Lasertherapie bei Lichen sclerosus

Der Lichen sclerosus (LS) ist eine atrophische, nicht ansteckende, chronische, in Schüben verlaufende Hautkrankheit (Lichen sclerosus et atrophicus (LSA)).

Die Erkrankung kann bei beiden Geschlechtern auftreten, auch schon in der frühen Jugend, ist aber bei Frauen, meist nach der Menopause (Klimakterium/weibliche Wechseljahre), am häufigsten. Die Erkrankung wird oft nicht erkannt und erfolglos immer wieder als genitale Infektion (Scheideninfektion), meist als Mykose (Pilzinfektion), oder Herpes genitalis behandelt. Sie ist aber die häufigste nicht infektiöse, brennende, juckende, schmerzhafte Hauterkrankung des äußeren Genitales. Die Erkrankung geht häufig mit einer Pilzbesiedlung einher, die die Grunderkrankung maskieren kann.

Typisch für die Erkrankung ist,

• dass es ein Tabuthema ist und die Betroffenen nicht darüber reden.
• dass die Erkrankung häufig erst nach 3-4 Jahren erkannt wird.
• dass Ärztehopping typisch ist wegen der Wirkungslosigkeit erfolgter Therapien.
• dass vier bis fünf unterschiedliche Gynäkologen aufgesucht werden, bevor die Diagnosestellung erfolgt.
• dass Gynäkologen das Krankheitsbild zum Teil nur ungenügend kennen und deshalb nicht daran denken, besonders wenn es sich um junge Frauen handelt, deren äußeres Genitale „normal aussieht“.

Eine umfassende, sehr wertvolle Informationsplattform über diese Erkrankung bietet der Verein Lichen sclerosus, ursprünglich in der Schweiz gegründet, heute aber in ganz Europa aktiv.
Weitere Informationen findet man in der europäischen S3-Behandlungsleitlinie: European Dermatology Forum: Guideline on Lichen sclerosus [s. u. Leitlinien].

Diese Arbeit stellt eine Übersicht des derzeitigen Standes therapeutischer Möglichkeiten dar, wenn die First-line-Therapie (Erstlinientherapie), d. h. die gemäß der evidenzbasierten Medizin bevorzugt zur Behandlung einer Erkrankung angewendete, mit topischen Präparaten (Medikamente, die örtlich angewendet werden), besonders hochwirksamen Corticosteroiden, nicht oder nicht genügend wirksam ist und Alternativen gesucht werden müssen. Schwerpunkt liegt auf der innovativen fraktionierten Lasertherapie.

Definition

Lichen sclerosus ist eine chronisch verlaufende, entzündliche Hauterkrankung, die bevorzugt im Bereich des äußeren Genitales auftritt. Ursache ist wahrscheinlich eine Immunerkrankungen (eine familiäre Häufung von bis zu 10 % ist bekannt).

Pathophysiologie (Krankheitsentstehung)

Die Pathogenese des Lichen sclerosus ist weitgehend unbekannt. Bekannt ist, dass immunkompetente Zellen das elastische Bindegewebe der Unterhaut des äußeren Genitales zerstören, begleitet von einer Entzündung der Gefäße des Coriums.

Histologie (feingewebliche Untersuchung) [2, 10, 29]

Die histologische Ausprägung der Veränderungen kann sehr variabel sein, in Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung:

• Epithel:
  • Atrophie (abgeflachte Epidermis (Verlust der Reteleisten/Fortsätze der Epidermis (Oberhaut), die in die darunterliegende Dermis (Lederhaut) hineinragen))
  • gleichzeitig oft und typisch Hyperkeratose (übermäßige Verhornung der Haut)
  • Basalzellschicht ungeordnet
  • Fehlen von Melanosomen und Melanozyten (Zellen, die Melanin produzieren) in den Keratinozyten (hornbildende Zellen)
  • Corium (Lederhaut):
    • oberer Bereich
      • ödematöses degeneratives Kollagen
      • Fehlen oder Verminderung elastischer Fasern
    • darunter
      • lymphozytäre Infiltration
      • Reduktion von Kapillaren

Der Pigmentmangel und das Ödem des Kollagens (Aufklärung des Kollagens) führen zu der äußeren weißlichen bis porzellanartigen Erscheinungsform.

