Morbus Crohn (Enteritis regionalis) - Ernährungstherapie

Der häufig bei Crohn-Kranken anzutreffende unzureichende Ernährungszustand, welcher durch Untergewicht, negative Stickstoffbilanz, vermindertes Serumalbumin, reduzierte Serumkonzentration von Vitalstoffen (Mikronährstoffe) gekennzeichnet ist, beeinflusst das Befinden der Patienten sowie den Krankheitsverlauf äußerst negativ.

Bei Kindern verzögert die Malnutrition das Längenwachstum und die Pubertät [5.1.].
Demzufolge muss die Ernährungstherapie beziehungsweise die präoperative Behandlung des Morbus Crohn aus einer energiereichen Ernährung bestehen, die alle wichtigen Nähr- und Vitalstoffe (Makro- und Mikronährstoffe) in genügenden Mengen enthält [4]. Ziel der Ernährungstherapie ist es, den Allgemeinzustand zu verbessern, die Symptome zu lindern und Komplikationen zu vermeiden.
Die Behandlung steht so lange im Vordergrund, bis die Schübe des Morbus Crohn – zwar unter Hinterlassung morphologischer Veränderungen der Darmschleimhaut – ausheilen und die Entzündungserscheinungen abklingen [4].

In 50-70 % der Fälle ist im Laufe der Erkrankung eine Darmresektion erforderlich, da die Entzündungen der Schleimhaut nicht abheilen und der Darm hochgradige Veränderungen der Schleimhaut sowie im Bewegungsmuster aufzeigt. Chirurgische Eingriffe sind auch bei der Entstehung sowie Vermehrung von Karzinomen im Darm indiziert.
Eine den Bedarf deckende Ernährung spielt auch für die Zeit nach operativen Eingriffen eine wesentliche Rolle, da ein schlechter Ernährungszustand den postoperativen Verlauf erheblich hinauszögern kann [4].

Um vor ausgeprägten klinischen Mangelsymptomen geschützt zu sein, sollten Crohn-Kranke – je nach Bedarf – die kritischen Vitalstoffe (Mikronährstoffen), darunter fett- und wasserlösliche Vitamine, Calcium, Magnesium, Eisen, Zink, Selen, essentielle Fettsäuren, Proteine und Ballaststoffe, erhöht über die Nahrung aufnehmen beziehungsweise mit diesen substituiert werden. Erhöht mangelgefährdete Patienten, die sehr niedrige Serumspiegel von beispielsweise Vitamin B12 und Zink aufweisen, müssen parenteral mit diesen Vitalstoffen (Mikronährstoffe) substituiert werden [5.1.]. Vor allem ist darauf zu achten, den erhöhten Bedarf an Vitamin B12 nach Resektion oder Funktionsverlust von mehr als 100 cm des terminalen Ileums durch eine parenterale Gabe ausreichend zu decken [1].

Insbesondere kann eine regelmäßige sowie großzügige Aufnahme von Vitamin A, E, Zink und Omega-3-Fettsäuren bei Crohn-Patienten den Entzündungsprozess verringern, die Darmwand vor Geschwüren schützen, die Symptome lindern und die Schleimhautregeneration fördern [6.5.].

Ernährungsempfehlungen bei sekundärem Disaccharidasenmangel

Die Enteritis regionalis geht oftmals aufgrund der primären entzündlichen Erkrankung des Dünndarms mit einem sekundären Lactasemangel einher. Je nach Schwere der Schädigung der Darmzotten, ist bei vielen Crohn-Kranken die Aktivität der Lactase herabgesetzt [4]. Hierbei kann die durch Milch und Milchprodukte zugeführte Lactose nicht aufgespalten und in der Folge nicht resorbiert werden. In diesem Fall sollte zu Beginn der diätetischen Behandlung des Morbus Crohn auf Milchzucker weitgehend verzichtet werden, um typische Symptome der Lactoseintoleranz – Blähungen, Durchfall, krampfartige Beschwerden – zu vermeiden. Demzufolge sind in der Diät lactosearme Milch und Milchprodukte zu integrieren, damit die Aufnahme der wertvollen Nähr- und Vitalstoffe (Makro- und Mikronährstoffe) der Milch – unter anderem Vitamin A, D, E, K, Calcium und biologisch hochwertiges Protein – gesichert ist [4].
Mit zunehmender Regeneration der Darmzotten während der diätetischen Therapie normalisiert sich die Aktivität des Enzyms Lactase und Milch sowie Milchprodukte werden wieder normal vertragen [4].

Resektion beziehungsweise Ausfall des terminalen Ileums

Vitamin B12 und Gallensalze werden ausschließlich im unteren Teil des Dünndarms – Krummdarm, terminales Ileum – resorbiert. Bei einer operativen Entfernung des Ileums von über 100 cm Länge oder bei ausgedehnter Darmwandschädigung, wird der Darm-Leber-Kreislauf – enterohepatischer Kreislauf –, der für die Regelung des Vitamin B12- sowie Gallensäure-Kreislaufs unerlässlich ist, unterbrochen [5.1.].

