Darmverschluss (Ileus) – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Ein mechanischer Ileus ist ein Darmverschluss, der durch verschiedene mechanische Hindernisse verursacht wird. Diese können entweder von außen auf den Darm einwirken, den Darminhalt im Inneren blockieren oder durch Veränderungen in der Darmwand selbst bedingt sein.

Primäre pathophysiologische Mechanismen

• Extraluminale Ursachen: Eine Kompression (Druck) von außen kann den Darminhalt behindern. Häufige Auslöser sind Adhäsionen (Verwachsungen nach Operationen), Briden (Narbenstränge) und Hernien (Eingeweidebrüche).
• Intraluminale Ursachen: Verengungen innerhalb des Darmtrakts durch Fremdkörper (z. B. Bezoare, eine Ansammlung unverdauter Stoffe), Gallensteine oder Koprostase (harte Stuhlansammlung) führen ebenfalls zur Blockade. Andere Ursachen umfassen Tumoren (Geschwülste), Invagination (Einstülpung eines Darmabschnitts) oder Mekonium (erster Stuhl des Neugeborenen).
• Intramurale Ursachen: Veränderungen in der Darmwand selbst, wie Entzündungen oder gastrointestinale Stromatumoren (GIST), können ebenfalls das Lumen des Darms verengen und einen mechanischen Ileus verursachen.

Sekundäre pathophysiologische Mechanismen

• Arten der mechanischen Obstruktion: Verschiedene Mechanismen führen zur Blockade:
  • Inkarzeration (Einklemmung) von Darmteilen, oft bei Hernien.
  • Invagination (Einstülpung eines Darmabschnitts in einen anderen).
  • Strangulation (Abklemmen der Blutversorgung durch verdrehte Darmschlingen).
  • Volvulus (Verdrehung des Darms um seine eigene Achse).
  • Stenosen (Verengungen) durch Fremdkörper wie Gallensteine oder Tumoren.
• Beeinträchtigung der Darmpassage: Diese Obstruktionen führen zu einem Stillstand der Darmpassage. Eine teilweise Blockade wird als Subileus (inkompletter Ileus) bezeichnet, während eine vollständige Blockade als kompletter Ileus gilt.
• Dehnung und Durchblutungsstörung der Darmwand: Der Stau bewirkt eine Dehnung der Darmwand und beeinträchtigt die Durchblutung, was die Darmfunktion einschränkt. Zusätzlich können Darmbakterien durch die Darmwand in den Blutkreislauf eindringen, was zu einer Bakteriämie (Bakterien im Blut) und Toxikämie (Giftstoffe im Blut) führt.
• Hypovolämischer Schock und systemische Entzündungsreaktion: Die Flüssigkeitsansammlung im Darm und das entstandene Ödem in der Darmwand führen zu Flüssigkeitsverlust und einem hypovolämischen Schock. Ohne Behandlung kommt es zu einer systemischen Entzündungsreaktion (SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome) und letztlich zu einem septischen Schock mit dem Risiko eines Multiorganversagens (MOV).

Klinisches Bild

• Leitsymptome: Typische Anzeichen eines mechanischen Ileus sind plötzlich auftretende Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und ein aufgeblähter Bauch. Betroffene klagen oft über fehlenden Stuhlgang und Windabgang.
• Fortgeschrittene Symptome: Bei fortschreitendem Darmverschluss können sich Kreislaufprobleme und Schocksymptome entwickeln. Diese können von Fieber und starken Schmerzen begleitet sein, was auf eine systemische Entzündungsreaktion hinweist.

Zusammenfassung und klinische Relevanz

Ein mechanischer Ileus ist ein medizinischer Notfall, der unbehandelt zu schwerwiegenden Komplikationen wie Flüssigkeitsverlust, septischem Schock und Multiorganversagen führen kann. Eine rasche Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um die Darmpassage wiederherzustellen und die Durchblutung in den betroffenen Darmabschnitten zu sichern.

Ätiologie (Ursachen)

Krankheitsbedingte Ursachen

Leber, Gallenblase und Gallenwege – Pankreas (Bauchspeicheldrüse) (K70-K77; K80-K87)

• Cholelithiasis (Gallensteine) → intraenterischer Gallensteinileus

Mund, Ösophagus (Speiseröhre), Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Bezoar (Haarball)
• Bridenileus ‒ Darmverschluss durch Verwachsungen (Adhäsionen)
• Darmstenose/Darmverengung (hier: Kolonstenose/Dickdarmverengung) – durch:
  • Neoplasien (Neubildungen): Kolon- und Rektumstenose/Verengung von Dick- und Mastdarm durch Malignom (bösartiger Tumor): 70 % der Fälle)
  • CED-Stenosen (Verengungen durch chronisch-entzündliche Darmerkrankungen)
  • Divertikulitische Stenosen (-10 %)
  • Ischämische Kolonopathie (z. B. wg. intermittierendes Vorhofflimmern, Atherosklerose/Arteriosklerose/Arterienverkalkung)
  • Koprostase (Kotstau)
  • NSAR-Colitis (Darmentzündung durch nichtsteroidale Antirheumatika)
  • Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung)
  • Peritonealkarzinose (z. B. wg. Aszites, Magenkarzinom, Ovarialkarzinom, malignes Melanom)
  • Postinfektiöse Stenosierungen (z. B. wg. Enterohämorrhagische Escherichia-coli-Infektion)
  • Postoperative Stenosierung (wg. Voroperationen, Kolonteilresektion)
  • Fremdkörper etc.
• Gallensteinileus ‒ Darmverschluss, der durch einen Gallenstein im Darmlumen bedingt ist
• