Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch

Schwangerschaftsabbruch (Synonyme: Abortinduktion, Abruptio, Abtreibung, Interruptio, Schwangerschaftsunterbrechung) bedeutet die Beendigung einer Schwangerschaft, entweder auf medikamentösem oder operativem Weg.

Nachfolgend wird auf den Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel) eingegangen.

In Deutschland werden laut statistischem Bundesamt pro Jahr etwa 100.000 Schwangerschaftsabbrüche durchgeführt [1]. Zwei Drittel der Schwangeren sind ledig, ein Drittel ist verheiratet.

Grundsätzlich ist ein Schwangerschaftsabbruch nach dem deutschen Strafgesetzbuch (StGB) §218 rechtswidrig, jedoch unter bestimmten Voraussetzungen straffrei.

Indikationen zum straffreien Schwangerschaftsabbruch

Der straffreie Schwangerschaftsabbruch ist unter folgenden Indikationen nach dem §218 und §219 geregelt.

Beratungsregelung (Fristenregelung, Fristenlösung) [2, 3, 4]

Frist-begrenzter Schwangerschaftsabbruch auf Wunsch: Der Abbruch muss bis 12+0 Schwangerschaftswochen (SSW) nach der Konzeption (p. c. = post conceptionem) bzw. 14+0 SSW nach der Menstruation (p. m.= post menstruationem) erfolgt sein.

Voraussetzung für eine Straffreiheit ist die Schwangerschaftskonfliktberatung durch eine staatlich anerkannte Beratungsstelle, bei der es primär darum geht, ob und welche Möglichkeiten es gibt, die Schwangere dazu zu ermutigen, die Schwangerschaft fortzusetzen und das Kind auf die Welt zu bringen.

Dazu sind vom Staat spezielle Beratungsstellen eingerichtet [2, 3, 4], z. B. Pro Familia, AWO (Arbeiterwohlfahrt), Rotes Kreuz, Gesundheitsamt. Beratungen sind häufig auch per Video, Telefon oder auch online möglich.

Falls die Schwangere eine Abruptio erwägt, so ist nach § 219 eine Pflichtberatung notwendig. Die Beratung ist kostenlos. Sollte sich die Schwangere zum Abbruch entschließen, ist die Ausstellung einer Beratungsbescheinigung nach § 219 notwendig, die man jedoch nur nach persönlicher Beratung erhalten kann. Falls die Schwangere sich anonym beraten lassen will, kann die Bescheinigung auf Wunsch auch von einer anderen Person, die die Beratung nicht durchgeführt hat, ausgestellt werden. Die Beratung kann auch in einem anderen Bundesland durchgeführt werden, wenn aus persönlichen Gründen die Ortsnähe problematisch sein sollte. Alle Beratungspersonen unterliegen der Schweigepflicht.

Nach der Beratung muss eine Überlegungsfrist von drei Tagen eingehalten werden, d. h. der Abbruch kann frühestens am vierten Tag nach dem Datum auf der Beratungsbescheinigung erfolgen. Er ist nach deutschem Recht (§ 218) zwar rechtswidrig, aber straffrei.

Minderjährige können auch ohne Einwilligung der Eltern eine Schwangerschaft feststellen und eine Konfliktberatung durchführen lassen sowie die entsprechende Bescheinigung zum Abbruch erhalten. Die Einwilligung der Eltern zum Abbruch ist grundsätzlich notwendig. Ausnahmen sind jedoch möglich, wenn die Schwangere die Tragweite der Entscheidung überblickt. Bei über 16-Jährigen ist diese Einwilligungsfähigkeit gewöhnlich der Fall [4]. Die Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit muss ärztlicherseits dokumentiert werden [4]. Manche Ärztinnen und Ärzte fühlen sich besser, wenn sie dennoch eine rechtliche Absicherung durch mindestens einen Elternteil bestätigt bekommen. Soll kein Elternteil von der Schwangerschaft bzw. den Schwangerschaftsabbruch erfahren, so reicht manchmal auch die Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit durch eine andere Person, z. B. eine Lehrkraft oder Schulsozialpädagogin [4].

Der Schwangerschaftsabbruch muss von einer Ärztin oder einem Arzt durchgeführt werden. Diese Person darf jedoch nicht die Konfliktberatung durchgeführt haben.

Für den medikamentösen oder operativen Schwangerschaftsabbruch gibt es unterschiedliche Regelungen (s. u.): ein medikamentöser Abbruch ist nach deutschem Recht nur bis 9+0 (= Tag 49 der Schwangerschaft) möglich. Danach muss der Abbruch operativ durchgeführt werden.

