Verstopfung (Obstipation) – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Die Pathogenese der Obstipation (Verstopfung) ist vielfältig und kann durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden, die sowohl die Motilität (Beweglichkeit) des Darms als auch die Nervenversorgung und andere physiologische Mechanismen betreffen. Es lassen sich mehrere Hauptkomponenten identifizieren, die zur Entwicklung einer Obstipation beitragen können.

Primäre pathophysiologische Mechanismen

• Störung der intrinsischen Motilität (Bewegung des Darms): Die intrinsische Motilität wird durch das enterische Nervensystem (Darmnervensystem) gesteuert. Eine gestörte Motilität kann dazu führen, dass der Darminhalt langsamer als normal transportiert wird. Dies tritt bei Erkrankungen wie der Slow-Transit-Konstipation auf, die durch eine verminderte Anzahl und Stärke der Kontraktionswellen im Dickdarm (Kolon) charakterisiert ist. Diese Form der Obstipation ist oft mit Anomalien der Darmnerven verbunden.
• Fehlende luminale Faktoren: Mechanische Reize wie die Dehnung der Darmwand oder chemische und taktile Reize spielen eine wesentliche Rolle bei der Anregung der Darmbewegungen. Ein Mangel an diesen Reizen, etwa durch einen geringen Ballaststoffgehalt in der Nahrung oder unzureichende Flüssigkeitszufuhr, kann zu einer verringerten Darmmotilität führen.
• Fehlende extrinsische Innervation: Die extrinsische Innervation (Versorgung des Darms durch äußere Nervensignale) kann durch neurologische Erkrankungen oder Verletzungen, wie z. B. bei Querschnittsläsionen, gestört sein. Dies führt zu einer Dysregulation der Darmfunktion und kann zu Obstipation führen.
• Defäkationsstörungen:
  • Obstruktive Defäkation (OD): Eine häufige Form der chronischen Obstipation, die durch eine Entleerungsstörung des Rektums (Mastdarm) gekennzeichnet ist. Hierbei kann der Stuhlgang trotz normalen Stuhldrangs und einer normalen Konsistenz des Stuhls erschwert sein. Etwa 25–50 % der Patienten mit chronischer Obstipation leiden an einer obstruktiven Defäkation.
  • Dyssynergie (fehlende oder mangelhafte Muskelkoordination): Eine gestörte Koordination der Beckenbodenmuskulatur kann zu einer ineffektiven Stuhlentleerung führen.

Sekundäre pathophysiologische Mechanismen

• Medikamente:
  • Eine Vielzahl von Medikamenten kann zu Obstipation führen, darunter Opiate, Antidepressiva, Anticholinergika und bestimmte Blutdruckmedikamente. Diese Medikamente wirken, indem sie die Darmmotilität verringern oder die Flüssigkeitsresorption im Darm erhöhen.
• Hormonelle Ursachen:
  • Sehr selten kann Obstipation auch durch hormonelle Störungen ausgelöst werden, z. B. bei einem Phäochromozytom (hormonproduzierender Tumor der Nebennieren) oder bei Schilddrüsenerkrankungen wie einer Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion).
• Kinder:
  • In der Kindheit sind Stuhlprobleme häufig, insbesondere in allgemein-pädiatrischen Praxen (3 % der Kinder) und pädiatrisch-gastroenterologischen Sprechstunden (bis zu 25 %). Allerdings findet sich bei 90-95 % der betroffenen Kinder keine organische Ursache.

Klinische Manifestation

Leitsymptome:

• Seltene oder erschwerte Stuhlentleerung
• Harte und trockene Stuhlkonsistenz
• Gefühl der unvollständigen Entleerung

Fortgeschrittene Symptome:

• Bauchschmerzen und Blähungen
• Stuhlinkontinenz oder paradoxe Diarrhoe (Durchfall bei starkem Stuhlstau)
• Analfissuren oder Hämorrhoiden durch starkes Pressen

Zusammenfassung und klinische Relevanz

Die Obstipation (Verstopfung) ist ein häufiges Symptom, das durch eine Vielzahl von Faktoren bedingt sein kann, darunter Störungen der Darmmotilität, neurologische Probleme, medikamentöse Einflüsse und hormonelle Störungen. Besonders bei chronischer Obstipation ist es wichtig, die genaue Ursache zu identifizieren, da die Therapie stark von der zugrunde liegenden Pathogenese abhängt.