Folgen – Resektion beziehungsweise Ausfall des terminalen Ileums

Infolge der Funktionsstörung des enterohapatischen Kreislaufs können Vitamin B12 und Gallensäuren nicht mehr vom Ileum resorbiert und damit nicht mehr in die Blutbahn aufgenommen werden. Eine Rückresorption der Gallensäuren – erneut über die Leber in die Galle, anschließend in den Darm – findet nicht statt [5.1.].
In der Folge ist die Vitamin-B12-Resorption gestört – Vitamin B12-Mangel – und es treten aufgrund der fehlenden Rückresorption unphysiologische Mengen an Gallensalzen in den Dickdarm über. Dort steigern sie die Kontraktionswellen der glatten Muskulatur und verringern die Resorption von Wasser. Auf diese Weise verursachen die Gallensäuren eine chologene Diarrhoe mit hohen Verlusten von Flüssigkeit, Elektrolyten und wasserlöslichen Vitaminen [5.1.]. Auch die Gallensalze werden mit dem Stuhl ausgeschieden.
Die Leber ist nicht in der Lage, den Verlust von Gallensäuren durch Synthesesteigerung auszugleichen, wodurch die Gallensalzkonzentration in der Gallenflüssigkeit abnimmt [5.1.]. Infolge des Verlustes stehen die primären Gallensalze der Mizellenbildung nicht mehr zur Verfügung. Die kritische mizellare Konzentration führt zu einer verminderten Ausnutzung des Nahrungsfettes sowie der fettlöslichen Vitamine A, D, E und K [5.1.]. Da Nahrungsfette nicht ausreichend aufgenommen werden können, gelangen die nicht resorbierten Fette sowie Fettspaltprodukte in tiefere Darmabschnitte. Dort beschleunigen sie über eine Stimulation der Peristaltik die Darmpassage und lösen schließlich – infolge des Anstiegs der Stuhlfettausscheidung – eine Steatorrhoe (chologener Fettstuhl) aus [5.1.]. Indem die Gallensalze im Dickdarm ebenfalls die Kontraktionswellen fördern und die Wasserrückresorption aus dem Darm hemmen, verstärken sie den Fettdurchfall [5.1.]. Durch die erhöhten Fettverluste über den Stuhl gehen auch vermehrt die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K sowie essentielle Fettsäuren verloren [5.1.]. Je nach Ausmaß der Fettresorptionsstörung kommt es zu einer negativen Energiebilanz und damit zur Gewichtsabnahme [5.1.].

Die anfallenden Gallensäuren im Dickdarm binden Calcium, wodurch der essentielle Mineralstoff zusammen mit den Gallensäuren vermehrt ausgeschieden wird. Daraus können sich rasch Calcium-Defizite entwickeln. Der Calcium-Mangel wird zudem durch die nicht resorbierten Fettsäuren begünstigt, denn diese verbinden sich mit Calcium zu unlöslichen Kalkseifen und hemmen so die Calcium-Resorption [2].
Des Weiteren fördert der Gallensäureverlust die Ausscheidung von Oxalsäure im Harn (Hyperoxalurie) und erhöht damit die Gefahr der Nierensteinbildung [5]. Morbus Crohn-Patienten sollten deshalb oxalsäurehaltige Lebensmittel, wie Rote Bete, Petersilie, Rhabarber, Spinat, Mangold sowie Nüsse meiden [1].

Ursachen für den vermehrten Anfall von Oxalsäure – Oxalurie

Mit den Gallensalzen gelangen hohe Mengen Glycin in den Dickdarm, wo es von Bakterien in Glyoxalat umgewandelt wird. Glyoxalat wird nach der Resorption in der Leber in Oxalsäure umgewandelt [2].
Hohe Gallensalzkonzentration im Dickdarm steigert die Durchlässigkeit der Schleimhaut für Oxalat-Ionen [2].
Geringe Gallensalzkonzentration verzögert die Resorption von Fettsäuren, sodass sich die Fettsäuren mit Calcium zu unlöslichen Kalkseifen verbinden können. Oxalsäure kann somit nicht mehr von Calcium zu Calciumoxalat gebunden werden, wodurch die freie, aus der Nahrung aufgenommene Oxalsäure verstärkt resorbiert und über den Harn ausgeschieden wird[2].

Therapie bei Hyperoxalurie

Eine fettarme Diät und eine zusätzliche Gabe von Calcium sichert die Bindung von Calcium mit Oxalsäure und verhindert auf diese Weise eine Hyperoxalurie und eine daraus folgende Steinbildung [2].

Bedeutung von Calcium und Vitamin D

Bei Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung findet sich häufig eine erniedrigte Knochendichte, die auf die Steroidtherapie zurückzuführen ist [5.1.]. Eine mangelnde körperliche Aktivität, eine unzureichende Zufuhr von Calcium und Vitamin D mit der Nahrung und die mehr oder weniger ausgeprägten Resorptionsstörungen können ebenfalls für die niedrige Knochendichte verantwortlich sein [5.1.]. Die Deckung des erhöhten Bedarfs an Calcium und Vitamin D ist daher bei entzündlichen Darmerkrankungen von wesentlicher Bedeutung. Calcium- und Vitamin D-Substitutionen fördern die Knochengesundheit und beugen Mangelversorgungen vor.