Frauen aus anderen Ländern

Grundsätzlich gelten die deutschen gesetzlichen Bestimmungen auch für Frauen aus anderen Ländern. Für die Kostenübernahme eines Abbruches müssen sie allerdings nachweisen, dass sie dauerhaft in Deutschland gemeldet sind. Bei Schwangeren, die schlecht Deutsch sprechen, muss die Beratung durch eine Person, die übersetzt, oder durch eine von der Beratungsstelle organisierte Dolmetscherin erfolgen.

Kriminologische Indikation [3]

Eine kriminologische Indikation liegt vor, wenn die Schwangerschaft durch eine Vergewaltigung oder einen sexuellen Missbrauch entstanden ist. Der Abbruch muss bis 12+0 SSW p. c. bzw. 14+0 SSW p. m. erfolgen. Ist die Schwangere jünger als 14 Jahre, ist immer eine kriminologische Indikation gegeben. Es besteht keine Beratungspflicht, jedoch der Anspruch, falls gewünscht, auf eine Beratung.

Medizinische Indikation [3]

Eine medizinische Indikation liegt vor, wenn durch die Schwangerschaft eine Gefahr für das Leben oder eine schwerwiegende Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren besteht und es nicht zumutbar gelöst werden kann. Die Indikation stellt eine Ärztin oder ein Arzt schriftlich. Eine zeitliche Frist besteht nicht. Mit Ausnahme einer unmittelbaren Gefahr für das Leben der Schwangeren müssen zwischen der Indikationsstellung und der Schwangerschaftsunterbrechung drei volle Tage liegen. Ärztlicherseits muss die Schwangere über die medizinischen Aspekte, die Möglichkeit einer psychosozialen Beratung und, wenn gewünscht, den Kontakt zu Beratungsstellen informiert werden. Die Schwangere muss dies der Ärztin oder dem Arzt schriftlich bestätigen. Der Schwangerschaftsabbruch darf nicht durch die Ärztin oder dem Arzt durchgeführt werden, der die Indikation gestellt hat.

Wo wird in Deutschland ein Schwangerschaftsabbruch durchgeführt?

Die Durchführung wird in Einrichtungen durchgeführt, die auch die notwendige Nachbehandlung garantieren. Das sind [4]:

• Tageskliniken oder Praxiskliniken
• Speziell ausgestattete Arztpraxen
• Medizinische Einrichtungen von Pro Familia bzw. Familienplanungszentren
• Krankenhäuser

Kosten [4, 5]

Beratungsregelung (Fristenregelung, Fristenlösung)

Kostenfrei sind die:

• gesetzlich vorgeschriebene Beratung
• Feststellung des Schwangerschaftsalters durch Ultraschall
• Bestimmung von Blutgruppe und Rhesus-Faktors
• Anti-D-Prophylaxe bei Rhesus-negativen Frauen
• Versorgung bei Komplikationen bei und nach dem Abbruch
• Untersuchung auf genitale Infektionen mit Chlamydia trachomatis
• Ausstellung eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach dem Abbruch

Kosten

Die Kosten des Schwangerschaftsabbruches müssen von der Schwangeren getragen werden. Sie sind abhängig von dem Versichertenstatus, dem Einkommen der Schwangeren und der Methode [4, 5].

Gesetzlich Versicherte mit normalen Einkommen

Nur für den Abbruch selbst entstehen eigene Kosten. Kosten für Untersuchungen und Beratungen vor dem Abbruch und danach, auch bei Komplikationen, werden von den Krankenkassen übernommen. Ein medikamentöser Schwangerschaftsabbruch ist kostengünstiger als ein operativer, eine örtliche Betäubung günstiger als eine Vollnarkose. Bei Durchführung in einem Krankenhaus sollte vorher geklärt werden, ob der Eingriff ambulant oder stationär durchgeführt wird. Stationär könnten zusätzlich Kosten entstehen. Viele Krankenhäuser führen den Eingriff nur in Vollnarkose durch.

Privatversicherte

Die meisten privaten Krankenkassen übernehmen keine Kosten für einen Schwangerschaftsabbruch. Ausnahme sind medizinische oder kriminologische Indikationen. Dafür muss in der Regel eine Kostenübernahme beantragt werden.