Typische Symptome [Leitlinien 1, 2, 3, 4] 

• Auftreten in Schüben
  • Pruritus (Juckreiz; stark)
  • Brennen
  • Schmerzen (ähnlich einer Blasenentzündung) im Bereich des äußeren Genitales
• Hautverfärbungen (verschiedenartig):
  • Erythem (Hautrötung), evtl. mit petechialen Blutungen (flohstichartige Blutungen)
  • braune-rote Verfärbungen wie bei Ekzem 
  • weißliche Areale und Knötchen (Hyperkeratose und Sklerose/krankhafte Verhärtung des Gewebes), die Plaques (flächenhafte oder plattenartige Substanzvermehrung der Haut) bilden können 
  • weiße, porzellanartige Flecke 
• Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr)/Apareunie (Unfähigkeit zum Koitus)
• Schmerzhaftes Wasserlassen (Dysurie)
• Verletzliche Haut (häufig Einrisse, spontan, bes. bei Verkehr) mit Neigung zur Superinfektion 
• Im Spätstadium unterschiedliche Schweregrade der Atrophie
  • pergamentartige Haut (Zigarettenpapier)
  • Verschwinden
    • der kleinen und später auch der großen Labien (Schamlippen) der Klitoris (Kitzler)
  • Schrumpfung
    • der Vulva (äußeres Genitale) mit Sklerosierung des subkutanen Fettgewebes
    • Synechien der großen und kleinen Labien
    • Stenosierung (Verengung)
      
      • des Introitus vaginae (Scheideneingang)
      • des Anus (After)
      • des Harnröhrenausgangs

Diagnose

Die Diagnose wird häufig nach dem klinischen Bild anhand der Hautveränderungen in Kombination mit den Symptomen gestellt. Ein histologischer (feingeweblicher) Nachweis wird derzeit nicht gefordert. Andererseits [Leitlinien 1, 2, 3, 4] kann, besonders bei jungen Frauen, die Erkrankung optisch völlig unauffällig sein, die histologische Diagnostik ergibt jedoch einen Lichen sclerosus.

Verlauf und Prognose

Bei Lichen sclerosus handelt sich um eine chronisch entzündliche Bindegewebserkrankung mit evtl. jahrzehntelangem, schubweisem Verlauf.

Bei weiblichen Kleinkindern kann die Krankheit das Hymen (Jungfernhäutchen) zerstören. Bei Frauen wird in ca. 90 % der Fälle der Genitoanalbereich (Geschlechts- und Analbereich) befallen. Die Erkrankung zeigt im Spätstadium unterschiedliche Schweregrade einer Atrophie der Vulva.

Beim kindlichen Lichen sclerosus besteht die Chance der Ausheilung.

Komorbiditäten (Begleiterkrankungen): Es besteht eine gehäufte Komorbidität mit Autoimmunerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1, Hashimoto-Thyreoiditis und Vitiligo (Weißfleckenkrankheit). Des Weiteren treten gehäuft entzündliche Darmerkrankungen, Alopecia areata, perniziöse Anämie, rheumatoide Arthritis und Psoriasis auf.

