Lasertherapie bei Blasenproblemen der Frau

Mehr als 50 % aller Frauen leiden im Verlauf ihres Lebens an Blasenschwäche, Inkontinenz oder plötzlichem Harndrang, der zum Aufsuchen einer Toilette zwingt. Die Lebensqualität ist dadurch massiv eingeschränkt. Die Probleme nehmen mit zunehmendem Alter zu und sind besonders ausgeprägt im Klimakterium (Wechseljahre). Schon in jungen Jahren können bei Veranlagung häufig Blasenentzündungen (Zystitiden) auftreten, die bis ins hohe Alter immer wieder Anlass für Antibiotika-Therapien sind.

Folgende Blasenprobleme werden unterschieden:

• Belastungsinkontinenz (SUI = Stress Urinary Incotinence) – definiert als unwillkürlicher Urinverlust bei körperlicher Anstrengung oder Niesen bzw. Husten; ist in bis zu 50 % mit einer überaktiven Blase vergesellschaftet
• Überaktive Blase (ÜAB, OAB = Overactive Bladder, Drangsymptomatik, Urgency) – definiert als Harndrang mit oder ohne Harnverlust, der sich äußern kann in
  • imperativem Harndrang (plötzlich einsetzender, schwer zu verzögernder starker Harndrang)
  • Pollakisurie (häufige Harnentleerung bei gering gefüllter Blase)
  • Nykturie (gehäufte nächtliche Blasenentleerung ohne zugrundeliegende Erkrankung (z. B. akute bzw. chronische Infekte, neurogene Ursachen))
• Mischinkontinenz (MUI = Mixed Urinary Incontinence) – definiert als gleichzeitiges Auftreten von Symptomen der Dranginkontinenz und der Belastungsinkontinenz; Patienten verlieren bei Belastung Urin und leiden gleichzeitig an einem starken, kaum unterdrückbaren Harndrang

Eine ausführliche Anamnese ist der erste Schritt bei der Abklärung von Blasenproblemen. Insbesondere sind die gynäkologische und geburtshilfliche Vorgeschichte, relevante Begleiterkrankungen und Medikamente wichtig, um einen Therapieplan zu erstellen. Durch validierte Fragebögen können die Symptome, der Schweregrad bzw. die Beeinträchtigung der Lebensqualität erfasst werden [Leitlinien 1, 2].

Miktionstagebücher sind hilfreich bei der Quantifizierung der Häufigkeit des Wasserlassens während des Tages und der Nacht sowie der Erfassung von Inkontinenzepisoden. Bei jeder neu aufgetretenen Inkontinenz sollte eine symptomatische Harnwegsinfektion (HWI) durch eine Urinuntersuchung ausgeschlossen werden.

Therapiemöglichkeiten

Konservative Therapiemöglichkeiten stellen entsprechend den Leitlinien immer den ersten Schritt der Therapie dar und können je nach Ursache und Symptomatik unterschiedlich sein.

Bei einer Belastungsinkontinenz ist Beckenbodentraining (Beckenbodengymnastik) die Therapie der ersten Wahl, kombiniert mit einem Blasentraining. Besonders in der Schwangerschaft und nach der Geburt soll ein Beckenbodentraining zur Vorbeugung einer Inkontinenz eingesetzt werden. Häufig ist Mitursache der Belastungsinkontinenz Übergewicht. Eine Gewichtsreduktion um mehr als 5 % verbessert die Problematik deutlich.

Biofeedback, medikamentöse Therapien und auch die Pessartherapie (Hilfsmittel, das in die Scheide eingeführt wird) haben einen festen Stellenwert in der Behandlung der Belastungsinkontinenz.

Medikamentös kann Duloxetin – ein Serotonin-/Noradrenalin-Reuptake-Hemmer – zur Anwendung kommen. Er verstärkt den Harnröhrenverschluss durch eine erhöhte Aktivität des Nervus pudendus.

Die operative Therapie sollte erst nach dem Ausschöpfen der konservativen Möglichkeiten in Betracht gezogen werden. Derzeit werden operative Bandeinlagen, die den Verschlussmechanismus der Harnröhre unterstützen, bevorzugt, da sie in > 75 % der Fälle erfolgreich sind.