Bedeutung von Antioxidantien

Um Bakterien und Keime im Bereich der geschädigten Darmschleimhaut abzuwehren, synthetisieren die weißen Blutkörperchen freie Sauerstoffradikale in hohen Mengen. Freie Radikale vermehren sich im Körper in Form von Kettenreaktionen, indem sie dem angegriffenen Molekül ein Elektron entreißen und es dadurch selbst zu einem Freien Radikal machen. Die vermehrte Radikalbildung – vor allem in der Kolonschleimhaut (Dickdarmschleimhaut) – wird als oxidativer Stress bezeichnet.
Oxidativer Stress geht mit einer Schädigung von körpereigenen Proteinen, Enzymen, Aminosäuren, Kohlenhydraten im Zytoplasma sowie Zellmembranen einher. Zudem werden die DNS (Erbsubstanz), der Zellkern und die Mitochondrien angegriffen. Fettsäuren werden in toxische Verbindungen umgewandelt (Lipidperoxidation) [5.1.].
Beeinträchtigungen der Zellkern-DNA können zu Genmutationen führen, die einzelne zelluläre Funktionen beeinträchtigen. In der Folge besteht ein erhöhtes Risiko, dass Krebszellen – Darmadenome beziehungsweise -karzinome – entstehen können [5.1.].
Weiterhin vermindert oxidativer Stress die Konzentration von Antioxidantien, die die freien Radikale wirkungsvoll entgiften beziehungsweise ihre Entstehung verhindern oder hemmen können und damit das Überleben der Mukosazellen ermöglichen.
Ohne antioxidative Schutzfaktoren wie Vitamin B2, B3, E, D, C, Selen, Zink, Mangan und Kupfer sowie die sekundären Pflanzenstoffe – wie beispielsweise Carotinoide und Polyphenole – können die schädlichen Sauerstoffradikale nicht abgefangen werden.
Der hohe Anfall an freien Sauerstoffradikalen unterhält beziehungsweise fördert schließlich die Entzündungsreaktionen der chronisch entzündlichen Darmerkrankung. Durch eine hohe Zufuhr von Antioxidantien über die Nahrung oder Substitutionen kann die Vermehrung der schädigenden Radikale im Dünn- und Dickdarm gehemmt, dessen Konzentration verringert und die Entzündungsreaktionen der Schleimhaut vermindert werden[5.1.].

Bedeutung von Omega-3-Fettsäuren und Gamma-Linolensäure

Beim Morbus Crohn lassen sich in der Darmschleimhaut und in der Spülflüssigkeit des Mastdarms erhöhte Konzentrationen der Entzündungsmediatoren Leukotrien B4, Prostaglandin E2 sowie Thromboxan A2 finden [5.1.]. Zudem sind hohe Arachidonsäure-Konzentrationen in der Darmmukosa (Darmschleimhaut) feststellbar, wodurch die Bildung der Entzündungsmediatoren gefördert wird.
Nachtkerzenöl enthält reichlich Gamma-Linolensäure. Bei der medikamentösen Behandlung mit Nachtkerzenöl bewirkt ein hohes Angebot an Gamma-Linolensäure eine Verminderung der Synthese des Entzündungsmediators Prostaglandin E2 und eine vermehrte Bildung der Prostaglandine E1. Prostaglandine aus der Serie 1 hemmen wiederum die Freisetzung der Arachidonsäure aus den Zellmembranen [5.1.]. Infolge der Wirkung der wertvollen Gamma-Linolensäure, verringern sich die Konzentrationen der Entzündungsmediatoren in der Darmschleimhaut, wodurch die Regeneration der Mukosa gefördert wird.
Zur medikamentösen Therapie werden den Patienten neben Nachtkerzenöl auch Fischöl, welches reich an Omega-3-Fettsäuren – insbesondere Eicosapentaensäure – in Form von Gelatinekapseln verabreicht. Eicosapentaensäure (EPA) hat einen entzündungshemmenden Effekt, indem bei erhöhter Zufuhr vermehrt das antiinflammatorisch wirksame Prostaglandin I3 synthetisiert und die Bildung von Leukotrien B4 deutlich reduziert wird [5.1.]. Somit sind Omega-3-Fettsäuren für die Schleimhautregeneration der Darmwand von erheblicher Bedeutung [1].
Eine Gabe von 5 Gramm Omega-3-Fettsäuren pro Tag führt beim Morbus Crohn durch die Beeinflussung der Entzündungsmediatoren zu einer Verringerung des Umfangs sowie der Heftigkeit der Darmentzündung und Linderung der Symptome [1].
Ferner werden essentielle Fettsäuren – Omega-3-Fettsäuren wie alpha-Linolensäure, EPA sowie DHA und Omega -6-Verbindungen wie Linolsäure, Gamma-Linolensäure und Arachidonsäure – besonders zur Deckung des erhöhten Kalorienbedarfs Crohn-Kranker benötigt [5.1.].

Bedeutung der MCT-Fette¹ für die diätetische Behandlung der Steatorrhoe und des enteralen Eiweißverlustsyndroms

MCT werden unter dem Einfluss des Enzyms Lipase der Bauchspeicheldrüse schneller im Dünndarm gespalten als LCT-Fette²
Aufgrund ihrer besseren Wasserlöslichkeit kann der Dünndarm MCT-Fette leichter resorbieren
Für die Resorption von MCT ist die Gegenwart von Gallensalzen nicht erforderlich
MCT-Fette können sowohl bei einem Mangel beziehungsweise Fehlen von Lipase und Gallensalzen im Darminneren noch ausgenutzt werden
Der Dünndarm hat eine größere Resorptionskapazität für MCT als für LCT
Bindung der MCT-Fette an die Transportlipoproteine Chylomikronen ist nicht nötig, da mittelkettige Fettsäuren über das Pfortaderblut und nicht über die intestinale Lymphe abtransportiert werden
Durch den Abtransport mit dem Pfortaderblut steigt während der Resorption der MCT der Lymphdruck nicht an und kommt es zu einem geringeren Lymphaustritt ins Darminnere, wodurch der intestinale Eiweißverlust verringert wird – Anstieg der Plasmaproteine
Bei der Resorption langkettige Fettsäuren steigt hingegen der Lymphdruck und somit der Übertritt von Lymphe in das Darminnere – Lymphstauungen führen zu einem hohen Verlust von Plasmaproteinen
MCT werden schneller im Gewebe oxidiert als LCT
Mittelkettige Triglyzeride vermindern den Wasserverlust mit dem Stuhl, indem sie die Gallenblasenkontraktion gering stimulieren und damit eine niedrige Gallensalzkonzentration im Darminneren bewirken – Reduzierung chologener Diarrhöen
MCT-Fette verbessern den allgemeinen Ernährungszustand [5.2.]

