: Evaluation of the effect of fractional CO2 laser on histopathological picture and TGF-β1 expression in hypertrophic scar. J Cosmet Dermatol. 2014 Sep;13(3):169-79. doi: 10.1111/jocd.12099.
6. Pagano T, De Rosa P, Vallone R, Schettini F, Arpino G, Giuliano M, Lauria R, De Santo I, Conforti A, Gallo A, Nazzaro G, De Placido S, Locci M, De Placido G: Fractional microablative CO2 laser in breast cancer survivors affected by iatrogenic vulvovaginal atrophy after failure of nonestrogenic local treatments: a retrospective study. Menopause. 2017 Dec 28. doi: 10.1097/GME.0000000000001053. [Epub ahead of print]
7. Perino A, Calligaro A, Forlani F, Tiberio C, Cucinella G, Svelato A, Saitta S, Calagna G: Vulvo-vaginal atrophy: a new treatment modality using thermo-ablative fractional CO2 laser. Maturitas. 2015 Mar;80(3):296-301. doi: 10.1016/j.maturitas.2014.12.006. Epub 2014 Dec 25.
8. Salvatore S, Leone Roberti Maggiore U, Athanasiou S, Origoni M, Candiani M, Calligaro A, Zerbinati N: Histological study on the effects of microablative fractional CO2 laser on atrophic vaginal tissue: an ex vivo study. Menopause. 2015 Aug;22(8):845-9. doi: 10.1097/GME.0000000000000401.
9. Salvatore S, Nappi RE, Zerbinati N, Calligaro A, Ferrero S, Origoni M, Candiani M, Leone Roberti Maggiore U: A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric. 2014 Aug;17(4):363-9. doi: 10.3109/13697137.2014.899347. Epub 2014 Jun 5.
10. Yamasaki A, Ito H, Yusa J, Sakurai Y, Okuyama N, Ozawa R: Expression of heat shock proteins, Hsp70 and Hsp25, in the rat gingiva after irradiation with a CO2 laser in coagulation mode. J Periodontal Res. 2010 Jun;45(3):323-30. doi: 10.1111/j.1600-0765.2009.01239.x. Epub 2009 Oct 9.
11. Zerbinati N, Serati M, Origoni M, Candiani M, Iannitti T, Salvatore S, Marotta F, Calligaro A: Microscopic and ultrastructural modifications of postmenopausal atrophic vaginal mucosa after fractional carbon dioxide laser treatment. Lasers Med Sci. 2015 Jan;30(1):429-36. doi: 10.1007/s10103-014-1677-2. Epub 2014 Nov 20.
12. Zhong HL, Wang ZM, Yang ZJ, Zhao F, Wang B, Wang ZC, Liu PN: Effect of basic fibroblast growth factor and transforming growth factor β1 on the healing of reconstructed dura by carbon dioxide laser soldering in minipigs. Chin Med J (Engl). 2012 Feb; 125(4):611-6.
13. Gaspar A, Brandi H, Gomez V, Lugue D: Efficacy of Erbium:YAG laser treatment compared to topical estriol treatment for symptoms of genitourinary syndrome of menopause. Lasers Surg Med. 2017 Feb; 49(2): 160-168. Published online 2016 Aug 22. doi: 10.1002/lsm.22569
14. Lenhard A.: Megatrend Intimchirurgie: nichtinvasive Verfahren. J Ästhet Chir https://doi.org/10.1007/s12631-018-0144-5
15. Cruz VL1, Steiner ML2, Pompei LM2, Strufaldi R2, Fonseca FLA3, Santiago LHS4, Wajsfeld T1, Fernandes CE: Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial for evaluating the efficacy of fractional CO2 laser compared with topical estriol in the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Menopause. 2018 Jan;25(1):21-28. doi: 10.1097/GME.0000000000000955.
16. Paraiso MFR, Ferrando CA, Sokol ER, Rardin CR, Matthews CA, Karram MM, Iglesia CB: A randomized clinical trial comparing vaginal laser therapy to vaginal estrogen therapy in women with genitourinary syndrome of menopause: The VeLVET Trial. Menopause. 2019 Sep 30. doi: 10.1097/GME.0000000000001416. [Epub ahead of print]
17. Ratz C: Vaginale Lasertherapie bei Harninkontinenz und urogenitalem Syndrom der Menopause Urologe 2019. 58:284-290 doi.org/10.1007/s00120-019-0861-1
18. Blaganje M, Šćepanović D, Žgur L, Verdenik I, Pajk F, Lukanović A: Non-ablative Er:YAG laser therapy effect on stress urinary incontinence related to quality of life and sexual function: A randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 May;224:153-158. doi: 10.1016/j.ejogrb.2018.03.038. Epub 2018 Mar 22.
19. Viereck V: Lasertherapie zur Behandlung der Belastungsinkontinenz. www. ch.universimed.com › fachthemen, 22.03.2018