Bei einer überaktiven Blase sind Beckenbodengymnastik und Verhaltenstherapie die Therapie der ersten Wahl. Medikamentös kommen Anticholinergika, Mirabegron (ß3-Mimetikum) und Botulinumtoxin zur Anwendung.

Zielsetzung der Lasertherapie

Die Einführung der Lasertherapie zielt darauf ab, eine wirksame und nachhaltige Behandlungsoption für Frauen zu bieten, die unter Belastungsinkontinenz und überaktiver Blase leiden, insbesondere wenn traditionelle Behandlungsansätze unzureichend sind oder nicht vertragen werden. Die Hauptziele der Lasertherapie sind die Schmerzfreiheit während der Behandlung, minimale Nebenwirkungen, schnelle Erholungszeit und die Verbesserung der Lebensqualität durch signifikante Reduktion der Symptome. Diese Therapieform nutzt die nicht-invasive Technik der Laserenergie, um das Gewebe zu straffen und die Funktion der Harnröhre und des Beckenbodens zu verbessern.

Lasertherapie bei Blasenproblemen

Leider sind die derzeitigen konservativen Therapiemöglichkeiten wie z. B. Beckenbodengymnastik, Elektrostimulation und Pessartherapie häufig unbefriedigend und mit einer geringen Compliance verbunden. Medikamentöse Therapieoptionen werden häufig wegen der Nebenwirkungen und mangelnder Effektivität abgebrochen. Auch die operative Therapie ist in vielen Fällen unbefriedigend, mal ganz abgesehen von den Komplikationsraten.

Mit der innovativen, bahnbrechenden CO₂- oder der Er:Yag-Lasertherapie gibt es eine einfache, nicht-invasive, hocheffektive Möglichkeit, all die genannten Probleme zu behandeln. Dies geschieht durch Anregung körpereigener Regenerationsmechanismen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz)
• Überaktive Blase (OAB) mit oder ohne Inkontinenz
  • imperativer Harndrang (Urgency, Drangsymptomatik)
  • Pollakisurie (häufige Harnentleerung bei gering gefüllter Blase)
  • Nykturie (gehäufte nächtliche Blasenentleerung ohne zugrundeliegende Erkrankung (z. B. akute bzw. chronische Infekte, neurogene Ursachen))

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Akute Entzündungen 
• Prämaligne (Gewebeveränderungen, die histopathologisch Vorzeichen einer bösartigen Entartung sind) bzw. maligne (bösartige) Erkrankungen
• Vorangegangene vaginale Netzoperationen

Vor der Behandlung

Vor Beginn der Behandlung sollte ein Aufklärungs- und Beratungsgespräch zwischen Arzt und Patientin erfolgen. Inhalt des Gespräches sollten die Ziele, Erwartungen und die Möglichkeiten der Behandlung sowie Nebenwirkungen und Risiken sein. Insbesondere muss eine ausführliche Diskussion zu anderen therapeutischen Möglichkeiten stattfinden, auch zu bisher durchgeführten Therapien.

Das Verfahren

Die Urethra (Harnröhre), der Schließmuskel der Blase und ein Teil des Blasenbodens befinden sich in unmittelbarer Nachbarschaft der vorderen Vaginalwand/Scheidenwand (Distanz wenige Millimeter). Die Laserapplikation ist deshalb über die Vagina möglich. Nach Einbringen einer Lasersonde, die mit Babyöl gleitfähig gemacht wurde, wird die Scheidenhaut in definierten Abständen von jeweils 1 cm Abstand gelasert.

Es gibt zwei Verfahren:

• Behandlung der gesamten Vagina
  Laserapplikation durch eine spiralförmig nach auswärts gerichtete 360° Drehbewegung. Dieses Vorgehen ist meist sinnvoll, da in sehr vielen Fällen gleichzeitig eine vulvovaginale Atrophie mit Scheidentrockenheit und Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) besteht.
• Behandlung der vorderen Vaginalwand (Scheidenwand)
  Alternativ haben einige Autoren auch nur die Behandlung der vorderen Scheidenwand beschrieben, indem sie die Vaginalsonde bis zum vorderen Scheidengewölbe der Vagina vorschieben und die Sonde dann Zentimeter für Zentimeter zurückziehen.

