Verstopfung (Obstipation) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Normalisierung der Stuhlfrequenz und -beschaffenheit, d. h. tägliche schmerzfreie Stuhlentleerung.

Therapieempfehlungen

Indikationen (Anwendungsgebiete) für eine Laxantientherapie:

• Besonders ältere Patienten mit Obstipation, bettlägerige Patienten
• Patienten, die Pressen beim Stuhlgang und somit eine akute Erhöhung des Blutdrucks und/oder Hirndrucks und/oder des intraabdominalen Drucks (Druck innerhalb der Bauchhöhle) vermeiden sollen wie beispielsweise nach einem zerebralen Apoplex (Schlaganfall)/erhöhter Hirndruck anderer Ursachen, einem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder bei großen Hernien (Bruch)
  
• Patienten mit schmerzhaften Analläsionen (Verletzungen/Schädigungen im Bereich des Anus/After) wie beispielsweise Analfissur (schmerzhafter Einriss der Haut- oder Schleimhaut des Afters) oder eine perianale Thrombose (schmerzhafte Schwellung im Bereich des Afters, die durch ein Blutgerinnsel in den oberflächlichen Venen verursacht wird)
• Darmentleerung vor einer abdominalen Operation (Bauchoperation) und Koloskopie (Darmspiegelung)
  
• Nach Gabe von Substanzen, die eine Obstipation auslösen können wie beispielsweise nach Gabe von Röntgenkontrastmitteln (Bariumbrei)
• Bei schwerer Obstipation mit einer verlangsamtem Transitzeit (Darmpassagezeit)
  

Kontraindikationen (Gegenanzeigen) einer Laxantientherapie:

• Mechanischer Ileus (Darmverschluss)
  
• Verdacht auf perforierende oder abszedierende Prozesse im Abdomen
• Colitis ulcerosa (Chronisch-entzündliche Darmerkrankung) mit gleichzeitiger Obstipation
• Bei Vorliegen erheblicher abdomineller Beschwerden unklarer Ursache – akutes Abdomen etc.

Therapieempfehlungen für die Akuttherapie der funktionellen Obstipation im Kindesalter [1]

• Rektallösungen (Klysmen):
  • Säuglingsalter: Glycerol; Natriumcitrat, Natriumdodecyl(sulfoacetat); Sorbitol; Natriumhydrogencarbonat, Natriumdihydrogenphosphat
  • Ab 3 Jahren: Natriumphosphat*
  • Ab 6 Jahren Natriumsulfat; Sorbitol
  • Ab 10 Jahren Bisacodyl
    
  Vorteile: sofortige Wirkeintritt und schnelle akute Schmerzlinderung für die Patienten.
  Nachteil: Kleinkinder erleben die unangenehmen Prozedur der rektalen Manipulation ggf. traumatisierend
• Orales Macrogol (Polyethylenglykol; Macrogol 4000 oder 3350):
  Vorteil: angenehmere orale Applikation; auch zur Langzeittherapie geeignet
  Nachteil: Kinder können über mehrere Tage stuhlinkontinent werden, d. h. dass eine fehlende Kontrolle über den Analkanal und den Analschließmuskel vorliegt.

*Durch phosphathaltige Klysmen können, wenn sie im Darm verbleiben, lebensgefährliche Phosphatvergiftungen ausgelöst werden.
Die rektale Lösung mittels 0,9%iger Kochsalzlösung ist ebenfalls klinisch wirksam und zugleich sicher.

Beachte: Die regelmäßige Anwendung von Mikroklistieren, rektalen Suppositorien und Klysmata (Einlaufmittel) sollte vermieden werden. 

Die Therapieempfehlungen der Leitlinie chronische Obstipation [S2k-Leitlinie] sehen ein Stufenschema vor.

Jede der im Nachfolgenden vorgestellten Stufen der Therapie sollte im Optimum je zwei Wochen auf ihre Wirksamkeit getestet werden bevor zur nächsten Stufe übergegangen wird.

Bevor dieser Stufenplan jedoch eingesetzt wird, müssen alle möglichen organischen Ursachen differentialdiagnostisch erfasst beziehungsweise ausgeschlossen werden! Als weitere Voraussetzung gilt selbstverständlich das Versagen der oben angegebenen Basistherapie.

Bei einem Stufenwechsel werden alle Maßnahmen der vorangegangenen Stufen weiter eingehalten, das heißt alle Präparate werden weiter verabreicht.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Füll-/Quellmittel

• Langsamer Wirkeintritt
• Nebenwirkungen bei längerem Gebrauch: Darmträgheit, Hypokaliämie (Kaliummangel), Hyponatriämie (Natriummangel), Hypocalcämie (Calciummangel), Melanosis coli (harmlose, fleckförmige Dunkelfärbung der Dickdarmschleimhaut)
  
• Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten!