Folgen für die Betroffenen

Eine Lichen sclerosus-Erkrankung bedeutet für die Betroffenen eine lebenslange Minderung der Lebensqualität:

• psychisch (Tabuthema, Scham, Verlust der Weiblichkeit)
• physisch (rezidivierende (wiederkehrende) Beschwerden, Schmerzen)
• sozial (gelegentliche Arbeitsunfähigkeit bei akuten Schüben, Isolierung)
• sexuell und partnerschaftlich (Schmerzen, Verletzungsgefahr, Unmöglichkeit des Verkehrs wegen der Schrumpfung)
• Entartungsrisiko von etwa 4-5 % (Plattenepithelkarzinom, nicht HPV-assoziiert) (eine konsequente Therapie kann das Risiko weitestgehend reduzieren)

Wird die Diagnose frühzeitig gestellt und effizient therapiert, so gelingt es in den meisten Fällen die Lebensqualität für die betroffene Frau zu erhalten durch

• ein weitgehend schmerzfreies Leben
• eine psychische, physische, soziale, sexuelle und partnerschaftliche Entlastung
• eine Verzögerung des Fortschreitens der Erkrankung
• Senkung des Entartungsrisikos

Der Verein Lichen sclerosus stellt zu all diesen Themen umfassendes Informationsmaterial zur Verfügung und macht breit gefächerte Öffentlichkeitsarbeit.

Therapiemöglichkeiten

Goldstandard (zurzeit allgemein anerkanntes Handeln bezüglich einer Krankheit) ist die Therapie mit den stark wirkenden Glucocorticoiden (Immunmodulatoren) Clobetasol oder Mometason [1] [Leitlinie 1, 2, 3, 4]. Die Erfolgsrate beträgt etwa 70-80 % [2]. Beide Glucocorticoide sind entsprechend randomisierter kontrollierter Studien der topischen Therapie mit Tacrolimus überlegen [5]. Diese antagonisieren (entgegenwirken) die Entzündung, hemmen aber gleichzeitig die Kollagensynthese mit der Gefahr eine Hautatrophie (Gewebeschwund (Atrophie) der Haut) zu induzieren [5].

Second-Line-Therapie (Therapie, die angewendet wird, wenn nach Abschluss der ersten Behandlung (Erstlinientherapie) ein Therapieerfolg ausbleibt) ist die topische ("örtliche") Therapie mit Calcineurininhibitoren (Immunsuppressiva): Tacrolimus (Salbe), Pimecrolimus (Salbe) (Off-Label-Use) [1, Leitlinie 1, 2, 3, 4]. Die Erfolgsrate beträgt etwa 40-80 % [2]. Calcineurin-Inhibitoren blockieren die Freisetzung von entzündlichen Zytokinen aus T-Lymphozyten [5], wirken also nur entzündungshemmend ohne Einfluss auf die Kollagensynthese, d. h. ohne die Gefahr einer Hautatrophie.

Bei therapieresistenten Fällen kann eine systemische Therapie mit Retinoiden (Substanzen, die in ihrer chemischen Struktur oder in ihrer biologischen Aktivität verwandt mit dem Retinol (Vitamin A) sind) über 3-4 Monate versucht werden (cave: Gefahr der Teratogenität/Fruchtschädigung), ggf. auch Ciclosporin oder niedrig dosiertes Methotrexat [1, Leitlinie 1, 2, 3, 4].

Entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien gilt die lokale Testosterontherapie heute als obsolet (nicht mehr gebräuchlich). Die Therapie mit Estrogenen (wichtigste weibliche Sexualhormone aus der Klasse der Steroidhormone) wird nicht empfohlen, weil die Wirksamkeit nicht belegt ist.

Nicht medikamentöse Therapiemöglichkeiten

Empfohlen wird:

• wenig Seifen beim Waschen im Genitalbereich
• keine Intimsprays
• die mehrmals tägliche Anwendung von Emollentien (besonders fetthaltige Salben) und/oder Ölen z. B. Mandelöl, Olivenöl
• Seidenunterwäsche anstelle von Baumwollunterwäsche 
• Vermeidung mechanischer Irritationen, z. B. raue Papiertücher, feuchtes Toilettenpapier, harte Handtücher, eng anliegende Kleidung, Fahrradfahren, Reiten
• vor dem Baden in chloriertem Wasser fetthaltige Salben auftragen

Alternative Therapiemethoden

Viele Frauen scheuen vor einer dauerhaften Cortisontherapie zurück, weil sie atrophische Veränderungen der Haut (Gewebeschwund der Haut) fürchten. Dies ist zwar bei entsprechender Anwendung der Dosierungsrichtlinien in Intervallform meist unbegründet und vermeidbar [Leitlinien: 1, 2, 3, 4], ist aber trotz Aufklärung im Unterbewusstsein tief verwurzelt. Gelegentlich sind die oben genannten therapeutischen Maßnahmen nicht oder ungenügend wirksam.