Die Behandlung dauert etwa 5-10 Minuten und ist schmerzarm bis nahezu schmerzfrei. Gelegentlich wird eine geringe, nicht störende, Erwärmung und das Gefühl des Harndrangs wahrgenommen.

Vom Gefühl her ist die Applikation ähnlich dem eines vaginalen Ultraschalls. 

Wirkweise

Die Wirkweise bei Belastungsinkontinenz (engl. stress urinary incontinence, SUI) ist bisher nicht exakt bekannt. Angenommen wird – in Analogie zur Wirkung in der Lamina propria der Vagina (Bindegewebeslage der Scheide) –, dass die Laserbehandlung durch eine Regeneration des periurethralen ("um die Harnröhre herum") Gewebes, d. h. durch Stärkung und Straffung, sowie durch Flüssigkeitseinlagerungen und eine bessere Blutversorgung des Bindegewebes zu einer Besserung des urethralen Verschlusses (Harnröhrenverschluss) kommt. Das gilt, wie zahlreiche Untersuchungen zeigen, sowohl für die Belastungsinkontinenz als auch für die überaktive Blasenfunktion [1, 2, 3, 4, 31].

Die Wirkweise der Laser (Erbium-YAG-Laser, CO₂-Laser), die bei urogynäkologischen Indikationen eingesetzt werden, beruht auf Hyperthermie (Überwärmung) und Koagulation (Gerinnung von Protein) [5].

Die Hyperthermie führt durch Erwärmung des Gewebes auf 45-60 °C oder durch Koagulation und Ablation (Laserverdampfen) bei 60-90 °C über eine Aktivierung von Hitzeschockproteinen und Denaturierung von kollagenen Fasern zur Straffung des Gewebes und Regeneration epidermaler und subepidermaler Strukturen und zwar durch:

• Stimulation der extrazellulären Matrix (Extrazellularmatrix, Interzellularsubstanz, EZM, ECM) im Sinne von Nährstoffaufnahme und Flüssigkeitseinlagerungen
• Neubildung von
  • elastischen und kollagenen Fasern
  • Kapillaren.

Abhängig von der Energieeinstellung steht der Effekt der Hyperthermie oder der Koagulation und Ablation im Vordergrund. Kombinierte Einstellungen sind möglich.

Die Wellenlänge des CO₂-Lasers beträgt 10,6 µm, die des Er:Yag-Lasers 2940 nm. Beide werden vom Gewebewasser absorbiert. Die des Erbium-YAG-Lasers ist etwa 15-mal höher als die des CO₂-Lasers.

Fraktionierte Laserapplikationen

Im Gegensatz zu den ablativen Formen der Lasertherapie, bei denen das Gewebe flächig entfernt wird und eine von der Größe des abladierten Bezirks abhängige Wundfläche entsteht, entstehen bei der fraktionierten Therapie – nur diese findet im urogynäkologischen Bereich Anwendung – winzige nadelstichartige Mikrowunden, zwischen denen sich gesunde Hautareale befinden. Da nur etwa 20-40 % der behandelten Fläche gelasert wird, der Rest intakt bleibt, entstehen wenig Nebenwirkungen und es kommt zu einer schnellen Abheilung.

Die Laserenergie durchdringt das Epithel und gelangt in die subepitheliale Gewebeschicht (Vagina: Lamina propria). Die darunterliegenden fibromuskulären Hautschichten werden nicht erreicht, sie werden also geschont. Die Eindringtiefe beträgt in Abhängigkeit von der Laserenergie maximal etwa 200-700 µm (0,2-0,7 mm). Damit ist gewährleistet, dass umgebendes Gewebe nicht geschädigt wird. Durch die gezielte Verletzung wird die Regeneration der Haut über die Freisetzung von Hitzeschockproteinen [6] und unterschiedlichen Wachstumsfaktoren (z. B. TGF-Beta) angeregt [7, 8].

Folge ist die Wiederherstellung eines gesunden Epithels und der darunterliegenden subepithelialen Schicht, in der Vagina der Lamina propria, mit normaler Funktion [9, 10], auch im urethrovesikalen Winkel [11].