Der Ersatz von LCT durch MCT führt in der Folge zur Verringerung der Fettausscheidung über den Stuhl – Linderung der Steatorrhoe – und des enteralen Eiweißverlustsyndroms.

MCT-Fettsäuren sind in Form von MCT-Margarine – eignet sich nicht zum Braten – sowie von MCT-Speiseölen – als Kochfett verwendbar – erhältlich. Der Übergang auf die mittelkettigen Triglyzeride sollte stufenweise erfolgen, da sonst Schmerzen im Bauchbereich, Erbrechen und Kopfschmerzen auftreten können – Ansteigen der Tagesmenge an MCT von Tag zu Tag um etwa 10 Gramm bis zum Erreichen der endgültigen Tagesmenge von 100-150 Gramm. MCT-Fette sind hitzelabil und sollten nicht zu lange und nie über 70 °C erhitzt werden [5.2.].
Zusätzlich sollte auf die Deckung des Bedarfs an den fettlöslichen Vitaminen A, D, E sowie K und essentiellen Fettsäuren, wie Omega-3- und -6-Verbindungen, geachtet werden. Bei Gabe von MCT werden fettlösliche Vitamine ausreichend resorbiert [5.2.].

¹ MCT = Fette mit mittelkettigen Fettsäuren; ihre Verdauung und Resorption erfolgt schneller und unabhängig von Gallensäuren, daher werden sie bevorzugt bei Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse und des Darms eingesetzt.
² LCT = Fette mit langkettigen Fettsäuren; sie werden ohne große Umwandlung direkt in die körpereigenen Fettdepots aufgenommen und daraus nur sehr langsam wieder abgegeben. Man kennt sie auch unter dem Begriff „versteckte Fette“.

Bedeutung des niedermolekularen Proteins

Aufgrund der häufig auftretenden Unterversorgung mit Proteinen – unter anderem wegen dem hohen intestinalen Eiweißverlust und der Hypalbulinämie –, haben Morbus Crohn-Kranke einen erhöhten Bedarf an qualitativ hochwertigen Eiweißen. Insbesondere sollte niedermolekulares Protein – hochwertiges, komplettes und kurzkettiges Eiweiß aus Milch, Soja, Kartoffeln oder Ei – zugeführt werden, da dessen Ausnutzung nahezu 100 % beträgt. Die Ursache liegt in der Resorption dieses Eiweißes, wozu nur ein stark reduzierter Aufwand durch den menschlichen Verdauungstrakt notwendig ist. Auch erheblich geschwächte Patienten können den Aufwand der Eiweißresorption leisten. Beim enzymatischen Abbau des hochmolekularen Nahrungsproteins entstehen kleine Aminosäurenketten (Oligopeptide), die fast so schnell abgebaut und verstoffwechselt werden, wie Glucose [5.1.].
Übliche langkettige Nahrungsproteine – zum Beispiel Fleisch – werden hingegen nur zu 40-70 % aufgeschlossen und resorbiert. Bei einigen Crohn-Patienten können herkömmliche Nahrungsproteine allergische Reaktionen auslösen und sollten aus diesem Grund in der diätetischen Kost reduziert werden [1].
Crohn-Kranke sollten etwa 100-125 Gramm niedermolekulares Protein pro Tag zu sich nehmen, um den Widerstand gegen krank machende Einflüsse, wie Bakterien und Keime, zu erhöhen. Die zusätzliche Zufuhr des hochmolekularen Eiweißes bei proteinunterversorgten Menschen hat eine positive Wirkung auf Körpergewicht, Gesamteiweiß im Serum, das Serumalbumin sowie auf den Spiegel der Gamma-Globuline. Zudem wird die Funktion des Immunsystems, die Blutzirkulation und die Resorption sowie Verwertung von Nähr- und Vitalstoffe (Makro- und Mikronährstoffe) unterstützt [1].
Niedermolekulares Protein liefert die Aminosäure Glutamin. Dieses Substrat spielt im Energiestoffwechsel der Dünndarmschleimhaut eine wesentliche Rolle, da es eine wichtige Energiequelle für die Darmzellen ist. Glutamin wirkt Schleimhautbeschädigungen des Darms entgegen und wird für den Heilungsprozess der Dünn- und Dickdarmwand benötigt [5.1.].

