Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom) – Operative Therapie

Eine diagnostische Laparoskopie kann bei Adenokarzinomen des distalen Ösophagus und des ösophagogastralen (Magen-Darm) Überganges zum Ausschluss von Metastasen der Leber und/oder des Peritoneums (Bauchfell) in fortgeschrittenen Stadien durchgeführt werden (insbesondere im Falle einer cT3- , cT4-Kategorie) [3].

Wichtigstes Therapieverfahren beim Plattenepithelkarzinom und Adenokarzinom ist die Operation mit dem Ziel der vollständigen Entfernung des Tumors (oral, aboral und in der Zirkumferenz) und der regionären Lymphknoten.
Beachte: Patienten mit lokal fortgeschrittenem Ösophaguskarzinom, die auf eine Radiochemotherapie (RCTX) ansprachen, profitierten in einer Studie nicht von einer zusätzlichen Operation verglichen mit kontinuierlicher RCT (mediane Überleben: 19,3 Monaten gegenüber 17,7 Monaten) [5]. 

Sowohl die Ösophagektomie (Speiseröhrenentfernung) als auch die Rekonstruktion des Ösophagus können minimalinvasiv oder in Kombination mit offenen Verfahren (Hybrid-Technik) ausgeführt werden. Der Stellenwert minimal-invasiver Verfahren kann noch nicht abschließend bewertet werden [3].

Bei präoperativem Nachweis einer Fernmetastasierung (Absiedelung von Tumorzellen vom Ursprungsort über das Blut/das Lymphsystem an einen entfernten Ort im Körper und dort Wachsen von neuem Tumorgewebe) soll keine Operation erfolgen [3].

Je nach Stadium können folgende Techniken durchgeführt werden:

• Endoskopische Operationstechnik (minimal-invasive Ösophagusresektion, MIE) bei frühem Adenokarzinom im Stadium I; geeignet dafür scheinen Patienten mit einer low-grade-Läsion von < 2 cm Ausdehnung – hier wurden nach einer Operation nur in 0, 5 % der Fälle regionäre Lymphknotenmetastasen (Tochtergeschwülste in den Lymphknoten) gefunden [2]
  Beachte: Piece-meal-Resektionen (stückweise abtragen) haben höhere Rezidivraten (Wiederauftreten der Erkrankung) als En-bloc-Resektionen (im Ganzen).
• Radikaloperation (subtotale Ösophagektomie, komplette Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung), Magenhochzug (engl. gastric pull-up)) bei cT1-T4 oder N+, M0
  
  • Das Ausmaß der Lymphadenektomie richtet sich nach der Lokalisation des Primärtumors, wobei drei Felder (abdominal, thorakal und cervikal) unterschieden werden. Die Zweifeld-Lymphadenektomie stellt den Standard dar [3].
  • Eine Kombination aus Strahlen- und Chemotherapie vor einer Operation (neoadjuvante Strahlen-Chemotherapie) kann den Tumor soweit verkleinern, dass der Tumor anschließend in toto (in der Gesamtheit) entfernt werden kann [1].

Indikationen für eine Ösophagusresektion [3]

• Lymph (L1)- oder Blutgefäß (V1)-Infiltration
• Submukosainfiltration sm2/sm3 oder Tiefeninvasion ≥ 500 µm
• Ulzeration (Geschwürbildung)
• Differenzierungsgrad G3/G4
• Tumorrest am basalen Resektionsrand (R1 basal)
• Tumorrest am lateralen Resektionsrand (R1 lateral)

Maßnahmen in Abhängigkeit von der Lokalisation des Tumors

Weitere Hinweise

• Selbst lokal fortgeschrittene Ösophaguskarzinome können nach Vorbehandlung mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie  (eine der OP vorgeschaltete Strahlentherapie (Radiatio) und Chemotherapie) häufig komplett entfernt werden. Die Langzeitergebnisse von 178 Patienten, die eine neoadjuvante Radiochemotherapie (RCT) erhalten hatten, zeigten, dass noch 69 (39 %) sieben Jahre nach der Operation am Leben waren. Nach einer Operation ohne Vorbehandlung waren es nur 47 von 188 Patienten (25 %). Die neoadjuvante Radiochemotherapie verdoppelte die mittlere Überlebenszeit der Patienten von 24,0 auf 48,6 Monate. Beim Plattenepithelkarzinom stieg sie sogar von 21,1 auf 81,6 Monate, beim Adenokarzinom von 27,1 auf 43,2 Monate [4].
• Chemotherapie vor und nach Operation versus präoperative Radiochemotherapie bei Patienten mit Adenokarzinom (cT1 cN+ cM0 or cT2-4a cNany cM0): CROSS-Protokoll (neoadjuvante Radiochemotherapie mit 41,4 Gy plus Carboplatin/Paclitaxel) und das FLOT-Protokoll (perioperative Chemotherapie mit 5-FU/Leucovorin/Oxaliplatin/Docetaxel vor und nach dem Eingriff) → Das mediane Gesamtüberleben betrug 66 Monate im FLOT-Arm und 37 Monate im CROSS-Arm [6]. 

Literatur

1. Van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ et al.: Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012; 366: 2074-84
2. Merkow RP et al.: Treatment Trends, Risk of Lymph Node Metastasis, and Outcomes for Localized Esophageal Cancer. JNCI J Natl Cancer Inst (2014) 106 (7): dju133
3. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus. (AWMF-Registernummer: 021-023OL), Dezember  2023 Kurzfassung Langfassung
4. Shapiro J et al.: Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncology 2015; 16: 1090-1098. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00040-6.
5. Bedenne L et al.:Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol 2007; 25(10): 1160-8
6. Hoeppner J et al.: Prospective randomized multicenter phase III trial comparing perioperative chemotherapy (FLOT protocol) to neoadjuvant chemoradiation (CROSS protocol) in patients with adenocarcinoma of the esophagus (ESOPEC trial). Abstract LBA12024 ASCO Annual Meeting in Chicago

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome des Ösophagus. (AWMF-Registernummer: 021-023OL), Dezember  2023 Kurzfassung Langfassung