Hydragoge Laxantien

• Wirkweise: antiresorptiv-sekretorisch im Colon (Dickdarm), Stimulation der propulsiven Motilität (Bewegung) im Colon (Dickdarm)
• Indikationen: Einsatz bei chronischer Obstipation
• Einsatz auch in der Schwangerschaft
• Nebenwirkungen  bei längerem Gebrauch: sehr selten Gewöhnung, Elektrolytverschiebungen (Verschiebungen der Konzentrationen der Blutsalze/Elektrolyte)
  

Osmotisch-wirksame Laxantien (Abführmittel)

• Wirkweise: osmotische Wasserbindung
• Indikationen: Einsatz bei chronischer Obstipation
• Nebenwirkungen: sehr selten Gewöhnung, Elektrolytverschiebungen (Verschiebungen der Konzentrationen der Blutsalze/Elektrolyte)

Weitere Hinweise

• Als rektale Entleerungshilfen werden empfohlen: Bisacodyl-/CO2-Zäpfchen
• Klysmen sollten nicht dauerhaft verabreicht werden
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Opioid-induzierte Obstipation

Opioid-induzierte Obstipation (OIC; engl.: Opioid-Induced Constipation): Auftreten unter Opioidtherapie unabhängig von Applikationsform und Indikation in 80 % der Fälle mit mindestens eine der nachfolgend genannten Nebenwirkungen: Obstipation, Übelkeit und/oder Schläfrigkeit.

• Therapie [Leitlinien: DGS-Praxisleitlinien]:
  • Prophylaktische Gabe von Laxantien mit Beginn der Opioidtherapie: osmotische (bevorzugt Makrogel) und /oder stimulatorische Laxantien
  • Selektive Blockade der peripheren μ-Opioidrezeptoren durch Opiatantagonisten:
    • Kombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon (Verhältnis 2 : 1); 
    • Methylnaltrexon
    • Naloxegol (peripher wirksamer Opioidrezeptor-Antagonisten; engl. peripherally-acting μ-opioid receptor antagonist, PAMORA): 25 mg/d oral) 
• Naldemedin (peripher wirkender μ-Opioidrezeptor-Antagonist)/Neuzulassung: Naldemedin erhöhte bei Patienten mit nicht krebsbedingten Schmerzen und OIC die Häufigkeit spontaner Stuhlgängen (SBM) um 1,4 pro Woche und die Häufigkeit vollständiger spontaner Darmentleerungen (CSBM) um 1,1 pro Woche im Vergleich zu Placebo [1].
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Obstipation in der Schwangerschaft

• Füll- und Quellstoffe (z. B. Leinsamen, Weizenkleie, Flohsamenschalen, Agar-Agar)
• Osmotische Laxanzien (z. B. Lactulose oder Macrogol) oder sekretorische Laxanzien (z. B.Bisacodyl oder Natriumpicosulfat)
• Rektale Mikroklistiere mit Glycerol
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Cave!

• Salinische Laxantien wie Magnesiumhydroxid sollten aufgrund ihres Nebenwirkungsspektrums nicht zur Therapie der chronischen Obstipation eingesetzt werden [S2k-Leitlinie].
• Osmotisch wirksame Salze, Magnesiumhydroxid bzw. Paraffinöl sollten bei Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und einer Obstipation nicht eingesetzt werden [S3-Leitlinie].
  
• Phosphathaltige Klistiere (z. B. Klistier^®, Klysma^®) haben das Risiko schwerer Hyperphosphatämien (Phosphatüberschuss) nach Anwendung bei kleinen Kindern. Phosphathaltige Klistiere dürfen daher bei Säuglingen und Kleinkindern (unter sechs Jahren) nicht angewendet werden.
• Anthrachinone: Das Deutsche Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat wiederholt vor dessen Einsatz gewarnt und betont dass ihr Einsatz auf Kurzzeitgebrauch beschränkt bleiben sollte. Anthrachinone sind kontraindiziert in Schwangerschaft und Stillzeit. Sie werden daher nicht mehr empfohlen. (laut Leitlinie chronische Obstipation können Anthrachinone eingesetzt werden [S2k-Leitlinie])
• Abführmitteltees bestehen meistens aus einem Gemische von Anthrachinonderivaten, die ungenau dosiert mit Teelöffel in heißem Wasser unterschiedlich lange extrahiert werden. Sie werden daher nicht empfohlen.
• Paraffinöl: Es kann am Darmepithel eine Fremdkörperreaktion auslösen und zur Malabsorption (lat.: „schlechte Aufnahme“) von fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) und Medikamenten führen. Ferner besteht vor allem bei bettlägerigen und alten Patienten die Gefahr durch Regurgitation ("wieder Hochwürgen von Speisebrei") und Aspiration (hier: Eindringen in die Lunge) eine Lipidpneumonie (Lipid-Lungenentzündung) auszulösen. Es wird daher nicht empfohlen [S2k-Leitlinie].
• Rizinusöl: Rizinusöl ist ein schlecht schmeckendes, sehr starkes Abführmittel, welches zu Diarrhoe (Durchfall), Abdominalbeschwerden (Bauchschmerzen) und Elektrolytstörungen führen kann. Es wird daher nicht empfohlen.
• Von der dauerhaften Anwendung von Klysmen wird abgeraten [S2k-Leitlinie].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Darmgesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, E, D3)
• Mineralstoffe (Calcium)
• Weitere Vitalstoffe (Probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Naldemedin: „Neue Arzneimittel“ ist eine Information der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) 2020

Leitlinien

1. DGS-Praxisleitlinien Schmerzmedizin: Opioidinduzierte Obstipation. Dtsch Arztebl 2015; 112(50): A-2158
2. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128 - 001OL), September 2019 Kurzfassung Langfassung
3. S2k-Leitlinie: Chronische Obstipation. (AWMF-Registernummer: 021-019), April 2022 Langfassung
4. S2k-Leitlinie: Funktionelle (nicht-organische) Obstipation und Stuhlinkontinenz im Kindes- und Jugendalter. (AWMF-Registernummer: 068 - 019), April 2022 Langfassung