Ausreichender und regelmäßiger Verzehr von Ballaststoffen – protektive Wirkungen

Hemmung der Entstehung von Dickdarmtumoren – durch Bindung von Kanzerogenen sowie durch die beim bakteriellen Abbau entstehenden kurzkettigen Fettsäuren – vor allem weist Buttersäure antikanzerogene Wirkungen auf. Indem Ballaststoffe das Stuhlgewicht erhöhen, verdünnt sich die Konzentration aller krebserzeugenden Faktoren. Da bei ballaststoffreicher Kost durch Beschleunigung der Darmperistalik die Transitzeit des Stuhls verkürzt ist, wird damit auch die Kontaktzeit der Kanzerogene mit der Darmwand verringert. Patienten mit ballaststoffreicher Ernährung zeigen ein um etwa 40 % vermindertes Risiko für Darmkrebs, wobei die Sterblichkeit mit steigender Ballaststoffzufuhr sinkt.
Kardioprotektive Effekte – Ballaststoffe gewähren Schutz vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Knapp 30 Gramm Faserstoffe am Tag reichen aus, um das Herzinfarktrisiko um fast um die Hälfte zu senken.
Senkung des LDL-Cholesterinspiegels um bis zu 25 %
Verbesserung der Kohlenhydrattoleranz – durch den niedrigen glykämischen Index ballaststoffreicher Lebensmittel. Auch bei Diabetikern kommt es infolge hoher Ballaststoffzufuhr zur Verbesserung der Kohlenhydrattoleranz.
Immunmodulierende Eigenschaften – insbesondere Hemizellulose und Pektine. Achten Crohn-Patienten auf eine regelmäßige Ballaststoffzufuhr – etwa 30 Gramm am Tag –, kann die Immunkompetenz durch Steigerung der unspezifischen sowie spezifischen Abwehrmechanismen deutlich verbessert werden.
Erhöhte Ausscheidung von Fett sowie toxischen Substanzen mit dem Stuhl – Ballaststoffe binden Fettsäuren und giftige Schadstoffe sowie Schwermetalle. Beispielsweise geht Pektin mit Blei und Quecksilber eine Bindung ein, wodurch die Schwermetalle vermehrt ausgeschieden werden und der bereits durch die Entzündungsreaktionen geschwächte Körper von Crohn-Patienten vor oxidativen Schäden geschützt wird [6.1.].

Aufgrund der vielseitigen Wirkungsmechanismen von Faserstoffen sollten Patienten mit Morbus Crohn ihre Ballaststoffzufuhr auf jeden Fall erhöhen und parallel dazu auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme achten. Ballaststoffe benötigen Flüssigkeit zum Quellen. Bei geringer Flüssigkeitszufuhr verringert sich ihr Quellvermögen, wodurch eine Obstipation verursacht werden kann [6.1.].

Bedeutung sekundärer Pflanzenstoffe

Achten Crohn-Kranke auf eine ausreichende Zufuhr bioaktiver Substanzen, wie Carotinoide, Saponine, Polyphenole und Sulfide, kann die Entstehung von Darmkrebs gehemmt werden [6.1.].

Carotinoide – zum Beispiel in Aprikosen, Brokkoli, Erbsen und Grünkohl – sind in der Lage, die für die Krebsentstehung verantwortlichen Phase-1-Enzyme zu hemmen.
Saponine – vor allem in Bohnen, grünen Bohnen, Kichererbsen sowie Sojabohnen – binden primäre Gallensäuren und tragen so dazu bei, dass die Bildung sekundärer Gallensäuren reduziert wird. In hohen Konzentrationen können sekundäre Gallensäuren als Tumorpromotoren wirken. Die von den Saponinen gebundenen primären Gallensäuren werden vermehrt mit dem Stuhl ausgeschieden. Für die Neubildung von Gallensäuren wird dann körpereigenes Cholesterin verwendet, wodurch der Cholesterinspiegel im Blut sinkt. Indem Saponine Cholesterin unlösbar im Darm binden, wird der Cholesterinspiegel ebenfalls erniedrigt [6.1.].
Die zu den Polyphenolen gehörenden Flavonoide – vorrangig in Zitrusfrüchten, roten Trauben, Kirschen, Beeren sowie Pflaumen – weisen strukturelle Ähnlichkeiten mit Nukleotiden auf und können daher DNA-Bindungsstellen für aktive Kanzerogene maskieren. Zudem besitzen sie die Fähigkeit, das Wachstum DNA-geschädigter Zellen zu verhindern. Weiterhin wirken sich Flavonoide positiv auf den Vitalstoffstatus (Mikronährstoffe) aus. Sie steigern die Wirkung von Vitamin C und Coenzym Q10 um den Faktor Zehn, haben einen stabilisierenden Einfluss auf den Vitamin C-Plasmaspiegel und verzögern den Verbrauch von Vitamin E [6.1.]. Phenolsäuren – insbesondere zu finden in verschiedenen Kohlsorten, Kaffee, Radieschen und Weizenvollkorn – sind stark antioxidativ wirksam und können deshalb zahlreiche krebsfördernde Stoffe aus der Umwelt, wie Nitrosamine und Mykotoxine, inaktivieren.
Sulfide – reichlich enthalten in Knoblauch, Zwiebeln, Schnittlauch, Spargel und Schalotten – weisen ähnliche krebshemmende Effekte wie Karotinoide, Saponine und Polyphenole auf. Sie wirken zusätzlich immunmodulatorisch, indem sie natürliche Killerzellen sowie zelltötende T-Lymphozyten aktivieren, um die Kanzerogenese aufzuhalten [6.1.].

Ferner besitzen sekundäre Pflanzenstoffe einen protektiven Effekt gegenüber Speiseröhren-, Magen-, Leber-, Lungen-, Blasen-, Brust-, Gebärmutterhals-, Prostata- sowie Hautkrebs [6.1.].

Neben der antikanzerogenen Wirkung weisen Karotinoide, Saponine, Polyphenole und Sulfide auch antioxidative, antimikrobielle, antivirale, cholsterinsenkende und entzündungshemmende Effekte auf [6.1.]. Polyphenole – Flavonoide und Phenolsäuren – dienen insbesondere der Vorbeugung gegen Herzinfarkt.