Da die Harnröhre entwicklungsgeschichtlich aus demselben Gewebe wie das äußere Genitale und die Vagina entsteht [12], lässt die Laserenergie im Bereich der Harnröhre, des periurethralen ("um die Harnröhre herum") Gewebes und des Blasenbodens Regenerationseffekte wie in der Vagina erwarten. Funktionelle Effekte bestätigen dies (siehe unten unter "Ergebnisse").

Durch die Laserenergie werden Flüssigkeit, wasserbindende Glykoproteine und Hyaluronsäure eingelagert und die Bildung von kollagenen und elastischen Fasern angeregt. Besonders wichtig ist die Neubildung von Kapillaren, die eine langfristige Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen garantiert.

Wirkung auf Belastungsinkontinenz

Ursächlich für eine Belastungsinkontinenz (SUI = Stress Urinary Incotinence) sind eine Bindegewebs- und Muskelschwäche des Beckenbodens. Das periurethrale und paravaginale Gewebe wird durch die Lasertherapie nachhaltig gestärkt und gefestigt. Anatomisch und histologisch verdicken sich die Scheidenwände und bieten damit auch dem Beckenboden sowie dem Schließmuskel der Harnröhre und dem paraurethralen Gewebe eine verbesserte Durchblutung und Stabilität [11, 13].

Die Scheide besitzt wieder den normalen sauren pH-Wert, ist elastisch, dehnbar und feucht. Bei sexueller Erregung wird aus der Lamina propria Flüssigkeit ausgepresst, was die Gleitfähigkeit beim Geschlechtsverkehr sichert.

All diese Effekte sind mikroskopisch und durch kontrollierte Untersuchungen nachgewiesen [4, 10, 11, 14].  

Wirkung auf die überaktive Blase 

Die pathophysiologischen Ursachen der überaktiven Blase (ÜAB, OAB = Overactive Bladder) sind vielschichtig. Allerdings spielen die degenerativen Veränderungen durch Geburten und Hormonmangel im Bereich des Beckenbodens funktionell eine wichtige Rolle.

Die Therapie der überaktiven Blase hat zum Teil sehr unterschiedliche zentrale und periphere medikamentöse, verhaltenstherapeutische aber auch intravesikale ("innerhalb der Blase") und neuromodulatorische Ansatzpunkte. Auch intensives Beckenbodentraining führt zu einer Verbesserung der Symptomatik [15]. Physiologisch wird die Information des Füllungszustandes der Blase über afferente Nervenbahnen des Beckenbodens, der Harnröhre, der Blasenwand und des Urothels (mehrschichtige Deckgewebe (Epithel) der ableitenden Harnwege) getriggert, die bei OAB durch unterschiedliche Mechanismen gestört sind.

Unklar bleibt, ob der Wirkmechanismus des Lasers bei der OAB wie bei der Belastungsinkontinenz durch Stärkung des Beckenbodens, evtl. zusätzlich durch mechanische oder chemische Beeinflussung der Afferenzen, oder durch die Kombination positiv beeinflusst wird. Unbestritten ist allerdings die positive Wirkung [19, 20, 21, 22, 24]. 3-D-Ultraschall-Untersuchungen von Lin [20] ergeben eine Abnahme der Blasenshalsmobilität, der midurethralen Beweglichkeit sowie der echoarmen Bereiche der gesamten Harnröhre. Sie interpretieren dies als laserinduzierte periurethrale Bindegewebsveränderungen, die mit einer Verbesserung der OAB-Symptomatik verbunden sind.

Ergebnisse

2012 berichtete Fistonic erstmals auf dem 15th Congress of the European Society for Sexual Medicine in Amsterdam über die Lasertherapie bei Belastungsinkontinenz [26]. Seitdem gibt es viele Untersuchungen, die die Wirksamkeit der Lasertherapie für Belastungsinkontinenz, überaktive Blase und für Mischformen sichern konnten [4, 11, 13, 15, 17-31]. Viele Untersuchungen waren prospektive, nicht-randomisierte Beobachtungsstudien ohne Kontrollgruppen und zum Teil mit wenig Teilnehmerzahlen und einer kurzen Nachbeobachtungszeit. Die Untersuchungsparameter waren zum Teil sehr unterschiedlich [1, 2, 31].

