Divertikelkrankheit – Operative Therapie

Perkutane Abszessdrainage

Bei einer akuten komplizierten Divertikulitis tritt unter einer konservativen Therapie besteht ein hohes Risiko für ein Versagen der Therapie. In solchen Fällen ist deshalb eine perkutane Abszessdrainage zu nicht operativen Fokussanierung empfehlenswert.
Indikation: Abszesse ab einer Größe von ca. 3 bis 5 cm.
Bei der perkutanen Abszessdrainage handelt es sich um ein minimalinvasives Verfahren, welches zur Behandlung von Abszessen (abgeschlossene Eiterhöhle) eingesetzt werden kann. Hierbei werden unter Bildsteuerung (Sonographie, Computertomographie, Magnetresonanztomographie) ein perkutaner ("durch die Haut hindurch") Drainagekatheter in den Abszess eingebracht und der Eiter abgeleitet.

Operative Therapie der Divertikulitis

Bei einem komplizierten Verlauf der Divertikulitis muss ggf. eine chirurgische Therapie erfolgen. Dabei wird der betroffene Anteil des Kolons (Dickdarm) entfernt.

Beachte: Die elektive Sigmaresektion (zeitlich freiwählbare operative Entfernung des Sigma-Darms; s. u.) sollte stets als primär laparoskopische Operation erfolgen.
Die nichtelektive Sigmaresektion kann ebenfalls laparoskopisch durchgeführt werden.

Für eine stadienabhängige Therapie hat sich die prätherapeutische Einteilung auf der Basis klinischer Befunde und bildgebender Verfahren (Computertomographie (CT) mit rektaler Kontrastierung, Sonographie) nach Hansen und Stock (s. u. "Klassifikation") bewährt (s. u.). 

Relative Operationsindikationen

• Rezidivierende Divertikulitis?  Beachte: Mit zunehmender Zahl der erlittenen Divertikulitisschübe ist nicht von einem erhöhten Komplikationsrisiko auszugehen!
• Persistierende Symptomatik unter Therapie
• Rezidivierende Blutungen
• Anhaltende dysurische Beschwerden (Schmerzen beim Wasserlassen)
  
• Fistel (entero-enteral/entero-kutan) (Darm-Darm/Darm-Haut)
  

Absolute Operationsindikationen

• Peritonitis (Bauchfellentzündung)
• Persistierende Blutung
• Erfolglose Abszessdrainage deren klinischer Befund nicht innerhalb von 72 Stunden auf eine konservative Therapie anspricht
• Freie Perforation (Darmdurchbruch)
• Manifeste Stenose (Ileus/Darmverschluss)
• Fistel entero-vesikal (Darm-Harnblase)
• Nicht beherrschbare Darmblutung
  
• Versagen der konservativen Therapie
• Verdacht auf ein Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs)

Divertikulitis: Wann konservativ, wann operativ behandeln? [1, 2]

Für eine stadienabhängige Therapie hat sich die prätherapeutische Einteilung auf der Basis klinischer Befunde und bildgebender Verfahren (Computertomographie (CT) mit rektaler Kontrastierung, Sonographie) nach Klassifikation der Divertikelkrankheit/Divertikulitis, Classification of diverticular disease (CDD) bewährt:

*Die Indikation zur Sigmaresektion (Entfernung des Endabschnittes des Dickdarms bzw. des divertikeltragenden Darmabschnittes) bei chronisch rezidivierender Divertikulitis ist abhängig von:

• Beschwerdebild des Patienten
• Lebensalter
• Schweregrad der Schübe
  
• Komorbidität

Falls die chronisch rezidivierende Divertikulitis zu einer progressiv fibrotischen Stenose (Verengung), und diese wiederum zu einer Passagestörung des Darmes geführt hat, so ist diese in der Regel irreversibel. Solche Stenosen stellen eine absolute Operationsindikation dar.

Eine elektive, prophylaktische Sigmaresektion (operative Entfernung des Sigma-Darms) ist bei folgende Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und Konditionen, die zumeist in Fallserien mit erhöhter Morbidität (Krankheitshäufigkeit) bzw. Mortalität (Sterblichkeit) bei elektiven oder notfallmäßigen Eingriffen wegen einer Divertikulitis in Zusammenhang gebracht werden, zu erwägen [2]:

• Autoimmunerkrankungen/Vaskulitis (Gefäßentzündung)
• Chronisch-obstruktive Bronchitis (COPD)
• Diabetes mellitus
• Gichtarthritis (Gelenkentzündung auf Grundlage einer Gichterkrankung)
• Hypalbuminämie (Verringerung des Albumins im Blut)
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
  
• Immunsuppression (Unterdrückung des körpereigenen Abwehrsystems)
• Niereninsuffizienz (Nierenschwäche)
• Steroideinnahme
  