Bedeutung der Wachstumsfaktoren

Wachstumsfaktoren – grow factors – sind Fett- beziehungsweise Protein-Moleküle, die protektive Wirkungen auf die Darmschleimhaut aufweisen. Zu den wichtigsten Wachstumsfaktoren gehören der Epidermal growth factor, das Neurotensin und der Insulin-like-growth factor [5.1.].
Diese sind in der Lage, die Zellneubildung sowie das -wachstum in der Dünn- sowie Dickdarmschleimhaut zu stimulieren, wodurch die Nähr- und Vitalstoffresorption (Makro- und Mikronährstoffe) bei Crohn-Kranken erheblich verbessert wird [5.1.]. Zudem kann infolge der Zellproliferation die bei Morbus Crohn-Patienten häufig herabgesetzte Barrierefunktion der Darmschleimhaut optimiert werden, sodass die Aufnahme von Bakterien, Keimen und Endotoxinen beziehungsweise ein Übertritt von Antigenen aus den Darminneren in die Lymphe und in das Pfortaderblut weitgehend verhindert wird [5.1.].
Crohn-Patienten sollten demzufolge mit zusätzlichen Gaben von Wachstumsfaktoren ernährt werden, um den Ernährungs- und Allgemeinzustand durch Steigerung der Nähr- und Vitalstoffresorption (Makro- und Mikronährstoffe) zu verbessern, die Schleimhautbarriere des Darms aufrechtzuerhalten und die Entzündungserscheinungen der Darmwand zu verringern [5.1.].

Ernährungstherapie bei symptomfreier beziehungsweise symptomarmer Zeit – Erhaltung der Remission

Liegen keine besonderen Komplikationen vor, wird zur Erhaltung der symptomfreien beziehungsweise symptomarmen Zeit mit einer leichten Vollkost ernährt [5.1.]. Hierbei müssen solche Lebensmittel – meist Milch, Weizenprodukte und Zitrusfrüchte –, Zubereitungsverfahren und Speisen gemieden werden, die erfahrungsgemäß die typischen Beschwerden auslösen. Nahrungsmittelempfindlichkeiten können die chronische Darmentzündung verschlimmern [3].
Grundsätzlich sind Nahrungsmittelunverträglichkeiten bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen häufiger als bei Gesunden. Klinischen Studien zur Folge, kam es nach Elimination solcher Lebensmittel, die die Symptomatik des Morbus Crohn verschlimmern, zu langen beschwerdefreien Intervallen und geringen Rückfallraten. Hierbei wurden insbesondere auf Weizenprodukte, Milch und Milchprodukte, Zitrusfrüchte, Hefe, Mais, Bananen, Tomaten, Wein sowie Eier verzichtet, da diese Nahrungsmittel am häufigsten Beschwerden auslösen [5.1.].
Crohn-Kranke sollten langfristig reichlich ballaststoffreiche Lebensmittel, wie Vollkornprodukte, Reis, Weizenkleie, Haferkleie, Obst, Gemüse sowie Hülsenfrüchte, zu sich nehmen. Ein hoher Ballaststoffverzehr gewährleistet ein hohes Angebot an kurzkettigen Fettsäuren im Dickdarm. Indem Acetat, Propionat und Butyrat die Stoffwechselaktivität und Wachstumsrate der Darmflora fördern, kann die bei Crohn-Patienten häufig herabgesetzte Schleimhautbarriere des Darms optimiert werden. Kurzkettige, niedermolekulare Fettsäuren sind damit in der Lage, die Heftigkeit der chronischen Darmentzündung und die Anzahl sowie die Schwere der Rückfälle zu vermindern [5.1.]. Vor allem wirkt sich n-Butyrat als wesentliches energielieferndes Substrat der Kolonmukosa positiv auf den Krankheitsverlauf des Morbus Crohn aus [5.1.].

Wasserlösliche Ballaststoffe, wie in Früchten vorkommende Pektine und Pflanzengummis, sind unerlässlich für die Wiederherstellung der Darmfunktion. Sie bilden zähflüssige Lösungen und besitzen gegenüber unlöslichen Ballaststoffen eine noch höhere Wasserbindungskapazität. Indem lösliche Ballaststoffe die Dünndarmpassage verlängern, die Stuhlhäufigkeit reduzieren, vermehrt Wasser binden und das Stuhlgewicht erhöhen, wirken sie Diarrhöen und damit hohen Flüssigkeits- sowie Elektrolytverlusten entgegen [6.1.].
Es ist zu empfehlen, raffinierte Kohlenhydrate weitgehend zu meiden. Sie fördern die bakterielle Überwucherung, verschlimmern die Schädigung der Dünn- und Dickdarmschleimhaut und verstärken Resorptionsstörungen sowie Vitalstoffmängel (Mikronährstoffe) [5.1.].
Letztlich kann eine ballaststoffreiche, zuckerfreie Ernährung den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen. Ferner wird die Rate an erforderlichen operativen Eingriffen deutlich gesenkt [5.1.].

Ernährungstherapie

Ernährungstherapie im akuten Schub, bei allgemeiner Malnutrition oder spezifischen Substratdefiziten sowie nach ausgedehnter Darmresektion.