Ergebnisse zu den wichtigsten objektivierbaren Parameter waren:

• Validierte Fragebögen zur Symptomatik und Lebensqualität [Leitlinien 1, 2]: z. B.
  • ICIQ-UI-SF (international consultation of incontinence questionnaire urinary incontinence short form) [z. B. 11, 18, 24, 27]
  • APFQ = Australian Pelvic Floor Questionnaire [21 (Fragen zu SUI + OAB)]
  • Incontinence Impact Questionnaire Short Form  (IIQ-7) [24]
  • Urogenital Distress Inventory Short Form (UDI-6 und IID-7) [24]
  • Overactive Bladder Symptom Score (OABSS) [22, 24, 27]
• Objektivierbare Parameter:
  • Pad-Test [11, 16, 22, 25]
  • urodynamische Parameter:
    • z. B. Erhöhung des Urethraldruckes [22, 23]
  • Perineometrie [18, 20, 25]
  • Perinealer Ultraschall [20]

Auswertungen

• Validierte Fragebögen
  • Alle Untersuchungen zeigten einheitlich signifikante Verbesserungen der Symptomatik, der sexuellen Funktion und der Lebensqualität.
• Objektivierbare Parameter
  • Beim Pad-Test zeigten alle Untersuchungen signifikante Verbesserungen.
  • Bei den urodynamischen Parametern zeigten sich bei nur zwei Untersuchungen unterschiedliche Ergebnisse (1 x ↑, 1 x ±):
    • Khalafalla [23] fand eine signifikante Verbesserung urodynamischer Parameter sechs Monate nach der Laserbehandlung (maximaler Harnröhrendruck (MUP), maximaler Harnröhrenverschlussdruck (MUCP), funktionelle Harnröhrenlänge (FUL), Kontinenzlänge (CL), Harnröhrenverschlussdruckbereich (UCPA), Kontinenzbereich (CA)).
    • Tien [22] fand keine Veränderungen urodynamischer Parameter bei signifikanter Verbesserung des Pad-Testes.
  • Bei der Perineometrie (Messung der Stärke der Kontraktionen der Beckenbodenmuskulatur) waren die Ergebnisse unterschiedlich [2x ↑, zwei 1x ±):
    • Zwei Untersuchungen zeigten eine signifikante Besserung der Beckenbodenmuskelfunktion [18, 25].
    • Lin fand keine Zunahme der Kontraktilität der Beckenbodenmuskulatur, obwohl die perineale Sonographie die subjektive Verbesserung von SUI und OAB eindeutig untermauern konnte [20].
  • Beim perinealen 3D-Ultraschall nach sechs Monaten [20] ergab sich eine:
    • Abnahme der
      • Blasenhalsmobilität
      • midurethralen Beweglichkeit
      • echoarmen Bereiche der gesamten Harnröhre.
    Dies weist nach Interpretation der Autoren auf laserinduzierte Veränderungen des Blasenhalses, der Urethra (Harnröhre) und des periurethralen ("um die Harnröhre herum") Bindegewebes hin, die zu einer Besserung der Inkontinenzproblematik (Blasenschwäche) führen kann.
• Biopsie/Histologie
  • Bioptische Untersuchungen vor und nach der Lasertherapie erfolgten in zwei Arbeiten: aus der vorderen Vaginalwand [28] und aus dem uretrovesikalen Winkel [11]. Beide Arbeiten zeigen eine Regeneration des vaginalen Epithels (Epithel, Lamina propria) mit signifikanter Zunahme elastischer und kollagenener Fasern sowie kapillärer Blutgefäße.

Ausblicke zu ersten interessanten Untersuchungen

Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien

Bisher gibt es nur eine randomisierte kontrollierte Studie zur Belastungsinkontinenz (SUI = Stress Urinary Incotinence) [18]. 114 prämenopausalen Patientinnen (etwa zehn bis fünfzehn Jahre vor der Menopause/Zeitpunkt der letzten Regelblutung) wurden randomisiert in eine Laser-Interventionsgruppe und eine Scheingruppe. Ausgewertet wurden validierte Fragebögen zur Harninkontinenz, zur Lebensqualität bzw. sexuellen Funktion, zur Perineometrie (Messung der Stärke der Kontraktionen der Beckenbodenmuskulatur) und zu Nebenwirkungen. Bei allen validierten Fragebögen kam es nach Beendigung der Therapie in der Lasergruppe im Vergleich zur scheinbehandelten Kontrollgruppe zu einer signifikanten Verbesserung der Inkontinenzproblematik, der sexuellen Funktion, der Lebensqualität und der Perineometrie, ohne nennenswerte Nebenwirkungen, bei guter Verträglichkeit.