Plättchenreiches Plasma (PRP): Die Injektion von PRP fördert Heilungsprozesse vorzugsweise durch Stimulation von Wachstumsfaktoren, die die Proliferation mesenchymaler Zellen und die extrazelluläre Matrixsynthese modulieren. Gleichzeitig reduzieren entzündungshemmende Zytokine (Proteine, die das Wachstum und die Differenzierung von Zellen regulieren) den Heilungsprozess. Zu dieser Methode gibt es bisher nur wenige Studien, meist Fallberichte [5]. Eine randomisierte placebokontrollierte Doppelblindstudie mit 30 Patientinnen 2019 fand jedoch keine statistisch signifikante Wirksamkeit gegenüber der Kontrollgruppe unter Zugrundelegung eines validierten Fragebogens, der den Schweregrad von LS anhand der geplagten Symptome der Patientinnen beurteilte [6].

Energiebasierte Therapieformen 

• Photodynamische Therapie (PDT): Die photodynamische Therapie ist eine in der Dermatologie weitverbreitete Therapieform z. B. bei der Aktinischen Keratose (chronische Schädigung der verhornten Oberhaut, verursacht durch langjährige intensive Einwirkung von Sonnenlicht), aber auch bei malignen (bösartigen) Hauterkrankungen. Das Prinzip besteht darin, dass die geschädigte Haut mit einer speziellen Creme (Photosensitizer) behandelt wird, deren Wirkstoff nach Eindringen in die Haut mit Licht einer speziellen Wellenlänge bestrahlt wird. In den kranken Zellen werden freie Sauerstoffradikale aktiviert, die zu deren Zelltod führen. Die umgebenden, gesunden Zellen bleiben weitestgehend unbeschädigt. In einem Review von 11 Studien zeigte sich eine gute Wirksamkeit der Symptome, allerdings mit sehr unterschiedlichen histologischen Ergebnissen [7].
• Hochintensiver Fokussierter Ultraschall (HIFU): Die hochintensive fokussierte Ultraschalltherapie (HIFU) wird derzeit bevorzugt zur Therapie des Prostatakarzinoms (Prostatakrebs) angewendet. Gynäkologische Indikationen sind neben der Behandlung von Myomen (gutartige Muskelgeschwülste der Gebärmutter) auch die Therapie der Adenomyosis uteri (Hyperplasie des Myometriums, die durch eine Endometriose stimuliert wurde). Der Einsatz bei nicht malignen (bösartigen) Erkrankungen der Haut, insbesondere der genitalen Atrophie (Verdünnung des Genitalgewebes) und dem Lichen sclerosus, wird seit vielen Jahren meist in kleinen Studien durchgeführt [5]. Während bei der Myom- und Prostatatherapie durch gezielte Bündelung der Schallwellen mit hoher Intensität das Gewebe erhitzt und anschließend verdampft wird, ist der Fokus bei den gutartigen Hautveränderungen durch relativ niedrige Energie mehr zur Absorption der Wärmeenergie hin verschoben. Der Effekt ist eine Stimulation der Zellproliferation, Proteinsynthese und Revaskularisierung wodurch die Geweberegeneration eingeleitet wird [5, 8]. Diese Therapie ist wohl vorzugsweise in China weiter verbreitet [8]. Derzeit ist es zu früh für eine generelle Beurteilung. Interessant ist eine Vergleichsuntersuchung zu topischen (örtlichen) Corticosteroiden, bei der die histologischen Kontrollen in der HIFU Gruppe effektiver als in der Corticosteroid-Gruppe waren [9]. Nebenwirkungen wie Blasenbildung und Schmerzen sind bei der Therapieindikation im Vergleich zu anderen therapeutischen Möglichkeiten zu beachten.
• Radiofrequenz-Therapie: Bei der Radiofrequenz-Therapie wird dem Gewebe Energie mit fokussierten elektromagnetischen Wellen zugeführt. Dies führt zu einem Wärmeeffekt des subepithelialen Bindegewebes, der zu einer Kontraktion des Kollagens sowie zur Neubildung von elastischen Fasern führt. [10]. Derzeitig wird es vor allem in der Dermatologie zur Hautstraffung eingesetzt. Gelegentlich gibt es auch bei der Vulvovaginalen Atrophie (Gewebeschwund des äußeren Genitales und der Scheide) Erfahrungen mit guten Ergebnissen [Übersicht: 11]. Über die Therapie bei Lichen sclerosus findet man im Internet einzelne Hinweise, jedoch bisher keine veröffentlichten Untersuchungen. 
• Fraktionierte Lasertherapie: Die fraktionierte Lasertherapie mit dem CO₂- oder ER-YAG-Laser ist seit vielen Jahren eine bewährte Option zur Therapie des Genitourinary Syndroms of Menopause sowohl in Bezug auf die Vulvovaginale Atrophie als auch auf die Belastungs- und Dranginkontinenz [10, 11, 12, 13, 14, 16].
  