Künstlich enterale Ernährung

Leiden Crohn-Patienten unter Stenosen bedingten Passagebehinderungen, sollten Betroffene auf eine aufgeschlossene, leicht resorbierbare und damit ballaststoffarme Kost achten.
Im akuten Schub des Morbus Crohn mit schweren Nähr- und Vitalstoffverwertungsstörungen (Makro- und Mikronährstoffe) beziehungsweise bei allgemeiner Mangelernährung oder spezifischen Substratdefiziten ist es ratsam, zur Schonung der Darmfunktion eine künstlich enterale Ernährung in Form einer chemisch definierten Formeldiät beim Patienten durchzuführen. Auch bei intestinalen Fisteln oder nach ausgedehnter Darmresektion ist eine künstlich enterale Ernährung angebracht. Eine schwer lösliche Kost während eines akuten Schubs reizt hingegen zusätzlich die entzündlichen Darmschleimhäute, wodurch die Schwere des Schubs erhöht und dessen Dauer verlängert wird.
Formeldiäten – Elementar- beziehungsweise Peptiddiät – werden in gebrauchsfertiger flüssiger Form oder Pulverform – in einigen Fällen über eine Nasogastralsonde – verabreicht. Sie bestehen aus einem voll bedarfsdeckenden bilanzierten Gemisch mono- oder niedermolekularer sowie ohne enzymatische Spaltung resorbierbarer Nähr- und Vitalstoffe (Makro- und Mikronährstoffe), wie Aminosäuren, Oligopeptide, Mono-, Di- und Oligosaccharide, Triacylglyceride, Vitamine, Elektrolyte sowie Spurenelemente [3]. Die Zusammensetzung der Inhaltsstoffe muss individuell angepasst werden [3].
Im Gegensatz zu nährstoffdefinierten Diäten – mit 20 bis 35 % Fett –, enthalten chemisch definierte Formeldiäten nur maximal 1,5 % der Energie als Fett. Somit wird das Wachstum von pilzartigen Mikroorganismen, wie Mykoplasmen und Mykobakterien, im Darminneren gehemmt. Ein hoher Fettgehalt hingegen fördert dessen Wachstum sowie die Bildung von Antigenen, die die Darmschleimhaut sowohl morphologisch als auch funktionell schädigen können [5.1.]. Eine fettreiche Ernährung, die insbesondere einen hohen Gehalt an Linolsäure aufweist, erhöht die Umwandlung in Arachidonsäure. Arachidonsäure gehört zu den Omega-6-Verbindungen und fördert in hoher Konzentration im Darminneren das Auftreten von Lipidperoxidationen sowie die Bildung von Entzündungsmediatoren – vor allem Leukotrien B4 [5.1.].
Chemisch definierte Formeldiäten wirken sich demzufolge positiv auf die Darmschleimhaut aus. Sie vermindern die Durchlässigkeit der Darmmukosa sowie die Ausscheidung der weißen Blutkörperchen mit dem Stuhl [1]. Zudem verbessern sie den Ernährungszustand, da sie den erhöhten Kalorien- und Vitalstoffbedarf (Mikronährstoffe) der Patienten ausreichend decken.
In 50-90 % lässt sich durch ausschließliche Ernährung mit einer Elementardiät ein vorübergehendes Nachlassen der Krankheitssymptome – Remission – erzielen.
Da jedoch die Rückfallrate mit etwa 50 % sehr hoch liegt, sind chirurgische Eingriffe zur Wiederherstellung der Darmfunktion anzustreben. In diesem Fall verbessert eine künstlich enterale Ernährung vor Operationen den Allgemeinzustand bei mangelernährten Patienten und verringert die Rate postoperativer Komplikationen [1].
Die Deckung des Energie-, Nähr- und Vitalstoffbedarfs (Makro- und Mikronährstoffe) ist besonders bei Kindern mit Morbus Crohn von erheblicher Bedeutung. Eine künstliche enterale Ernährung eignet sich gut zur Behandlung des Minderwuchses [1].

Die enterale Ernährung ist aufgrund des geringen Überwachungsaufwandes, der niedrigeren Komplikationsrate und der geringeren Kosten der parenteralen Ernährung vorzuziehen. Bei der parenteralen Ernährungsweise besteht zudem ein erhöhtes Risiko für zentralvenöse Katheterinfektionen, wobei Bakterien über den Katheter in die Blutbahn des Patienten gelangen (Kathetersepsis). Außerdem kann es infolge parenteraler Nahrungszufuhr zu einem Verschluss der Vena subclavia durch ein Blutgerinnsel kommen [5.2.].

Totale parenterale Ernährung – orale Nahrungskarenz

Bei nicht möglicher enteraler Ernährung, überaus schwerwiegenden Krankheitsverläufen oder sehr schlechtem Allgemein- und Ernährungszustand, muss der Patient bei über einen Venenzugang (parenteral) ernährt werden. In etwa 60 % lässt sich auf diese Weise ein vorübergehendes Nachlassen der Krankheitssymptome (Remission) erzielen. Dennoch erleiden circa 40 % der Patienten mit Remission unter totaler parenteraler Ernährung innerhalb eines Jahres einen Erkrankungsrückfall [1].
Durch eine totale parenterale Ernährung verbessert sich bei mangelernährten Crohn-Kranken der Allgemeinzustand. Diese Tatsache ist vor allem für Patienten, die sich vor einer Operation befinden, von wesentlicher Bedeutung. Zudem senkt eine parenterale Ernährungsweise die Rate von Komplikationen, die während Operationen auftreten können [1].

Treten beim Morbus Crohn infolge gastrointestinaler Symptome, wie Ausbildung von Ulzera (Geschwüren), Stenosen (Verengungen), Granulome, Strikturen (hochgradige Verengungen), Fissuren (Rissbildungen) oder Abszessen (Eiterhöhlen), chronische Sickerblutungen im Darminneren auf, kommt es durch die starken beziehungsweise lang anhaltenden Blutungen zu hohen Eisen-Verlusten. Eisen sollte daher oral zugeführt werden. Das Spurenelement ist insbesondere für den Sauerstofftransport im menschlichen Organismus essentiell [6.2.].