Ätiologie (Ursachen)

Biographische Ursachen

• Genetische Belastung
  • Genetische Erkrankungen
    • Mukoviszidose (Zystische Fibrose, ZF) ‒ genetische Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang, die durch die Produktion von zu zähmen Sekret in verschiedenen Organen gekennzeichnet ist.
    • Neurofibromatose – genetische Erkrankung mit autosomal-dominantem Erbgang; zählt zu den Phakomatosen (Erkrankungen der Haut und des Nervensystems); es werden drei genetisch unterschiedliche Formen unterschieden: 
      • Neurofibromatose Typ 1 (Morbus von Recklinghausen) – Patienten bilden während der Pubertät multiple Neurofibrome (Nerventumoren), die häufig in der Haut auftreten jedoch auch im Nervensystem, Orbita (Augenhöhle), Gastrointestinaltrakt (Magen-Darm-Trakt) und Retroperitoneum (Raum, der hinter dem Bauchfell am Rücken in Richtung der Wirbelsäule liegt) auftreten; typisch ist das Auftreten von Café-au-Lait-Flecken (hellbraune Makulae) und multiplen benignen (gutartigen) Neubildungen 
      • [Neurofibromatose Typ 2 – charakteristisch sind ein bilateral (beidseitig) vorliegendes Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) und multiple Meningeome (Hirnhauttumoren)
      • Schwannomatose – hereditäres Tumorsyndrom]
    • Morbus Hirschsprung (MH; Synonym: Megacolon congenitum) – genetische Erkrankung mit sowohl autosomal-rezessivem Erbgang als auch sporadischem Auftreten; Erkrankung, die in den meisten Fällen ist das letzte Drittel des Dickdarms (Sigma und Rektum) des Dickdarms betrifft; zählt zur Gruppe der Aganglionosen; Fehlen an Ganglienzellen („Aganglionose“) im Bereich des Plexus submucosus bzw. myentericus (Auerbach-Plexus) führt zu einer Hyperplasie der vorgeschalteten Nervenzellen, was zu einer vermehrten Acetylcholinausschüttung führt. Durch die permanente Stimulation der Ringmuskulatur kommt es so zu einem dauerhaften Zusammenziehen des betroffenen Darmabschnittes.
      Der MH ist mit 1 : 3.000 – 1 : 5.000 Geburten relativ häufig, Jungen sind bis zu viermal häufiger betroffen als Mädchen. [paradoxe Diarrhoe (Durchfall); Diarrhoe im Wechsel mit Obstipation] 
    • Porphyrie bzw. akute intermittierende Porphyrie (AIP); genetische Erkrankung mit autosomal-dominantem Erbgang; Patienten mit dieser Krankheit weisen eine Reduktion der Aktivität des Enzyms Porphobilinogen-Desaminase (PBG-D) von 50 Prozent auf, die für die Porphyrinsynthese ausreicht. Auslöser einer Porphyrieattacke, die einige Tage, aber auch Monate dauern kann, sind Infektionen, Medikamente oder Alkohol.
      Das klinische Bild, dieser Anfälle präsentiert sich als akutes Abdomen oder als neurologische Ausfälle, die einen letalen Verlauf nehmen können. Die Leitsymptome der akuten Porphyrie sind intermittierende (gelegentlich oder auch chronisch) neurologische und psychiatrische Störungen. Im Vordergrund steht häufig eine autonome Neuropathie, die abdominelle Koliken (akutes Abdomen), Nausea (Übelkeit), Erbrechen oder Obstipation verursacht sowie eine Tachykardie (zu schneller Herzschlag: > 100 Schläge pro Minute) und ein labiler Hypertonus (Bluthochdruck).
• Lebensalter – zunehmendes Alter 

