Gastroösophageale Refluxkrankheit – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Zufriedenstellende Symptomkontrolle
• Heilung von Läsionen (Schleimhautschäden) in der Speiseröhre 
• Verhinderung von Komplikationen

Therapieempfehlungen

• 1. Ernährungsmedizinische Empfehlungen (s. u. "Weitere Therapie")
• 2. Antazida (z. B. Magaldrat, Hydrotalcid) oder Alginate (als alleinige oder als Add-on-Therapie: s. u.)
• 3. Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker):
  • bei typischen Refluxbeschwerden → primäre Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) = Spiegelung des Ösophagus (Speiseröhre), des Magens und des oberen Teils des Duodenums (Zwölffingerdarm)
  • keine Alarmsymptome, keine Risikofaktoren für Komplikationen → allgemeine Maßnahmen ("soll");  PPI-Standarddosis* ("sollte"); anderes Medikament ("kann")
  • nach 8 Wochen keine Symptomkontrolle: Gabe eines PPI zweimal täglich; Diagnostik
  • PPI-refraktäres Sodbrennen 
    • acht Wochen Standarddosis**: PPI 2 x täglich, PPI-Wechsel (beachte: 30 bis 60 Minuten vor der Mahlzeit); 4 bis 8 Wochen
    • Sodbrennen persistiert: PPI für 3 bis 4 Wochen absetzen; Endoskopie (ÖGD) + Stufen-PE Ösophagus (Probeentnahme aus der Speiseröhre)
      • Mögliche Diagnosen: Refluxösophagitis (refluxbedingte Speiseröhrenentzündung) LA C/D; Barett > 1cm; eosinophile Ösophagitis (chronische Autoimmunerkrankung der Speiseröhre, die zu einer eosinophil-dominanten Entzündung derselben führt)
      • Falls keine Refluxösophagitis LA C/D oder eosinophile Ösophagitis: Ösophagus-Manometrie: entweder erklärender Befund (z. B. Achalasie/Funktionsstörung der Muskulatur der Speiseröhre sowie des unteren Schließmuskels) oder keine relevante Motilitätsstörung (Bewegungsstörung) → Durchführung einer 24-h-Impedanz-pH-Metrie:
        • damit Stellung möglicher drei Diagnosen: GERD, Refluxhypersensitivität und funktionellem Sodbrennen
  • Weitere Hinweise
    • Langzeittherapie häufig nötig aufgrund hoher Rezidivraten (Rate des Wiederauftretens der Krankheit)
    • Erhaltungsdosierung (step down) nach Symptomatik bei schwereren Verläufen der GERD
    • On demand-Therapie bei leichteren Verläufen der GERD mit einer Dosis alle 2-3 Tage
    • Bei fehlendem Therapieerfolg Verdopplung bzw. Verdreifachung der Dosis möglich.
  • Beachte: Unterschiedliche Dosis und Dauer der Therapie in Abhängigkeit von Vorliegen einer erosiven Refluxkrankheit (ERD) oder Nicht-erosiven Refluxkrankheit (NERD): bei ERD Therapiedauer 4 bis 8 Wochen; bei NERD Therapiedauer 4 Wochen

*PPI-Standarddosis: z. B. 20 mg Omeprazol
**z. B. 2 x 40 mg Esomeprazol

Legende

• GERD: pathologischer Säurereflux mit Symptomassoziation
• Reflux Hypersensitivität: Symptome durch physiologischen Reflux
• Funktionelles Sodbrennen: Symptome unabhängig vom Reflux

Beachte!

• Patienten mit endoskopisch negativer Refluxkrankheit (nicht-erosive Refluxkrankheit, NERD; engl.: Non erosive reflux disease), d. h. symptomatischer Reflux ohne endoskopische und histologische Hinweise auf eine Refluxösophagitis, sprechen naturgemäß schlechter auf eine PPI-Therapie an als Patienten mit evidenter Refluxösophagitis.
  Patienten mit NERD sollten zunächst mit PPI in halber Standarddosis therapiert werden. Bei nicht erreichen eines Therapieerfolgs nach 4 Wochen, sollte eine allmähliche Dosissteigerung – bis zur doppelten Standarddosis – erfolgen. Ggf. auch Verordnung von niederpotenteren Medikamenten wie H₂-Rezeptorantagonisten oder Antazida (Arzneimittel zur Neutralisierung der Magensäure).
• Bei hypersensitivem Ösophagus und funktionellem Sodbrennen haben sich trizyklische Antidepressiva und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer als effektiv erwiesen [1].

