Zwerchfellbruch (Hiatushernie) – Operative Therapie

Indikationen zur operativen Therapie

Die Entscheidung zur operativen Therapie einer Hiatushernie hängt wesentlich von der Art der Hernie und dem Vorliegen von Komplikationen ab:

• Axiale Hiatushernie (Typ I) – Eine operative Therapie sollte nur bei Komplikationen wie Refluxösophagitis (Entzündung der Speiseröhre durch Rückfluss von Magensäure), Ulzerationen (Geschwüre) oder Stenosen (Verengung) erfolgen. In den meisten Fällen reicht eine konservative Behandlung aus.
• Paraösophageale Hiatushernie (Typ II) – Diese Form erfordert grundsätzlich eine operative Behandlung, da das Risiko schwerwiegender Komplikationen wie Strangulation (Einklemmung von Magenanteilen) oder Magenvolvulus (Verdrehung des Magens) besteht [1].

Operative Techniken

Die meisten Eingriffe werden heutzutage minimal-invasiv (laparoskopisch/per Bauchspiegelung) durchgeführt. Dabei gibt es verschiedene operative Ansätze:

• Laparoskopische Hiatushernienreparation – Die Standardmethode bei paraösophagealen Hernien. Dabei wird der Magen repositioniert und der Hiatus durch Nähte verengt.
• Fundoplikation nach Nissen – Bei gleichzeitigem gastroösophagealen Reflux (Rückfluss von Magensäure) wird häufig eine Fundoplikation (Umschlingung des Mageneingangs mit dem oberen Magenanteil) durchgeführt, um die Kardia (Übergang von der Speiseröhre zum Magen) zu stabilisieren.
• Cruroraphie (Hiatusverschluss) – Der Verschluss der Zwerchfellöffnung erfolgt durch Nähte. Eine Einlage eines Kunststoffnetzes (Mesh) wird kontrovers diskutiert.

Vergleich laparoskopischer und offener Verfahren

Studien zeigen, dass die laparoskopische Methode der offenen Operation in mehrfacher Hinsicht überlegen ist [1]:

Weitere Hinweise

Wenn der Magen nach einer minimal-invasiven Operation einer paraösophagealen Hiatushernie an der vorderen Bauchwand fixiert wird (Gastropexie), kommt es im ersten Jahr nach der Operation deutlich seltener zu einem erneuten Auftreten des Zwerchfellbruchs (Rezidiv) als bei Patienten, die diese Fixierung nicht erhalten haben [3].

Mesh-Implantation

Die Einlage eines Kunststoffnetzes (Mesh) zum spannungsfreien Verschluss des Hiatus (Zwerchfelldurchgang) zeigt keine signifikante Senkung der Rezidivrate (Rückfallrate). Gleichzeitig gehen Mesh-Implantationen mit einem erhöhten Risiko für postoperative Schluckbeschwerden (Dysphagie) einher [2]. Daher wird in der aktuellen Leitlinie eine zurückhaltende Indikation für die Mesh-Implantation empfohlen.

Postoperative Komplikationen und Langzeitergebnisse

• Rezidivrate – Ohne Mesh liegt die Rezidivrate nach laparoskopischer Operation bei etwa 15–20 %.
• Schluckbeschwerden – Patienten mit Mesh-Implantation berichten häufiger über postoperative Dysphagien.
• Refluxkontrolle – Eine zusätzliche Fundoplikation (Umschlingung des Mageneingangs mit dem oberen Magenanteil) verbessert die langfristige Kontrolle des gastroösophagealen Refluxes.

Prä- und postoperative Maßnahmen

• Präoperative Diagnostik
  • Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) zur Beurteilung der Schleimhautveränderungen
  • Manometrie der Speiseröhre zur Beurteilung der Funktion
  • pH-Metrie zur Feststellung eines pathologischen Refluxes
• Postoperative Nachsorge
  • Regelmäßige Kontrolluntersuchungen, insbesondere bei Patienten mit Fundoplikation
  • Ernährungsanpassungen in den ersten Wochen nach der Operation (weiche Kost)
  • Langfristige Überwachung auf mögliche Rezidive

Fazit

Die operative Therapie der Hiatushernie, insbesondere der paraösophagealen Form, hat sich durch minimal-invasive Verfahren erheblich verbessert. Laparoskopische Techniken bieten eine geringere Morbidität, kürzere Krankenhausaufenthalte und insgesamt bessere Langzeitergebnisse im Vergleich zur offenen Operation. Die Rolle von Mesh-Implantaten bleibt umstritten und sollte individuell abgewogen werden.

Literatur

1. McLaren PJ et al.: Paraesophageal Hernia Repair Outcomes Using Minimally Invasive Approaches. JAMA Surg 2017; online 23. August https://doi.org/10.1001/jamasurg.2017.2868
2. Analatos A et al.: Hiatal Hernia Repair With Tension-Free Mesh or Crural Sutures Alone in Antireflux Surgery. A 13-Year Follow-Up of a Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2023; https://doi.org/10.1001/jamasurg.2023.4976
3. Petro CC et al.: Anterior Gastropexy for Paraesophageal Hernia Repair. A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2025; https://doi.org/10.1001/jamasurg.2024.5788