Kosten bei geringem Einkommen (Bedürftigkeit) [4, 5]

Unabhängig vom Versichertenstatus der Schwangeren (gesetzlich oder privat), erhält diese bei geringem Einkommen eine gesetzlich geregelte Unterstützung. Die Kostenübernahme ist, je nach zuständigem Bundesland, unterschiedlich und wird auf Antrag genehmigt. Die Formulare können persönlich oder telefonisch angefordert werden. Einkommens- und Vermögensverhältnisse werden geprüft. Die Gründe für den Schwangerschaftsabbruch und oder der Beratungsschein brauchen nicht vorgelegt zu werden. Die Kostenübernahmebescheinigung muss der Ärztin oder dem Arzt, die den Abbruch durchführen ausgehändigt werden. Bezieht die Schwangere Sozialleistungen oder wird ihre Unterbringung von der Sozial- oder Jugendhilfe bezahlt, besteht Anspruch auf alle Leistungen, die für einen Schwangerschaftsabbruch nötig sind. Einzelheiten über die jährliche Anpassung und genaue Auskünfte kann jede Schwangerschaftskonfliktberatungsstelle geben.

Ab dem 15. Lebensjahr kann selbstständig eine Kostenübernahme bei der Krankenkasse beantragt werden.

Medizinische Indikation

Alle Kosten eines Schwangerschaftsabbruchs bei einer medizinischen Indikation werden von der Krankenkasse übernommen, auch bei sozial bedürftigen Frauen [5].

Kriminologische Indikation

Alle Kosten eines Schwangerschaftsabbruchs bei einer kriminologischen Indikation werden von der Krankenkasse übernommen, auch bei sozial bedürftigen Frauen [5].

Vor dem Schwangerschaftsabbruch

Neben der detaillierten gynäkologisch, geburtshilflichen Anamnese, die vor allen Dingen auf gynäkologisch und allgemeine medizinisch belastende Erkrankungen abzielt, sind eine Beta-HCG-Bestimmung im Urin (eine Bestimmung aus dem Blut ist nicht notwendig, da sie nicht zur Feststellung des Schwangerschaftsalters dient) und eine Ultraschalluntersuchung Pflicht. Die Ultraschalluntersuchung dient der Bestimmung des Schwangerschaftsalters und dem Ausschluss einer Eileiterschwangerschaft. Sehr selten kann eine intrauterine und ektope Schwangerschaft gleichzeitig bestehen [1]. Für die korrekte Bestimmung des Schwangerschaftsalters ist der Arzt zuständig, der die Abruptio durchführt, gleichzeitig mit der Verpflichtung die Gesetzeslage zu respektieren (Abruptio nur bis zur 14+0 SSW) [4]. Beim Ultraschall sollte die Patientin gefragt werden, ob sie sich emotional zutraut, das Kind zu sehen. Zusätzlich wird eine Bestimmung des Rhesusfaktors durchgeführt, da es bei Rhesus-negativen Schwangeren > 9+0 SSW zu einem ausreichend großen fetalen Bluttransfer auf die Mutter und damit zur Rhesus-Antikörperbildung kommen kann.

Die Verfahren

In Deutschland werden mehr als die Hälfte der Schwangerschaftsabbrüche im ersten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel) mit der Vakuumaspiration durchgeführt, gefolgt von der medikamentösen Durchführung (> 30 %) [1].

Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch im 1. Trimenon entsprechend der Beratungsregelung (Fristenregelung, Fristenlösung)

Methode der Wahl ist heute bis zum Ende der 9. SSW nach Beginn der letzten Regelblutung bzw. bis zum Ende der 7. SSW nach der Konzeption eine Kombinationstherapie mit dem Progesteronrezeptorantagonisten Mifepriston und dem Prostaglandin Misoprostol. Ist die Schwangerschaft älter, wird der Schwangerschaftsabbruch nach deutschem Gesetz operativ durchgeführt [1, 4]. Mifepriston blockiert die Progesteronbildung im Corpus luteum (Gelbkörper) und damit die Erhaltung der Schwangerschaft. Es kommt zum Absterben der Schwangerschaft, ähnlich wie bei einem Abort (Fehlgeburt), zur Öffnung des Gebärmutterhalses (Cervix uteri), zu Kontraktionen und Blutungen. Die anschließende Gabe des Prostaglandins Misoprostol, 36 bis 48 Stunden später, führt dann zu stärkeren Kontraktionen der Gebärmutter und Abstoßung des Embryos. In etwa 3 % kommt es vor der Verabreichung des Prostaglandins bereits zum Abort. Eine weiter bestehende Schwangerschaft tritt in 0,5-1 % der Fälle auf, in 3-5 % kommt es zum unvollständigen Abort [1]. Nebenwirkungen sind Blutungen von 9 bis 12 Tagen, Schmerzen und gastrointestinale Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe/Durchfall) [1]. Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe wird nicht empfohlen, jedoch die Einnahme von Schmerzmitteln [1].