Indikationen (Anwendungsgebiete) der Protonenpumpeninhibitoren (PPI)

• Gastropathie (Magenerkrankung) durch NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika)
• Helicobacter pylori-Eradikation/vollständige Eliminierung der Krankheitserregers (siehe dazu unter Gastritis (Magenschleimhautentzündung)/Medikamentöse Therapie)
  
• Refluxösophagitis (Speiseröhrenentzündung durch Reflux (Rückfluss) von sauberem Magensaft)
  
• Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür)
  
• Ulcus ventriculi (Magengeschwür)
  

Dosierungshinweise in Abhängigkeit vom Schweregrad der Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung):

• A/B (leicht Ösophagitis): PPI in Standarddosis für 4 Wochen, danach bedarfsorientiert/intermittierend
• C/D (schwere Ösophagitis: PPI in Standarddosis für 8 Wochen, danach versucht der Dosisreduktion
• Dauertherapie: Bei schwerer Refluxösophagitis (Los Angeles C/D) und Refluxstriktur ist eine Dauertherapie erforderlich [3].

Vergleichstabelle: Protonenpumpenhemmer

Vergleichstabelle der Dosierung PPI (p.o.) (Erwachsene)

Legende
¹Abkürzung: magensaftresistentes Granulat (GMR), magensaftresistente Hartkapseln (HKM), Hartkapseln mit veränderter Wirkstofffreisetzung (HVW), Kapseln magensaftresistent (KMR), Tabletten magensaftresistent (TMR)
²Äquivalenzdosis 60 mg (gem Zulassungsstudien des pharmazeutischen Herstellers)
³10 mg nur als Granulat zur Herstellung einer Lösung verfügbar (für Kinder)

Add-on-Therapie

Therapien bei partiellem, aber unzureichendem PPI-Response: mögliche und sinnvolle Kombinationspartner sind:

• Alginatsuspension (auch als alleinige Therapie)
  • Wirkweise: Haften nach Kontakt dem Speiseröhrenepithel an und bilden eine Schutzschicht
  • Wirkungseintritt innerhalb von 5 Min.
  • Kann bei Sodbrennen in der Schwangerschaft erfolgreich eingesetzt werden.
  • Bei milder bis moderater GERD vergleichbar wirksam sind wie 20 mg Omeprazol
  • Bei unzureichendem Ansprechen von Refluxbeschwerden auf Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) zur Symptomverbesserung (z. B. Zunahme der beschwerdefreien Nächte) [2]
• Baclofen (Wirkung: Tonisierung untere Ösophagussphinkter/Schließmuskel der Speiseröhre; Reduzierung von Refluxepisoden)
• Chondroitinsulfat (Mukosaprotection)
• Antidepressiva (TCA, SNRI, SSRI): sollen zur Modulation des ösophagealen Sensitivität führen

Reflux in der Schwangerschaft (Eskalationsstufen)

1. Antazida (z. B. Magaldrat, Hydrotalcid)
2. H₂-Antihistaminika (bevorzugt Ranitidin)
3. Protonenpumpeninhibitoren (PPI): Omeprazol

Weitere Hinweise

• Ggf. zusätzliche Einnahme einer Alginatsuspension – bei unzureichendem Ansprechen von Refluxbeschwerden auf Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) zur Symptomverbesserung (z. B. Zunahme der beschwerdefreien Nächte) [2]

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Neben den genannten medikamentösen Maßnahmen muss auf die Bedeutung eines ausbalanzierten Säure-Basen-Haushaltes hingewiesen werden (siehe dazu auch unter Ernährungsmedizin – Säure-Basen-Haushaltes); ggf. Einnahme eines basischen Nahrungsergänzungsmittel

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für den Säure-Basen-Haushalt sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D3)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Zink)
• Weitere Vitalstoffe (Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Viazis N, Keyoglou A, Kanellopoulos AH et al.: Selective serotonin reuptake inhibitores for the treatment of hypersensitive esophagus: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 2012 Nov;107(11):1662-7. doi: 10.1038/ajg.2011.179. Epub 2011 May 31
2. Reimer C, Lødrup AB, Smith G, Wilkinson J, Bytzer P. Randomised clinical trial: alginate (Gaviscon Advance) vs. placebo as add-on therapy in reflux patients with inadequate response to a once daily proton pump inhibitor. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb 22. doi: 10.1111/apt.13567
3. Gyawali CP, Fass R: Management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2018;154:302-318 doi: 10.1053/j.gastro.2017.07.049.

Leitlinien

1. Farrell B et al.: Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2017 May;63(5):354-364.
2. Katz P.O. et al.: ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology; January 2022. doi: 10.14309/ajg.0000000000001538