Verhaltensbedingte Ursachen

• Ernährung
  • Fett- und proteinreiche Ernährung sowie hohe Aufnahme von raffinierten Kohlenhydraten – Führt zu einer Verlangsamung der Darmbewegungen.
  • Ernährung arm an komplexen Kohlenhydraten und Ballaststoffen – Besonders unlösliche Ballaststoffe wie Lignin, Zellulose und Hemizellulosen, enthalten in Getreide, Gemüse und Obst, erhöhen das Stuhlvolumen und beschleunigen die Darmbewegung, indem sie Flüssigkeit binden.
  • Geringe Flüssigkeitszufuhr – Verminderte Flüssigkeitszufuhr reduziert die Hydratation des Stuhls und erschwert die Darmpassage.
• Drogenkonsum
  • Opiate und Opioide (z. B. Morphin, Fentanyl, Tramadol, Codein, Oxycodon) – Hemmen die Darmmotilität und reduzieren die Flüssigkeitsausscheidung im Darm, was häufig zu Verstopfung führt.
• Körperliche Aktivität
  • Körperliche Inaktivität – Verminderte Bewegung reduziert die Darmmotilität.
  • Lange Bettruhe – Erhöht das Risiko einer Obstipation, insbesondere bei immobilisierten Personen.
• Psycho-soziale Situation
  • Psychische Belastungen – Stress und psychische Erkrankungen wie Depressionen beeinflussen die Darmfunktion negativ.
• Übergewicht
  • BMI ≥ 25 (Adipositas) – Übt zusätzlichen Druck auf den Darm aus und reduziert die Effizienz der Peristaltik.

Krankheitsbedingte Ursachen

Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien (Q00-Q99) 

• Siehe unter "Biographische Ursachen/Genetische Erkrankungen"
• Spina bifida

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90)

• Amyloidose – extrazelluläre ("außerhalb der Zelle") Ablagerungen von Amyloiden (abbauresistente Proteine), die u. a. zu einer Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung), Neuropathie (Erkrankung des peripheren Nervensystems) und Hepatomegalie (Lebervergrößerung) führen können.
• Conn-Syndrom (primärer Hyperaldosteronismus, PH) 
• Diabetes mellitus
• Hashimoto-Thyreoiditis – Autoimmunerkrankung, die zu einer chronischen Schilddrüsenentzündung führt
• Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion)
• Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)
• Rachitis – bezeichnet eine Störung des Knochenstoffwechsels beim Kind, die zu einer ausgeprägten Demineralisation des Knochen und Skelettveränderungen durch Verzögerung des Knochenwachstums führt. Beim Erwachsenen mit abgeschlossenem Knochenwachstum wird die Symptomatik Osteomalazie genannt.

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Apoplex (Schlaganfall)
• Zerebralvenenthrombose – Blutpfropfbildung in den venösen Gefäßen des Gehirns

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Chagas-Krankheit – südamerikanische Infektionskrankheit, die durch einzellige Parasiten verursacht wird
• Helminthiasis – Erkrankungen, die durch parasitische Würmer ausgelöst werden
• Syphilis (Lues) – Geschlechtskrankheit
• Typhus abdominalis – Infektionserkrankung durch das Serovar Typhi der Bakterienart Salmonella enterica

Leber, Gallenblase und Gallenwege – Pankreas (Bauchspeicheldrüse)  (K70-K77; K80-K87)

• Gallenkolik
• Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung)