Die fraktionierte Lasertherapie ist so neu, dass sie in den Leitlinien [Leitlinien 1, 2, 3, 4] und auch an einem kürzlich erschienenen Review [3] noch keine Erwähnung findet. In einem Update aus dem Jahre 2019 wird lediglich die ablative Form der Lasertherapie erwähnt (Techniken, mit denen Gewebe durch Hitze oder Kälte zerstört werden kann) [4]. Allerdings zeigen eine zunehmende Anzahl von Publikationen eine hohe Wirksamkeit, besonders bei Versagen etablierter Therapien.

Besonders hervorzuheben sind die exzellenten Ergebnisse bei der Therapie, die meist eine Cortisontherapie überflüssig machen (s. u.).

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Akute Entzündungen
• Prämaligne (Gewebeveränderungen, die histopathologisch Vorzeichen einer bösartigen (malignen) Entartung zeigen)/maligne (bösartige) Erkrankungen

Vor der Behandlung

Vor Beginn der Behandlung sollte ein Aufklärungs- und Beratungsgespräch zwischen Arzt und Patientin erfolgen. Inhalt des Gespräches sollten die Ziele, Erwartungen und die Möglichkeiten der Behandlung sowie Nebenwirkungen und Risiken sein. Insbesondere muss eine ausführliche Diskussion zu anderen therapeutischen Möglichkeiten stattfinden, auch zu bisher durchgeführten Therapien.

Vor der Behandlung wird im äußeren Bereich ein lokales Anästhetikum aufgetragen, da hier ein leichtes Brennen und/oder nadelstichartige leicht schmerzhafte Empfindungen auftreten können.

Die Anästhesiesalbe senkt die relativ starke Empfindlichkeit des äußeren Genitales, sodass die Lasertherapie weitgehend schmerzfrei durchführbar ist. Wichtig ist die Abstimmung mit dem Therapeuten, der bei schmerzhaften Sensationen die Dosierung reduzieren kann.

Das Verfahren

Die Applikation wird mit einem Mikroscanner, der auch bei Hautveränderungen außerhalb des Genitalbereiches Anwendung findet, durchgeführt. Die Wirkweise der Laser (Erbium-YAG-Laser, CO₂-Laser), die bei urogynäkologischen Indikationen eingesetzt werden, beruht auf Hyperthermie (Überwärmung) und Koagulation [10, 17].