Besteht bei ausgedehntem Morbus Crohn eine Steatorrhoe, so kann durch fettarme, eiweißreiche Kost ein Rückgang des Fettdurchfalls erzielt werden. Bei Linderung der Steatorrhoe verringern sich die Verluste fettlöslicher Vitamine und es bilden sich die durch den Fettdurchfall ausgelösten Symptome zurück [5.1.]. Wenn Patienten mit Steatorrhoe nicht auf Nahrungsfett verzichten wollen, sollten anstelle der langkettigen Triglyzeride die mittelkettigen Fettsäuren – MCT-Fette – verwendet werden [1].

Künstlich enterale beziehungsweise totale parenterale Ernährung – hemmende Effekte auf die chronische Entzündung

Verbesserung des Ernährungszustandes mit positiver Auswirkung auf den Krankheitsverlauf
Quantitative und qualitative Veränderungen der Darmflora
Verminderung der Belastung des Darms mit Antigenen, wie Bakterien, Keime sowie Endotoxinen
Normalisierung der gestörten Barrierefunktion der Darmschleimhaut durch Verminderung der Durchlässigkeit der Darmmukosa
Positive Effekte einer „Ruhigstellung“ des Darms [5.1.]

Nebenwirkungen von Medikamenten

Neben der Malabsorption können auch Medikamente, die bei der Morbus Crohn-Behandlung zur Entzündungshemmung beziehungsweise zur Abheilung der entzündlichen Darmwandveränderungen häufig eingesetzt werden, die Entwicklung von Nähr- und Vitalstoffmängeln (Makro- und Mikronährstoffe) begünstigen [6.5.].

Synthetisch hergestellte Steroide – Corticosteroide, wie Fludrocortison, Prednison, Prednisolon und Methylprednisolon – behindern die Resorption von Calcium, Phosphor und Zink, erhöhen die renale Ausscheidung von Vitamin C, B6, Kalium, Natrium, Calcium, Magnesium sowie Phosphor und steigern den Bedarf an Vitamin D, E sowie Folsäure [6.6]. Da Corticosteroide als Immunsuppressiva einen hemmenden Effekt auf das Immunsystem haben, wird bei langfristiger Anwendung das Immunsystem erheblich beeinträchtig – erhöhte Anfälligkeit auf Infektionen. Außerdem kann es zu Blutdruckanstieg, Wassereinlagerungen, Muskelschwund, einer verstärkten Neigung zu Blutergüssen, Akne und Stimmungsschwankungen kommen [6.6.].
Die Substanz Sulfasalazin beziehungsweise Salazosulfapyridin – wird sowohl beim Morbus Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa über Monate und Jahre verabreicht. Salazosulfapyridin hemmt insbesondere die Vitamin-B9-Resorption und kann somit zur Entwicklung eines Folsäure-Mangels beitragen [6.6.].
Salicylate, wie Mesalazin, senken die Serumspiegel von Folsäure sowie Eisen. Weiterhin setzen Salicylate die Resorption von Vitamin C herab und behindern dessen Aufnahme in die Leukozyten (weißen Blutkörperchen). Demzufolge wird der Vitamin-C-Spiegel im Plasma sowie in den Thrombozyten (Blutplättchen) gesenkt und die renale Ausscheidung von Vitamin C erhöht [6.6.].
Methotrexat gehört zu den immunsuppressiven Wirkstoffen. Neben der Resorption von Folsäure blockiert es die Resorption von Vitamin B12 und erhöht den Zink-Bedarf [6.6.].
Colestyramin bindet Gallensäure und wird zur Behandlung der Diarrhoe verwendet. Diese Arznei trägt zu Defiziten sämtlicher Vitalstoffe (Mikronährstoffe) bei, indem es die Aufnahme von Vitamin A, Beta-Carotin, D, E, K, B9 sowie Eisen beeinträchtigt [2]. Colestyramin hemmt außerdem die intestinale Resorption von Schilddrüsenhormonen [6.6.].

Des Weiteren wurde folgendes Fachbuch für die Verfassung dieses Artikels herangezogen [7].

Literatur

Biesalski HK, Bischoff SC, Pirlich M, Weimann A (Hrsg.): Ernährungsmedizin. Nach dem Curriculum Ernährungsmedizin der Bundesärztekammer. 5. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2017
Biesalski HK: Vitamine, Spurenelemente und Minerale. Indikationen, Diagnostik, Therapie. 3. Auflage, Georg Thieme Verlag, München 2024
Heepe F: Diätetische Indikationen. Kapitel 4, 529-543 Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 1998
Huth K, Kluthe R: Lehrbuch der Ernährungstherapie. Kapitel 11, 12, 256-277 Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1995
Kasper H: Ernährungsmedizin und Diätetik. Kapitel 3, 145 - 171 (5.1.), 182-211 (5.2.) Urban & Fischer Verlag; München/Jena 2000
Schmidt E, Schmidt N: Leitfaden Mikronährstoffe. Kapitel 1, 48-86 (6.1.), 2, 96-228 (6.2.), 230-312 (6.3.), 318-339 (6.4.), 5, 500-512 (6.5.), 7, 640-649 (6.6.) Urban & Fischer Verlag; München, Februar 2004
Hahn A, Ströhle A, Wolters M. Ernährung. Physiologische Grundlagen, Prävention, Therapie. 4. Auflage, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2023

Morbus Crohn (Enteritis regionalis) – Ernährungstherapie