Mund, Ösophagus (Speiseröhre), Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Analfissur – Einrisse in der Schleimhaut des Anus (After)
• Analstenose (Afterenge)
• Analstriktur – Verengung des Anus
• Anorektale Entleerungsstörungen wie:
  • Intussuszeption (Synonym: Invagination) – Einstülpung eines Darmanteils in sich oder ein Nachbarorgan
  • Beckenbodensenkung
  • Enterozele – Darmbruch, der in die Scheide vorfällt
  • Reflektorisch bedingte Defäkationsstörungen
  • Rektozele – Aussackung der Mastdarmvorderwand in die Scheide
• Bauchwandhernie (Eingeweidebruch)
• Darmischämie – Durchblutungsstörungen des Darmes
• Darmtuberkulose [paradoxe Diarrhoe/Durchfall; Diarrhoe im Wechsel mit Obstipation/Verstopfung]
• Divertikulitis – Entzündung der Wand des Divertikels (Ausstülpungen der Darmwand)
• Divertikulose – Veränderung des Dickdarms in Form von kleinen Ausstülpungen der Darmwand (Divertikel)
• Dysbiose – Krankheitsprozess, der durch eine qualitativ und/oder quantitativ von der Norm abweichende Bakterienflora im Darm ausgelöst wird
• Funktionelle Obstipation (Bei 90-95 % der Kinder mit Obstipation findet sich keine organische Ursache)
• Hämorrhoiden
• Ileus (Darmverschluss)
• Kolontransitstörung – verlängerte Verweildauer des Stuhls im Dickdarm
• Perianale Streptokokken-Dermatitis (PSD) (bevorzugt bei Kindern; oft fehldiagnostiziert als Windeldermatitis)
• Periproktitischer Abszess – abgekapselte eitrige Entzündung im Bereich des Analkanals
• Peritonitis (Bauchfellentzündung)
• Reizdarmsyndrom (Colon irritable)
• Rektozele – ist eine Aussackung der Mastdarmvorderwand in die Scheide aufgrund einer Schwäche der Wandschichten zwischen Enddarm und Scheide
• Rektumprolaps (Mastdarmvorfall), auch als Analprolaps bezeichnet

Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (M00-M99)

• Muskelerkrankungen, nicht näher bezeichnet
• Myopathien (Muskelerkrankungen):
  
  • atrophe Desmosis coli
  • degenerative Fibrosierung
  • enterische Leiomyositis, amphophile Einschlusskörperchen
  • Myofilamentverlust
• Progressive systemische Sklerose – schwerwiegende generalisierte Erkrankung, die sich in vielen Organen manifestiert

Neubildungen – Tumorerkrankungen (C00-D48)

• Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP; Synonym: Familiäre Polyposis) – ist eine autosomal-dominant vererbbare Erkrankung. Diese führt zum Auftreten einer Vielzahl (> 100 bis tausende) kolorektaler Adenome (Polypen). Die Wahrscheinlichkeit der malignen (bösartigen) Entartung liegt bei nahezu 100 % (durchschnittlich ab dem 40. Lebensjahr). [paradoxe Diarrhoe/Durchfall; Diarrhoe im Wechsel mit Obstipation/Verstopfung]
• Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs) [paradoxe Diarrhoe/Durchfall; Diarrhoe im Wechsel mit Obstipation/Verstopfung]
• Kolonpolypen – Gewebevorwölbungen in den Hohlraum des Dickdarms
• Neuroblastom – bösartige Neubildung des vegetativen Nervensystems
• Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs)
• Peritonealkarzinose – flächiger Befall des Bauchfells (Peritoneums) mit bösartigen Tumorzellen
• Phäochromozytom – meist gutartiger Tumor, der überwiegend von der Nebenniere ausgeht und zu Bluthochdruckkrisen führen kann
• Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs)
• Tumoren im zentralen Nervensystem

Psyche – Nervensystem (F00-F99; G00-G99)

• Angstzustände
• Demenz
• Depression
• Diabetische Polyneuropathie – Schädigung multipler Nerven (Polyneuropathie), die als Komplikation eines bestehenden Diabetes mellitus entsteht
• Drogenmissbrauch
• Essstörungen
• Guillain-Barré-Polyneuritis (Synonyme: akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie; chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie; idiopathische Polyradikuloneuritis; Landry-Guillain-Barré-Strohl-Syndrom,) – idiopathische Polyneuritis (entzündlich verursachte Erkrankungen mehrerer Nerven) der spinalen Nervenwurzeln und peripheren Nerven
• Morbus Parkinson
• Multiple Sklerose (MS) – chronisch-entzündliche Entmarkungserkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die zu Lähmungen und Spastiken führen kann
• Neuropathien (Erkrankungen des peripheren Nervensystems):
  