Die Hyperthermie führt durch Erwärmung des Gewebes auf 45-60 °C oder durch Koagulation und Ablation bei 60-90 °C über eine Aktivierung von Hitzeschockproteinen und Denaturierung von kollagenen Fasern zur Straffung des Gewebes und Regeneration epidermaler und subepidermaler Strukturen durch

• Stimulation der extrazellulären Matrix (Interzellularsubstanz) im Sinne von Nährstoffaufnahme und Flüssigkeitseinlagerungen
• Neubildung von
  • elastischen und kollagenen Fasern
  • Kapillaren

Abhängig von der Energieeinstellung steht der Effekt der Hyperthermie oder der Koagulation und Ablation im Vordergrund. Kombinierte Einstellungen sind möglich.

Die Wellenlänge des CO₂-Lasers beträgt 10,6 µm, die des Er: Yag-Lasers 2940 nm. Beide werden vom Gewebewasser absorbiert. Die des Erbium-YAG-Lasers ist etwa 15 x höher als die des CO₂-Lasers.

Fraktionierte Lasertherapie

Im Gegensatz zu den ablativen Formen der Lasertherapie, bei denen die Epidermis (Oberhaut) flächig entfernt wird und eine von der Größe des abladierten Bezirks abhängige Wundfläche entsteht, entstehen bei der fraktionierten Therapie, die heute im urogynäkologischen Bereich Anwendung findet, winzige nadelstichartige Mikrowunden, zwischen denen sich gesunde Hautareale befinden. Da nur etwa 20-40 % der behandelten Hautfläche gelasert wird, der Rest intakt bleibt, entstehen wenig Nebenwirkungen und es kommt zu einer schnellen Abheilung.
Die Laserenergie durchdringt das Epithel und gelangt in die subepitheliale Gewebeschicht. Die darunterliegenden fibromuskulären Hautschichten werden nicht erreicht d. h. sie werden geschont. Die Eindringtiefe beträgt in Abhängigkeit von der Laserenergie maximal etwa 200-700 µm (0,2-0,7 mm). Damit ist gewährleistet, dass umgebendes Gewebe nicht geschädigt wird. Durch die gezielte Verletzung wird die Regeneration der Haut angeregt über die Freisetzung von Hitzeschockproteinen [18] und unterschiedlichen Wachstumsfaktoren (z. B. TGF-Beta) [19, 20].
Folge ist die Wiederherstellung eines gesunden Epithels und der darunterliegenden subepithelialen Schicht mit normaler Funktion.

Durch diese Maßnahmen werden Flüssigkeit, wasserbindende Glykoproteine und Hyaluronsäure eingelagert, die Bildung von kollagenen und elastischen Fasern angeregt. Besonders wichtig ist die Neubildung von Kapillaren, die eine langfristige Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen garantiert.

Ergebnisse

Insgesamt gibt es sehr wenige, meist Fallberichte mit einer bzw. einigen Patientinnen. Dies ist sicherlich der Seltenheit der Erkrankung und der Goldstandardtherapie mit Corticosteroiden (vorzugsweise Clobetasol, Mometason) geschuldet. Deshalb kommt die Lasertherapie praktisch nur dann zum Einsatz, wenn der Therapieerfolg mit hochpotenten Corticosteroiden und anderen topischen Therapien ungenügend war.

Ablative Lasertherapien

Ablative CO₂-Laser-Therapien sind seit dem Jahre 1991 beschrieben [21]. 7 Patientinnen wurden mit gutem Erfolg abladiert und waren über lange Zeit beschwerdefrei. Fillmer [22] berichtet 2009 über 184 Patienten, die zwischen dem Jahr 2000-2009 ablativ mit gutem Erfolg behandelt worden. In der Diskussion der Arbeit wird auf die drei anderen erschienenen Arbeiten eingegangen aus den Jahren 1997 (Kartamaa M), 2000 (Hackenjos K), 2004 (Peterson CM).