Mifepriston muss in Gegenwart einer Ärztin oder eines Arztes von der Schwangeren eingenommen werden. Misoprostol-Tabletten können der Patientin auf Wunsch (Off-Label-Use – Verordnung eines Fertigarzneimittels außerhalb des durch die Arzneimittelbehörden zugelassenen Gebrauchs – in Deutschland) mitgegeben werden, mit der Maßnahme, sie 24-48 Stunden später einzunehmen sind (sog. „Home-use“) [1]. Sollten starke Blutungen auftreten, so wird eine Vakuumaspiration (s. u.) zur Entfernung von eventuellen Schwangerschaftsresten und Koageln (Blutpfropf) empfohlen [1].

Verordnung von Mifepriston und Misoprostol [6, 7]

Mifepriston, auch Abtreibungspille genannt, und Misoprostol dürfen nach derzeitigen Bestimmungen nur an zugelassene Kliniken und Arztpraxen abgegeben werden. Diese Arzneimittel können nur über einen Sonderbetriebsweg der Apotheke direkt beim Hersteller bezogen werden. D. h., anders als bei anderen verschreibungspflichtigen Medikamenten, erhält die Patientin kein Rezept, das über die Apotheke ausgeliefert wird, sondern die Medikamente werden direkt an die Ärzte und Einrichtungen, die den medikamentösen Schwangerschaftsabbruch durchführen, geliefert. Voraussetzung für die Bestellung ist ein extra Formular und eine Genehmigung, dass die Klinik oder Praxis mit diesen Medikamenten eine Abruptio durchführen dürfen. Diese Genehmigung müssen sie bei der Apotheke vorlegen.

Operativer Schwangerschaftsabbruch im 1. Trimenon entsprechend der Beratungsregelung (Fristenregelung, Fristenlösung)

Die operative Schwangerschaftsunterbrechung wird mittels Vakuumaspiration (Absaugung, Saugkürettage) durchgeführt.

Bei einem operativen Schwangerschaftsabbruch wird eine perioperative Antibiotikaprophylaxe (vor, während und nach dem Eingriff) als Einmaldosis mit Cephalosporinen, Beta- Lactam- Antibiotika, Doxycyclin oder Metronidazol empfohlen.

In Deutschland ist die Erweiterung des Gebärmutterhalses vor der Saugkütettage mittels Hegarstiften (Dilatatoren, Metallstäbchen) weit verbreitet. Alternativ können auch intrazervikal osmotische Dilatatoren (Laminaria) 3 bis 4 Stunden vor dem Eingriff eingesetzt werden. Wo die Möglichkeit besteht (s. o.) können auch Misoprostol (400 µg) etwa 3 Stunden vaginal oder etwa 2 Stunden sublingual oder Mifepriston 200-400 mg oral 24 bis 48 Stunden vor der Operation zur Zervixreifung eingesetzt werden [1].

Die Saugkürettage (Vakuumaspiration) sollte ab der 9/0 SSW eingesetzt werden. Schwerwiegende Komplikationen (X %), z. B. hoher Blutverlust, Perforation des Uterus ("Gebärmutterdurchbohrung"), Zervixeinrisse sind sehr selten (< 0,1 %). Eine sogenannte Nachkürettage wird nicht empfohlen, da das Risiko von Komplikationen (Endometriumverletzung) ohne erhöhten Nutzen steigt [1]. Im späten ersten Trimenon (12/0-14/0 SSW) kann es zur Entfernung von Abortresten und Plazentagewebe notwendig werden eine stumpfe Abortfasszange zu verwenden. Das Risiko eines unvollständigen Schwangerschaftsabbruchs beträgt etwa 0,15 % [1]. Klinisch besteht der Verdacht bei persistierenden vaginalen Blutungen, Unterbauchschmerzen und Infektionszeichen.

Als Anästhesiemethode wird sowohl die Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) als auch die Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) empfohlen [1].

Nach dem Schwangerschaftsabbruch

Medikamentöser und operativer Schwangerschaftsabbruch

Nach etwa 14 Tagen wird der Erfolg des Schwangerschaftsabbruches durch eine gynäkologische Untersuchung mit Ultraschall empfohlen. Alternativ kann die Patientin dies auch durch wiederholte Schwangerschaftsteste mit einer Sensitivität von 1.000 IU/l kontrollieren. Bei HCG-Persistenz und/oder weiterhin bestehenden Schwangerschaftssymptomen ist eine gynäkologische Ultraschalluntersuchung und eine Beta-HCG-Bestimmung notwendig [1]. Gegebenenfalls muss eine operative Schwangerschaftsbeendigung durchgeführt werden.