  • degenerative Neuropathie
  • enterische Ganglionitis
  • Hypoganglionose des Plexus myentericus
  • intestinale neuronale Dysplasie

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Urämie (Auftreten harnpflichtiger Substanzen im Blut oberhalb der Normwerte)

Urogenitalsystem (Nieren, Harnwege – Geschlechtsorgane) (N00-N99)

• Adnexitis
• Descensus (Beckenbodensenkung)
• Genitalprolaps – teilweise oder vollständige Vorfallen der Scheide (Descensus vaginae) und/oder Gebärmutter (Descensus uteri) aus der Schamspalte (Rima pudendi)
• Nephrolithiasis (Nierensteine)
• Nierenkolik
• Prämenstruelles Syndrom (PMS) – tritt bei Frauen etwa vier bis vierzehn Tage vor der nächsten Periode auf und beinhaltet ein komplexes Bild unterschiedlicher Symptome und Beschwerden

Verletzungen, Vergiftungen und andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)

• Pseudoallergie (pseudoallergische/nicht-immunologische Reaktion)
• Striktur (hochgradige Verengung) des Darms nach Operation/Radiatio (Strahlentherapie)
• Verletzung des Rückenmarks – Rückenmarkquerschnitt, Läsion vegetativer Nervengeflechte (Beckenoperationen)

Labordiagnosen – Laborparameter, die als unabhängige Risikofaktoren gelten

• Hypercalcämie (Calciumüberschuss)
• Hypokaliämie (Kaliummangel)

Medikamente

• α4β7-Integrin-Antagonist (Vedolizumab)
• Aktivkohle
• Analgetika
  
  • Opioid-Analgetika (Opiate bzw. Opioide; Morphin, Oxycodon, Piritramid, Tramadol)
• Antazida (Aluminiumhydroxid, Calciumacetat, Calciumcarbonat, Hydrotalcid, Magnesiumhydroxid, Magnesiumtrisilikat)
• Antiarrhythmika
  • Klasse-IV-Antiarrhythmika (Calciumkanalblocker/Calciumantagonisten) – Diltiazem, Verapamil
• Antibiotika
  • Tuberkulostatika (Isoniazid, Rifaximin)
• Anticholinergika (Parasympath(ic)olytikum) – Aclidinium, Biperiden, Darifenacin, Fesoterodin, Glycopyrronium, Ipratropiumbromid, Metixen, Methantheliniumbromid, Oxybutynin, Phenoxybenzamin, Propiverin, Scopolamin, Solifenacin, Tiotropium, Tolterodin, Trihexyphenidyl, Trospiumchlorid, Umeclidinium
  • Siehe ggf. auch unter "Anticholinerge Wirkung durch Medikamente".
• Antidepressiva
  
  • Melatonin-Rezeptor-Agonisten (MT1/MT) und Serotonin 5-HT2C-Rezeptor-Antagonisten – Agomelatin; kontrainidiziert bei Patienten ab 75 Jahren
  • Trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin, Amitriptylinoxid, Clomipramin, Desipramin, Doxepin, Imipramin, Opipramol, Nortriptylin, Trimipramin)
• Antidiarrhoika (Loperamid)
• Antiemetika
  