Ergebnisse von Langzeitstudien

Derzeit gibt es nur drei Langzeitstudien, deren Folgeuntersuchungen zwischen 24 und 36 Monaten nach Beendigung der Lasertherapie waren [11, 14, 21].

González Isaza [11] bestätigt bei 161 postmenopausalen Patientinnen mit einer milden Belastungsinkontinenz (SUI = Stress Urinary Incotinence), von denen 40 % eine Hormonersatztherapie einnahmen, eine signifikante Besserung der Symptomatik nach 12, 24 und 36 Monaten anhand von ICIQ-SF Werten und des Pad-Testes.

Gambacciani [14] untersuchte 205 postmenopausale Patientinnen primär unter dem Gesichtspunkt einer vulvovaginalen Atrophie (Veränderungen der Haut von Vagina (Scheide) und Vulva (Gesamtheit der äußeren primären Geschlechtsorgane), die bei Frauen mit einem sinkenden Östrogenspiegel auftreten können). Unter ihnen waren 114 Patientinnen mit einer Harninkontinenz (Blasenschwäche). Bei diesen Patientinnen wurde die vordere Vaginalwand (Scheidenwand) zusätzlich lasertherapeutisch behandelt. Anhand validierter Fragebögen (VHIS, ICIQ-UI SF) zeigte sich eine signifikante Besserung sowohl der vaginalen Probleme (Scheidenprobleme) als auch der SUI 12 Monate nach Beendigung der Therapie. Bei Folgeuntersuchungen nach 18 und 24 Monaten kehrten die positiven Effekte langsam wieder zu den Ausgangswerten zurück. Interessant war eine dritte Gruppe mit einer lokalen Therapie (lokale Estrogene oder Lubricants), deren Symptomverbesserungen derjenigen der Lasertherapie fast äquivalent war, deren Wirkung aber nach Beendigung der Therapie nicht mehr nachweisbar war.

Behnia-Willison [21] untersuchten 58 Frauen, von denen 45 postmenopausal waren (44 erhielten vaginales Östrogen), mit einem positiven Hustentest und einer Hypermobilität der Harnröhre im Ultraschall. Alle wurden ermutigt, die topische Östrogentherapie und Beckenbodengymnastik fortzusetzen. Bei etwa 70 % zeigte sich eine statistisch relevante Verbesserung der Lebensqualität, der SUI- und OAB-Symptomatik (Symptomatik der Belastungsinkontinenz und der überaktive Blase) 12 und 24 Monate nach Beendigung der Therapie.

Ergebnisse zu vergleichenden Untersuchungen

• OAB (überaktive Blase): Pharmakotherapie versus Lasertherapie
  Okui [24] untersucht zwei medikamentöse Therapiegruppen von Patientinnen, die an OAB leiden. Die Wirkung von Anticholinergika (N=50) werden mit dem ß3-Mimetikum Mirabegron (N=50) und der vaginalen Lasertherapie (N=50) verglichen. Die Medikamenteneinnahme wurde über den gesamten Beobachtungszeitraum von einem Jahr durchgeführt. Im Gegensatz dazu wurde die Lasertherapie nach drei Applikationen im Abstand von vier Wochen nach drei Monaten beendet. Die Endauswertung erfolgt nach einem Jahr.
  Die Verwendung des Lasers zeigte äquivalent positive Besserungen der Symptomatik auch noch sieben Monate nach der letzten Lasertherapie. Die Nebenwirkungen waren jedoch deutlich geringer und auch der vaginale Gesundheitszustand verbesserte sich signifikant, wie aus dem VHIS-Score hervorgeht.
• Vergleich zwischen Operation und Lasertherapie [27]:
  Im Vergleich zwischen TOT (Transobturator-Band), TVT (spannungsfreies Vaginalband) und der Lasertherapie zeigten sich im Pad- und ICIQ-SF-Test vergleichbar therapeutische Ergebnisse. Im OABSS-Test sowie in den Komplikationsraten war die Lasertherapie deutlich überlegen.