• ASA-Kategorie III/IV
  

Zeitpunkt der Operation

Indikation zur unmittelbaren Operation

• Frei perforierte Divertikulitis (mit Darmdurchbruch)
• Komplizierte Divertikulitis mit Versagen der konservativen Therapie
• Interventionell nichtstillbare, lebensbedrohliche Divertikelblutung

Indikation zur elektiven Operation (Eingriff zeitlich frei wählbar)

• Chronisch rezidivierende (wiederkehrende) Divertikulitis
• Rezidivierende Divertikelblutung mit gesicherter Blutungsquelle (nach Ausschöpfen aller konservativer Optionen)
• Im Intervall nach konservativer Therapie einer komplizierten Divertikulitis

Das Verfahren

Der Eingriff sollte mittels minimal-invasier Chirurgie (MIC) erfolgen; dadurch sinkt u. a. das Risiko für abdominelle Hernien (Leisten-, Nabel- und Narbenbrüche) und Adhäsionen (Verwachsungen).
Zur Vermeidung von Divertikulitis-Rezidiven nach Sigmaresektion (Häufigkeit 2,7-9,6 %) ist eine adäquates Resektion des Sigmas nach aboral notwendig. Die Anastomose ("natürliche Verbindung") sollte im oberen Rektumdrittel (Mastdarmdrittel) liegen und es darf kein Sigmaanteil belassen werden.
Der orale Absetzungsrand sollte in jedem Fall proximal chronisch oder akut entzündlich veränderter Wandabschnitte in gesundem Darm gewählt werden [2].

Weitere Hinweise

• Patienten mit Rezidiv-Divertikulitis nach Sigmaresektion sollten nach den gleichen Regeln behandelt werden wie Patienten mit Divertikelkrankheit ohne vorangegangene Sigmaresektion [2].
• Laparoskopische Lavage (z. B. Kochsalz-Lösung-Spülung) bei Patienten mit perforierter ("durchgebrochener") Divertikulitis als eine Therapieoption; Ergebnisse Lavage versus primäre Resektion:
  • oberflächliche Infektionen: 1 % vs. 17 %
  • tiefe Wundinfektionen: 32 % vs. 13 %
  • ungeplant erneut operiert:  27 % vs. 10 %
  • Zweitoperationen inkl. Rückverlagerung von Kolostomata („künstlicher Darmausgang“): 28 % vs. 29 %
  • nach einem Jahr ein Kolostoma: 14 % vs. 42 %
  Cave: In jedem Fall ist ein Karzinom auszuschließen
• Immunsupprimierte Divertikulitis-Patienten: Um Notfälle zu vermeiden, sollten diese elektiv (geplant) operiert werden. Dieses legt eine Studie nahe, die nachweisen konnte, dass die Mortalität (Sterberate) von immunsupprimierten Patienten mit Divertikulitis bei Noteingriffen doppelt so hoch war wie jene von Immunkompetenten. Bei elektiven Eingriffen war kein Unterschied der Mortalität festzustellen, nur die Morbidität (Krankheitshäufigkeit) war bei immunsupprimierten Patienten erwartungsgemäß erhöht (RR 2,18) [5].
• Laparoskopische Lavage (Spülung der Bauchhöhle): Der Vergleich einer laparoskopische Lavage mit einer chirurgischen Resektion (s. o.) bei Patienten mit perforierter Divertikulitis zeigt, dass nach der Lavage zwar häufiger Rezidive (Wiederauftreten der Erkrankung auftreten, dafür kann aber den Patienten in der Regel ein Stroma (künstlicher Darmausgang) erspart bleiben [6].

Literatur

1. Germer, Christoph-Thomas; Groß, Volker: Diverticulitis: When to Treat Medically, When Surgically? Dtsch Arztebl 2007; 104(50): A-3486 / B-3067 / C-2964
2. S3-Leitlinie: Divertikelkrankheit/Divertikulitis. (AWMF-Registernummer: 021-020), Oktober 2021 Langfassung
3. Ritz JP, Lehmann KS, Frericks B et al.: Outcome of patients with acute sigmoid diverticulitis: multivariate analysis of risk factors for free perforation. Surgery 2011; 149: 606-13
4. Schultz JK et al.: One-year results of the SCANDIV randomized clinical trial of laparoscopic lavage versus primary resection for acute perforated diverticulitis. Br J Surg 2017; online 20. Juni; doi: 10.1002/bjs.10567
5. McKechnie T et al.: Operative management of colonic diverticular disease in the setting of immunosuppression: A systematic review and meta-analysis Am J Surg. Published:July 07,2020 doi:https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2020.06.035
6. Azhar N et al.: Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis Long-term Outcomes From the Scandinavian Diverticulitis (SCANDIV) Randomized Clinical Trial. JAMA Surg 2020;156(2):121-127. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2020.5618

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Divertikelkrankheit/Divertikulitis. (AWMF-Registernummer: 021-020), Oktober 2021 Langfassung