Fraktionierte Lasertherapien

Nach dem Jahr 2010, nachdem sich die fraktionierte Lasertherapie in der Dermatologie durchgesetzt hatte, gibt es bisher insgesamt sieben Studien [23-29]. Allen gemeinsam ist eine vorausgehende mehr oder weniger unergiebige, erfolglose Therapie mit hochpotenten Corticosteroiden und anderen tropischen Therapiemöglichkeiten. Dies hat letztlich dazu geführt, dass eine alternative Lösung in Form einer Lasertherapie in Anspruch genommen wurde. Gelegentlich ist es auch die Angst vor atrophischen Veränderungen durch einen hohen, nicht genügend effektiven Einsatz von Kortikosteroiden.

Kriterien zur Beurteilung einer Lichen sclerosus Erkrankung

Beurteilungskriterien sind meist Schweregrad der Erkrankung, Symptome, Lebensqualität (allgemein, sexuell) und Therapieerfolg.

Leider gibt es zu diesen Kriterien keine allgemeingültigen Grundlagen, die eine Vergleichbarkeit ermöglichen. Dies gilt für alle bisher durchgeführten Studien, vor allen Dingen auch nicht für die topischen Therapieformen.

Erste Versuche dazu wurden in einer Delphi-Konsensus-Übung durch ein ausgewähltes Gremium von erfahrenen Therapeuten anhand von 338 Veröffentlichungen, die nach bestimmten Kriterien beurteilt wurden, unter dem Gesichtspunkt der Praktikabilität durchgeführt [30]. Deshalb wird auch die Vergleichbarkeit der Lasertherapien untereinander und auch gegenüber topischen Präparaten in Zukunft schwierig sein.

Ergebnisse der Laserstudien

Die Laserstudien sind klein, betreffen in der überwiegenden Zahl Fallberichte und haben unterschiedliche Kriterien der Beurteilung.

Die Ergebnisse zeichnen sich aus durch gute Erfolge hinsichtlich

• der Symptome: Brennen, Juckreiz, Schmerzen [23-29]
• des klinischen Erscheinungsbildes
  • durch Beurteilung der Untersucher z. B. Ekchymosen (kleinflächige Haut- oder Schleimhautblutung), Exkoriationen (Substanzdefekt der Haut), Fissuren (Riss), Hypopigmentierung (Depigmentierung), Entzündung, Ulzerationen (Geschwürbildung), Hyperkeratose/übermäßig starke Verhornung der Haut [23, 24, 26, 27, 28]
  • durch Bilddokumentation [23-28]
• der Histologie vor und nach der Therapie [24, 29]
• der Lebens- und Sexualqualität gemessen mit unterschiedlichen Scores in den Studien [23, 24, 28, 29]
• geringe Nebenwirkungen über einen relativ kurzen Zeitraum von einigen Tagen [26-29]
• Symptomfreiheit/Besserung: > 6 Monate [24, 29], > 6 Monate bis 4 Jahre [26], > 1 Jahr [27]

Besonders erwähnenswert ist eine kontrollierte Pilotstudie von Ogrinc et al. [29], die eine Corticosteroidtherapie mit Clobetasol (N=20) mit einer dreimaligen Lasertherapie (N=20) vergleicht unter histologischer Kontrolle vor und nach der Therapie. Die Ergebnisse zeigen nicht nur eine Überlegenheit der Lasertherapie in der klinischen Symptomatik und der Lebensqualität, sondern auch in der Histologie in Form einer ausgeprägten Geweberegeneration.

Nach der Behandlung

Nachfolgend eigene, nicht veröffentlichte Erfahrungen aus Behandlungszyklen von mehr als 40 Patientinnen:

• Nach der Behandlung sind keine speziellen Therapiemaßnahmen notwendig. Empfehlenswert sind Pflegemittel, insbesondere fetthaltige Salben oder Öle (Olivenöl, Mandelöl etc.)
• Viele Patientinnen fühlen sich sicherer, wenn sie nach Beginn der Therapie zunächst noch die Corticoidtherapie für einige Wochen weiterführen, um sie dann schrittweise zu reduzieren und Auslassversuche zu machen.
• Möglichst Verzicht auf mechanische Belastungen für einige Tage, z. B. Fahrradfahren, Reiten, Geschlechtsverkehr.