Intraurethrale Laserapplikationen

Gaspar et al. berichteten in zwei Pilotstudien über den Einsatz eines intraurethralen Erbium:Yag-Lasers. In der ersten Studie [29] wurden 22 Patientinnen mit SUI III, in der zweiten Studie [30] 29 Patientinnen (14= mäßige,11= schwere, 4= sehr schwere HI) mit einer zweimaligen Applikation des Lasers behandelt. Drei und sechs Monate nach Beendigung der Therapie berichteten sie über eine signifikante Besserung der Inkontinenzproblematik (Beschwerden, den Urin halten zu können). Die Verträglichkeit war gut, die Nebenwirkungsrate gering.

Nach der Behandlung

Nach der Behandlung kann man sofort wieder dem gewohnten Leben nachgehen.

Besondere therapeutische Maßnahmen sind nicht notwendig. Feuchtigkeitscremes und andere vertraute lokale Maßnahmen sind möglich. Für drei bis vier Tage sollte kein Geschlechtsverkehr stattfinden.

Mögliche Komplikationen

Die Nebenwirkungen sind minimal und meist nur 3-4 Tage anhaltend [11, 13, 18, 19, 21, 24, 27].

• Ausfluss gering (braun, pinkfarben, wässrig)
• Berührungsempfindlichkeit
• Dysurie (Schmerzen beim Wasserlassen)
• Entzündung
• Pruritus (Juckreiz)/Ödem (Schwellung)/Rötung
• Schmierblutung (selten)

Nutzen der Lasertherapie

• Nahezu schmerzfreie Therapie
• Ohne Vorbehandlung
• Ohne nennenswerte Nebenwirkungen
• Ohne Narkose
• Ohne Nachbehandlung
• Hormonfrei
• Ambulant (in wenigen Minuten durchführbar)

Kritische Bewertung

Aktuell fehlen häufig noch [1, 2, 3, 4, 31]

• große und randomisierte Studien
  • im Vergleich zu bisherigen Therapien
  • mit Langzeitergebnissen
• ein Vergleich der unterschiedlichen Lasersysteme
• einheitliche Therapieregime für die Lasertherapie im Genitalbereich
  • ablativ
  • thermisch nicht ablativ
  • ablativ + thermisch kombiniert
• einheitliche Dosierungen bzw. Dosis-Wirkungs-Beziehungen      

Resümee

Die Lasertherapie ist trotz vieler noch offener Fragen eine Therapie mit großen Zukunftsaussichten, weil die Erfolgsraten relativ hoch sind bei guter Compliance der Patientinnen und wenig Nebenwirkungen (s. o. "Nutzen der Therapie"), verbunden mit einer deutlich gesteigerten Lebensqualität (gesamt und sexuell).

Nach Ausschöpfen aller bisher in den Leitlinien empfohlenen Therapiemöglichkeiten kann sie heute schon als mögliche Alternative oder ergänzende Therapie mit oben genannten Einschränkungen angeboten werden.

Bei der Belastungsinkontinenz (liegt vor, wenn Urin beim Husten oder Niesen ungewollt austritt) kann das Angebot anstelle einer Operation diskutiert werden, insbesondere unter dem Gesichtspunkt, dass die derzeit favorisierten Bänder wegen Langzeitnebenwirkungen kontrovers diskutiert werden.

Bei dem Syndrom der überaktiven Blase (OAB) kann sie ergänzend oder alternativ diskutiert werden, weil die Wirksamkeit gleich gut, die Nebenwirkungsrate aber sehr gering ist und nur kurzzeitig für wenige Tage nach der Applikation auftritt.

Compliance-Probleme, wie sie bei der konservativen Therapie der Belastungsinkontinenz und des OAB Syndroms (Overactive Bladder (OAB)-Syndrom; überaktive Blase) immer wieder beschrieben sind, treten bei der Lasertherapie nicht auf.

Autor: Prof. Dr. med. G. Grospietsch

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Leitlinien

1. S2e-Leitlinie: Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten, Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 084-001), Januar 2019 Kurzfassung Langfassung 
2. S2k-Leitlinie: Harninkontinenz der Frau. (AWMF-Registernummer: 015 - 091), Januar 2022 Langfassung