Morbus Crohn – Operative Therapie

Die Behandlung des M. Crohn sollte primär medikamentös erfolgen. Chirurgische Eingriffe sind für Komplikationen reserviert.

Leitlinien [S3-Leitlinie]:

• Komplexe Operationen bei M. Crohn sollten von CED-erfahrenen Chirurgen in Zentren durchgeführt werden. (II, ↑ , Konsens)
• Bei Patienten mit therapierefraktärem Verlauf soll die Operationsindikation frühzeitig überprüft werden. Dies gilt insbesondere für Kinder und Jugendliche mit Wachstumsretardierung und/oder einer verzögerter Pubertät. (III, ↑↑ , starker Konsens)
• Kolonstenosen (Verengungen im Dickdarm) unklarer Dignität (biologisches Verhalten von Tumoren; also ob sie benigne (gutartig) oder maligne (bösartig) sind) müssen operiert werden. (KKP, starker Konsens)
• Bei abdominellen Abszessen sollte eine antibiotische Behandlung unter Beachtung der Vorgeschichte (insb. Antibiotikaanamnese) und der lokalen Resistenzlage in Kombination mit interventioneller oder chirurgischer Drainagebehandlung durchgeführt werden. (II, ↑ , starker Konsens)
• Kurzstreckige, erreichbare Stenosen können dilatiert werden, längerstreckige (≥ 5 cm) sollten operiert werden (IV), wobei Strikturoplastiken (s. u.) und Resektionen gleichwertig sind (II). ( ↑ , starker Konsens)
• Die laparoskopische Ileozökalresektion (Ileozäkalklappe: funktioneller Verschluss zwischen Dick- und Dünndarm) sollte gegenüber dem konventionellen Vorgehen bei geeigneten Fällen bevor-zugt werden. (I, ↑ , starker Konsens)
• Bei Patienten mit Crohn-Colitis kann nur dann eine Ileopouchanale Anastomose (IPAA, „ Pouch“ ) in Betracht gezogen werden, wenn kein perianaler ("um den After herum") oder Dünndarmbefall besteht (II, ↓ ). Der Patient soll über das erhöhte Risiko einer chronischen Pouchitis und des langfristigen erhöhten Risikos des Pouchversagens aufgeklärt werden (II, ↑↑ ). (Konsens)
• Prednisolondosierungen von mehr als 20 mg/Tag oder äquivalent für länger als 6 Wochen sollten, wenn klinisch möglich, präoperativ interdisziplinär reduziert werden. (II, ↑ , starker Konsens)
• Asymptomatische perianale Fisteln sollten nur im Ausnahmefall chirurgisch therapiert werden. (IV, ↑ , starker Konsens)
  

Innerhalb von 15 Jahren Krankheitsdauer wird in 70 % der Fälle eine Operation, bedingt durch Komplikationen, erforderlich. Da häufig wiederholte chirurgische Eingriffe erforderlich sind, sollten diese minimalinvasiv sein und darmerhaltende Techniken bevorzugt werden [Minimal-invasive Chirurgie (MIC); Goldstandard].

Morbus Crohn-Patienten, die sich in den ersten 30 Tagen nach Diagnosestellung einer Darmteilresektion unterziehen haben einen günstigeren Krankheitsverlauf als Patienten, die erst später operiert werden. Es waren deutlich seltener Reoperationen nötig als nach Spätresektionen, und die Patienten benötigen weniger Medikamente [1].

Strikturoplastik

Die Strikturoplastik (Synonym: Strikturplastik; SXP) ist ein chirurgisches Verfahren zur Erweiterung einer Striktur (hochgradige Verengung) am Dünndarm. Sie erhält den Dünndarm und vermeidet ein Kurzdarmsyndrom. 

Hauptindikationen (Anwendungsgebiete)

• rasches Krankheitsrezidiv mit Obstruktion
• multiple Strikturen mit diffuser Beteiligung des Dünndarms
• vorangegangene ausgedehnte Resektionen (> 100 cm) des Dünndarms
• Strikturen (Einengungen) an vorbestehenden Anastomosen (Verbindung zweier Darmteile), insbesondere im ileorektalen (Dünndarm-Enddarm-Verbindung) oder ileokolischen (Dünndarm-Dickdarm-Verbindung) Bereich
• Kurzdarmsyndrom (Krankheitsbild, das durch die Resektion (operative Entfernung) großer Teile des Dünndarms entsteht; Symptome sind massvie Diarrhöen (Durchfälle), Fettstühle, Mangelversorgung etc.)
  
• Duodenalstrikturen (Einengungen im Zwölffingerdarm)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Darmperforation (Darmdurchbruch) mit oder ohne Peritonitis (Bauchfellentzündung)
  
• Striktur in kurzem Abstand zum Resektionsbereich
• multiple Strikturen über kurze Darmabschnitte
• Malnutrition (Mangelernährung) mit einem Albuminwert (Bluteiweißwert) < 2,0 g/l

Die Verfahren

Es werden konventionelle und nichtkonventionelle SXP unterschieden:

• konventionelle SXPs
  • Techniken für kurzstreckige Strikturen bis 10 cm (Heineke-Mikulicz, Moskel-Walske-Neumayer, Judd) und intermediäre Strikturen von 10-25 cm Länge (Finney, Jaboulay)

Die Rezidivrate ist unabhängig vom chirurgischen Verfahren. Bevorzugt wird eine eingeschränkte Resektion, bei der die am stärksten erkrankten Darmanteile entfernt werden, und alternativ eine Strikturoplastik durchgeführt. Die Strikturoplastik erhält den Dünndarm und vermeidet ein Kurzdarmsyndrom. 

Bei irreversiblen Darmversagen wie auch ggf. beim Kurzdarmsyndrom ist, wegen der immer besseren Überlebensraten, eine Dünndarmtransplantation eine

Literatur

1. Sarikaya M et al.: Disease course and treatment outcomes of early resected Crohn´s disease patients. Journal of Crohn's and Colitis 2021; 15 (1): S017-S018 https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjab075.018

Leitlinien

1. Addendum zu den S3-Leitlinien Morbus Crohn und Colitis ulcerosa: Betreuung von Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen in der COVID-19-Pandemie – offene Fragen und Antworten. Z Gastroenterol 2020; 58: 672–692
2. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. (AWMF-Registernummer: 021-004), August 2021 Langfassung