  • Serotonin-Antagonisten (Dolasetron, Granisetron, Ondansetron, Tropisetron)
• Antiepileptika (Valproinsäure/Valproat)
• Antihistaminika (Azelastin, Clemastin, Terfenadin)
• Antihypertensiva (Clonidin)
• Antiparasitika (Ivermectin)
• Antiparkinsonmittel [anticholinerg oder dopaminerg]
• Antipsychotika (Neuroleptika) – Clozapin
• Antisympathikotonika (Alpha-Methyldopa)
• Antitussiva (Codein, Dihydrocodein, Hydrocodon, Noscapin)
• Bariumsulfat als orales Röntgenkontrastmittel
• Calcimimetikum (Cinacelcet)
• Cholesterin-Resorptionshemmer (Colestyramin)
• Diuretika [Exsikkation]
• Bariumsulfat als orales Röntgenkontrastmittel
• Betablocker
  
  • β-selektive Betablocker (Acebutolol, Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Celiprolol, Metoprolol, Nebivolol)
  • unspezifische Betablocker (Oxprenolol, Propranolol)
• Drogenmissbrauch
• Eisenpräparate
• Enzyme (Pankreatin, Schweinepankreatin-Präparate)
• HCV-Inhibitoren – Boceprevir
• Füll-/Quellmittel (Flohsamen, Leinsamen) [bei längerem Gebrauch]
  
• Hormone
  
  • Gestagene (Dydrogesteron, Etonogestrel, Medrogeston, Norgestrel, Norethisteron, Progesteron)
  • GnRH-Analoga (Buderelinacetat, Goserelinacetat, Leuporelinacetat, Nafarelinacetat, Triptorelinacetat)
  • LH-RH-Analoga
• Immunsuppressiva (Thalidomid)
• Laxantienabusus
• Lipidsenker
  
  • Anionenaustauscher (Colestipol, Colestyramin)
  • HMG-CoA-Reduktasehemmer (Atorvastatin, Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin)
• Monoaminooxidasehemmer
• Monoklonale Antikörper – Pertuzumab, Trastuzumab
  • IgG2-anti-RANKL-Antikörper (Denosumab)
• Opiate bzw. Opioide (Alfentanil, Apomorphin, Buprenorphin, Codein, Dihydrocodein, Fentanyl, Hydromorphon, Loperamid, Morphin, Methadon, Nalbuphin, Naloxon, Naltrexon, Oxycodon, Pentazocin, Pethidin, Piritramid, Remifentanil, Sufentanil, Tapentadol, Tilidin, Tramadol)
• Opioid-Rezeptor-Modulator (Eluxadolin)
• Parasympathomimetika
  
  • direktes Parasympatikomimetikum (Pilocarpin)
• Palonosetron (Antiemetikum)
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI) – Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol
• Sedativa
  
  • Benzodiazepine (Alprazolam Bentazepam, Bromazepam, Brotizolam, Clobazam, Clonazepam, Clorazepat, Clotiazepam, Diazepam, Etizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Loprazolam, Lorazepam, Lormetazepam, Medazepam, Nitrazepam, Nordazepam, Oxazepam, Phenazepam,  Prazepam, Temazepam, Tetrazepam*, Triazolam) [*Verschreibungsstopp seit August 2013 wg. schwerwiegender Hautreaktionen wie dem Stevens-Johnson-Syndrom oder dem Erythema multiforme
• Spasmolytika (Tolterodin, Trospiumchlorid)
• Tyrosinkinaseinhibitoren (TKi) – Cabozantinib
• Vitamin-D-Intoxikation (bei Kleinkindern)
• Zytostatika (Vincristin) –  als Folge der Neurotoxizität kann es auch zu Obstipation und Ileus (Darmverschluss) kommen

Umweltbelastung – Intoxikation (Vergiftung)

• Blei

Weitere Ursachen

• Ortswechsel (Reiseobstipation) – Veränderungen des Tagesrhythmus oder ungewohnte Essgewohnheiten können die Darmtätigkeit verlangsamen.
• Schwangerschaft (3. Trimenon/Schwangerschaftsdrittel) – Hormonelle Veränderungen und mechanischer Druck durch die wachsende Gebärmutter können die Darmfunktion beeinträchtigen.
• Zyklus (2. Zyklushälfte) – Progesteron-induzierte Reduktion der Darmmotilität kann zu vorübergehender Obstipation führen.