Rhesus-negative Frauen müssen eine Anti-D-Prophylaxe erhalten, da mit > 9/0 SSW die Gefahr einer Sensibilisierung, d. h. Antikörperbildung durch den Übertritt von kindlichem Blut auf die Mutter, gegeben ist [1].

Histologische Untersuchung

Nach einem medikamentösen Schwangerschaftsabbruch gibt es in der Regel kein Gewebe, das zur histologischen Untersuchung genutzt werden könnte. Nach einem operativen Eingriff kann, wenn gewünscht, eine histologische Untersuchung erfolgen, wird aber nicht routinemäßig empfohlen [1].

Verhütung

• Nach medikamentösem Eingriff: Der Zyklus beginnt unmittelbar nach der Einnahme der Medikamente. Die nächste Ovulation kann bereits 2 bis 4 Wochen später, die nächste Periodenblutung nach 4 bis 6 Wochen eintreten. Mit der Verhütung sollte deshalb bei einem medikamentösen Abbruch am Tag der Applikation von Mifepriston bzw. des Prostaglandins begonnen werden [1].
• Nach operativem Eingriff: Meist tritt die erste Ovulation nach einem operativen Schwangerschaftsabbruch etwa vier Wochen nach dem Eingriff auf. Dennoch kann die Gefahr schwanger zu werden schon einige Tage nach der Abruptio bestehen. Aus diesem Grunde sollte schon sehr frühzeitig, am besten vor der Abruptio, eine ausgiebige Verhütungsberatung stattfinden mit Festlegung der Methode. Mit der Verhütung sollte unmittelbar nach der Operation begonnen werden [1].

Beschwerden

Nach einem medikamentösen Abbruch sind die Blutungen länger und auch stärker (10 bis 12 Tage) als nach einem operativen Eingriff. Bei Anhalten > 14 Tagen sollte eine ärztliche Kontrolle erfolgen.

Nach einem operativen Eingriff sind Blutungen, meist Schmierblutungen, und Unterbauchschmerzen (Kontraktionen der Gebärmutter) normal. Blutungen können etwa eine Woche andauern. Bei Fieber über 38 °C besteht die Gefahr einer Infektion, sodass unbedingt eine ärztliche Kontrolle erfolgen sollte.

Nützliche Adressen

Nützliche Adressen zu allen Problemen, die mit Schwangerschaft, Konflikten mit Eltern und Partnern, Gewalt, Drogen, dem Schwangerschaftsabbruch, Sozialhilfen, medizinische Einrichtungen, Internetadressen etc. Bezug haben, können, z. B. in der Broschüre von Pro Familia: „Schwangerschaftsabbruch, was sie wissen sollten, was sie beachten müssen“ finden [4].

Literatur

1. S2k-Leitlinie: Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimenon. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. (AWMF-Registernummer: 015-094) Dezember 2022, Version 1.0
2. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA): Ungeplant schwanger. https://www.familienplanung.de./schwangerschaftskonflikt/ungeplant schwanger/
3. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA): Schwangerschaftsabbruch: Rechtslage, Indikationen und Fristen. https://www.familienplanung.de/schwangerschaftskonflikt/schwangerschaftsabbruch/schwangerschaftsabbruch-rechtslage-indikationen-und-fristen/
4. pro familia. Schwangerschaftsabbruch – Was sie wissen sollten, was Sie beachten müssen. https://www.profamilia.de/fileadmin/publikationen /Reihe_Koerper_und_Sexualtitaet/schwangerschaftsabbruch.pdf
5. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ): Schwangerschaftsabbruch nach § 218 Strafgesetzbuch. https://www.bmfsfj.de/bmfsfj /themen/schwangerschaftsabbruch [Neben dem Internet-Beitrag gibt es die Informationen auch als Broschüre in PDF-Form oder Bestellform.]
6. Deutscher Bundestag WD 7 – 3000 – 027/22 und WD 9 – 3000 – 025/22: Rechtliche Grundlagen des Schwangerschaftsabbruchs in ausgewählten Ländern. Strafbarkeit und Zugang zu medikamentösen Schwangerschaftsabbruch. https://www.bundestag.de/resource/blob/...WD-7-027-22-WD-9-025-22-pdf-data.pdf
7. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA): Der medikamentöse Schwangerschaftsabbruch. https://www.familienplanung.de/schwangerschaftskonflikt/schwangerschaftsabbruch/der-medikamentoese-Schwangerschaftsabbruch/