Hämorrhoiden – Operative Therapie

Beachte: Primär asymptomatische Hämorrhoiden sollten nicht invasiv behandelt werden [S3-Leitlinie].

Nur in ca. 5 % aller Fälle ist eine Operation erforderlich.

Nachfolgende Empfehlungen beruhen auf der aktuellen S3-Leitlinie.

Bei Hämorrhoiden I. bis  II. Grades wird durchgeführt:

• Suprahämorrhoidale Sklerosierung (Injektions- oder Verödungstherapie) – Auslösung einer Verkleinerung der Hämorrhoiden durch Injektion von Polidocanol in alkoholischer Lösung
  • Die Injektionen sind prinzipiell schmerzfrei, da das Gewebe oberhalb der Linea dentata (anatomische Grenzlinie im Anus) keine freien Nervenendungen besitzt.
  • Die Sklerosierung kann wiederholt werden, teilweise auch mehrfach je nach Erfolg der Therapie.
  • Das Verfahren kann auch bei Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. Acetylsalicylsäure) und Antikoagulantientherapie (Blutverdünner) angewendet werden.
  • Ein wesentlicher Vorteil der Sklerosierung besteht in der geringen Komplikationsrate
• Infrarot-Therapie (IR; ICR; IPC; Synonym: Infrarotkoagulation) – Verödung der Hämorrhoiden durch Infrarotstrahlung
  • Bei Hämorrhoidalleiden I. bis III. Grades ist die Infrarot-Therapie vergleichbar mit der Gummibandligatur [S 3 Leitlinie].
• Diathermie, Elektrokoagulation – direkte monopolare Koagulation des Hämorrhoidalknotens
• Kryotherapie (Synonym: Kryohämorrhoidektomie) – Gefriertherapie mittels spezieller Sonden
  • Bei der anschließenden Wiedererwärmung kommt es zur Zerstörung der Zellmembran und damit zu einem konsekutiven Zelluntergang.
  • Das Verfahren soll nicht zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens angewendet werden.
  • Das Verfahren kann bei niedriggradigem Hämorrhoidalleiden auch zur Behandlung von Blutungen angewendet werden.
    
• Radiofrequenz-Ablation (RFA) – durch die Radiofrequenzwellen kommt es zu einer Erwärmung des intrazellulären Wassers bis zur Vaporisierung (Verdampfung)
  • Aufgrund der derzeit vorliegenden Evidenz kann keine Empfehlung für die Radiofrequenzablation ausgesprochen werden.
• Lasertherapie – Aufgrund der derzeit vorliegenden Evidenz kann keine Empfehlung für die verschiedenen Laserverfahren ausgesprochen werden.
• Gummibandligatur (GBL) – Unterbindung der Blutgefäße, die zu der Hämorrhoide führen; Indikation: Hämorrhoiden 2. (bis 3.); Rezidivrate ca. 40 %
  Beachte: Bei der GBL besteht im Vergleich zur Sklerosierung ein nicht unerhebliches Blutungsrisiko. Bei Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) ist eine GBL noch vertretbar, allerdings nicht unter Clopidogrel, Marcumar oder direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) und Vitamin-K-Antagonisten.

Bei Hämorrhoiden II. bis III. Grades wird durchgeführt:

• Gummibandligatur (GBL) 
  • Hämorrhoiden II. Grades: GBL gilt als Therapie der Wahl
  • Hämorrhoiden II. bis III. Grades: GBL sollte in der Regel aufgrund der besseren Erfolgsrate gegenüber der Sklerosierung vorgezogen werden.
    Beachte: "Mit der Gummibandligatur können vor allem bei Hämorrhoiden II. bis III. Grades ähnlich gute Kurzzeitergebnisse wie mit einer Operation erzielt werden".
• (Hämorrhoidektomie) – s. u. konventionelle operative Verfahren

Bei Hämorrhoiden III. bis IV. Grades wird durchgeführt:

• Konventionelle operative Verfahren/Hämorrhoidektomie – Ausschälung der Hämorrhoidalknoten und Unterbindung der zuführenden Gefäße
  • Indikation: Eine operative Therapie des Hämorrhoidalleidens ist indiziert, wenn konservative Verfahren nicht zu einer ausreichenden Beschwerdelinderung führen [S3-Leitlinie].
    Folgende Verfahren stehen zur Verfügung [S3-Leitlinie]:
    • Segmental-resezierende Verfahren:
      • Offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan (MM); Segmentexzision nach Milligan-Morgan soll nicht mit einer Sphinkterotomie (Inzision/Einschnitt des Schließmuskels) aufgrund erhöhter Inkontinenzraten (Unvermögen den Stuhl zu halten) kombiniert werden.  [Das Verfahren gilt als Goldstandard der Hämorrhoidenchirurgie]
      • Geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson (FG); stellt keine Standardmethode dar und sollte speziellen Indikationen vorbehalten bleiben
      • Subanodermale Hämorrhoidektomie nach Parks (PA)
      • Die drei genannten OP-Techniken sollen als gleichwertig angesehen werden.
      Zirkulär resezierende Verfahren:
      • (Circular-)Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo (CS); soll aufgrund hoher Inkontinenzraten von 50 % nicht mehr durchgeführt werden
      • Rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Anderson/Arnold (FA)
      • Hämorrhoidektomie nach Whitehead (WH); ist mit einer hohen Rate an Kontinenzstörungen sowie Mukosa-Entropium verbunden und soll nicht durchgeführt werden

Postoperative Schmerzkontrolle

• Topische Therapie mit Glyceroltrinitrat; alternativ topische Calciumantagonisten wie Diltiazem
• Postoperative Gabe von Quellstoffen zur Stuhlregulation, um postoperative Schmerzen zu reduzieren

Weitere Hinweise

• Das Stapler-Verfahren soll als ein Verfahren beim zirkulären drittgradigen Hämorrhoidalleiden angeboten werden [S3-Leitlinie].
  Keine Anwendung des Verfahrens bei Hämorrhoiden IV. Grades, da die Rezidivrate (Rate des Wiederauftretens) im Vergleich zu den konventionellen Operationen höher ist.
  
• Sphinkterotomie (Inzision/Einschnitt in den Schließmuskel) – sollte weder in Kombination mit einer Hämorrhoidenoperation noch als alleinige Therapie bei der Behandlung des Hämorrhoidalleidens eingesetzt werden
• Die Analdilatation (Erweiterung des Anus) als Therapie des Hämorrhoidalleidens soll aufgrund einer hohen Rate an Kontinenzstörung nicht eingesetzt werden
• Nur bei ca. 10 % der Patienten mit einem Hämorrhoidalleiden besteht eine Indikation zur Operation.
• Hämorrhoiden in der Schwangerschaft: "Eine Operation wegen eines ausgeprägten Hämorrhoidalleidens in der Schwangerschaft sollte vermieden werden bzw. kommt nur nach Versagen der konservativen Therapie in Betracht" [S3-Leitlinie].

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Hämorrhoidalleiden. (AWMF-Registernummer: 081-007), April 2019 Langfassung