Mögliche Komplikationen

• Schwellungen (selten)
• Gefühl des Wundseins
• Pruritus (Juckreiz)
• Brennen

Die genannten Beschwerden sind 2-3 Stunden nach den Laserapplikationen am ausgeprägtesten. In seltenen Fällen können sie abnehmend bis zu 3-4 Tage bestehen. Pflegende Substanzen z. B. Fettsalben, Öle (Olivenöl, Mandelöl), gelegentlich Kühlelemente für einen kurzen Zeitraum können empfohlen werden. Bei besonderer Ausprägung sind Schmerzmittel (Paracetamol, Ibuprofen) sinnvoll.

Nutzen der Lasertherapie

• Nahezu schmerzfreie Therapie durch lokales Aufbringen eines Anästhetikums 
• Ohne Vorbehandlung
• Ohne stärkere Nebenwirkungen (Schwellungen und Gefühl des Wundseins kann für etwa 3-4 Tage bestehen s. o.)
  
• Ohne Narkose
• Ohne notwendige Nachbehandlung (lokale Maßnahmen zur Reduktion von Nebenwirkungen sind möglich, aber oft nicht notwendig)
  
• Cortisonfrei
• Ambulant in wenigen Minuten durchführbar
• Häufig bereits 1-2 Wochen nach der ersten Therapiesitzung
  • ausgeprägte Symptomverbesserung
  • optisch gut sichtbare Verbesserungen des Hautbildes

Resümee

Goldstandard der Therapie bleiben, weltweit empfohlen, die hochpotenten Corticosteroide Clobetasol und Mometason, auch wenn die Vergleichbarkeit der bisherigen Studien Probleme aufweist [30].

Bei Therapieversagern, auch anderer topischer Therapieformen, oder aus Angst vor Spätfolgen einer permanenten und hochdosierten Corticosteroidtherapie bestehen seit vielen Jahren Wünsche nach alternativen Therapieformen.

Die fraktionierte Lasertherapie bietet sich als wirkungsvolle, einfach durchzuführende, ambulante, nebenwirkungsarme Alternative an:

• bei therapieresistenten vorangegangenen Behandlungsversuchen
• zur Reduktion des Bedarfes an Corticosteroiden
• aus Angst vor atrophische Nebenwirkungen bei Dauertherapie von Corticosteroiden.

Bisher gibt es nur wenige Untersuchungen und Erfahrungen, wie auch bei anderen nicht medikamentösen Therapieformen (s. o.). Es ist sicher sinnvoll diese Therapieform in größeren, kontrollierten Studien gegen topische Präparate, andere Alternativen (s.o.) und die unterschiedlichen Settings der fraktionierten Lasertherapie zu planen. Beeindruckend ist die niedrige Nebenwirkungsrate und das Fehlen von Komplikationen.

Derzeit sind folgende kontrollierte Studien in Planung NCT02573883, NCT02573883.

Aus der Praxis für die Praxis

Erfahrungen aus Therapiezyklen von > 40 Patientinnen und die Erfahrungen aus den oben genannten Studien können durchweg bestätigt werden; insbesondere

• die Verbesserung der Lebensqualität und der Schmerzfreiheit oft schon eine Woche nach der ersten Therapiesitzung
• besonders beeindruckend ist die optische Besserung der betroffenen Haut schon nach einer Woche
• die Cortisontherapie kann meist weitgehend reduziert werden, wird oft abgesetzt
• die Pflege mit fetthaltigen Salben oder Ölen (z. B. Mandelöl, Olivenöl u. a.) ist wichtig
• bei einer selten vorkommenden ungenügenden Wirksamkeit ist die Kombination mit topischen Präparaten erfolgversprechend
• die Symptomfreiheit ist individuell sehr unterschiedlich, 6 Monate bis 1 ½ Jahre (durchschnittlich etwa ein Jahr), danach reicht eine einmalige sozusagen Auffrischungstherapie

Autor: Prof. Dr. med. G. Grospietsch

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