Morbus Crohn – Medizingerätediagnostik

Obligate Medizingerätediagnostik

• Abdomensonographie (Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane)
  • als gastroenterologische Basisdiagnostik (Fragestellung: Verdickung der Darmwand; Fisteln, Verengungen oder Abszesse; Empfehlungsgrad: A) [charakteristisch für Morbus Crohn: umschriebene, segmentale Wandverdickungen evtl. mit Haustrenverlust (Verlust des Schleimhautreliefs); im Stadium der fluoriden Entzündung: Hyperämie (vermehrter Ansammlung von Blut; Nachweis mittels farbkodierter Dopplersonographie)]
  • geeignet zur Diagnose und Verlaufskontrolle [2, 3] 
• Ileokoloskopie (Spiegelung von Enddarm, Dickdarm und einem Stück Dünndarm) mit Stufenbiopsien (Gewebeprobe; mindestens je 2 Biopsien aus Ileum/Dünndarm und 5 Segmenten des Kolons/Dickdarm (wg. diskontinuierlichen Befalls); Rektum(Mastdarm soll auch biopsiert werden) (Empfehlungsgrad: A) aus dem terminalen Ileum (letzte Abschnitt des Dünndarmes) und jedem Dickdarmsegment (zum Granulomnachweis); Achtung! In ca. 10 % der Patienten sind isoliert proximale Dünndarmanteile befallen – Nachweis charakteristischer Veränderungen der Darmwand:
  
  • skip lesions – ödematös aufgetriebene Schleimhautinseln (Pflastersteinrelief) im Sinne einer diskontinuierlichen Entzündung
  • kleine Einblutungen in der Schleimhaut (Pinpoint-Lesions)
  • tiefe longitudinale Ulzera (Längsgeschwüre)
  • Fisteln
  • Spätstadium: segmentale Stenosen (Verengungen) und Strikturen (hochgradige Verengungen)
  Histologischer Befund (feingeweblicher Befund): transmurale Entzündung, Epitheloidzellgranulome und mehrkernige Riesenzellen in ca. 40 % der Fälle, Hyperplasie der Lymphknoten; Spätstadium: fibrotische Wandverdickung (Gartenschlauchphänomen)
  Beachte: Wiederholung der Biopsien nach 3 bis 6 Monaten bei Zweifel bezüglich der endoskopischen und/oder histologischen Diagnose.
• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD; Spiegelung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm) mit Biopsien wird bei der Erstdiagnostik und bei Auftreten von Symptomen des oberen Gastrointestinaltrakts (Magen-Darm-Trakt) im Verlauf empfohlen (Empfehlungsgrad: D)
• Magnetresonanztomographie des Abdomens (Abdomen-MRT) als MRT-Enteroklysma (zur Darstellung der Dünndarmschlingen) – zur Diagnostik extramuraler Komplikationen wie Fisteln und Abszesse

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik und obligater Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung bzw. zum Ausschluss von Komplikationen

• Ösophago-Gastro-Duodenoskopie – sollte vor allem bei Kindern und Jugendlichen initial durchgeführt werden (Empfehlungsgrad: B)
  
• Doppelkontrastuntersuchung nach Sellink/MRT-Kolographie – bei Verdacht auf Strikturen in endoskopisch nicht erreichbaren Darmabschnitten [Pflastersteinrelief, fadenförmige Stenosen (string sign)/Verengungen)]
  
• Magnetresonanztomographie nach Sellink (MR-Sellink) [Das Verfahren macht Entzündungen sichtbar und detektiert Stenosen und Fisteln]
• Erweiterte Dünndarmdiagnostik mit Doppelkontrastuntersuchung, MRT-Enteroklysma, MRT-Enterographie
• Kapselendoskopie (Verfahren zur Darstellung der Schleimhaut des Verdauungstraktes (insb. des Dünndarms) mit Hilfe einer verschluckbaren Kamerakapsel) – bei Verdacht auf Dünndarmläsionen (Empfehlungsgrad: A); wenn ein hoher Ausgangsverdacht auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED; engl.: inflammatory bowel disease, IBD) besteht, trotz unauffälligem Ileokoloskopie- und ÖGD-Befund und trotz unauffälliger MRT-Untersuchung
  Kontraindikationen (Gegenanzeigen): Stenosen im Gastrointestinaltrakt (Verengungen im Magen-Darm-Trakt); deshalb sollte das Verfahren am Ende der Diagnostik stehen
• Computertomographie des Abdomens (Abdomen-CT) soll nur noch in der Notfalldiagnostik eingesetzt werden
• Magnetresonanztomographie (MRT; computergestütztes Schnittbildverfahren (mittels magnetischer Felder, das heißt ohne Röntgenstrahlung)) – Feststellung von abdominellen Abszessen
• Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) – bei Verdacht auf eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Um festzustellen, ob ein akuter Krankheitsschub vorliegt, wird der CDAI (Crohn's Disease Activity Index) ermittelt. Liegt der Wert über 150, handelt es sich um einen akuten, behandlungsbedürftigen Schub. Siehe dazu unter Klassifikation.

Karzinomprophylaxe 

• Die Überwachungskoloskopien sollten [ ... ] bei ausgedehnter Kolitis [ ... ] ab dem 8. Jahr und bei [bei einem Befund entsprechend einer] linksseitiger oder distaler Colitis ulcerosa (CU) ab dem 15. Jahr nach Erstmanifestation ein- bis zweijährlich erfolgen. (III, ↑ , Konsens) [1]
• Wenn gleichzeitig eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC) besteht, sollen die Überwachungskoloskopien unabhängig von der Krankheitsaktivität und Ausdehnung der Kolitis [ ... ] ab dem Zeitpunkt der PSC-Diagnosestellung jährlich erfolgen. (III, ↑↑ , Konsens) [1]
• Nach subtotaler Kolektomie (Entfernung des Dickdarms) sollen in Analogie die gleichen endoskopischen Überwachungsstrategien wie bei einer Kolitis [ ... ] ohne Resektion erfolgen. (III, ↑↑ , starker Konsens) [1]
• Die neuen Leitlinien der European Crohn und Colitis Organisation (ECCO) empfehlen unabhängig vom Befallsmuster bei allen Patienten ab dem achten Jahr endoskopische Kontrollen. Nur Patienten mit einem reinen Rektumbefall brauchen nicht mehr überwacht werden. Methode der Wahl ist die Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarminblau und zusätzlich gezielten Biopsien aus auffälligen Bereichen [4]. 

  Literatur

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. (AWMF-Registernummer: 021-004), August 2021 Langfassung
2. Kucharzik T et al.: Darmultraschall ist effizient zur Verlaufskontrolle von Morbus Crohn: Ergebnisse der TRUST-Studie. DGVS 2016. Kurzvortragssitzung.
3. Kucharzik T et al.: Bowel ultrasound is useful in Crohn’s disease monitoring: Analysis from the TRUST study in Germany. J Crohns Colitis 2015; 9(Suppl 1):S336; Poster 512
4. Gomollón F et al.: 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. Journal of Crohn's and Colitis, Volume 11, Issue 1, 1 January 2017, Pages 3-25, https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjw168

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. (AWMF-Registernummer: 021-004), August 2021 Langfassung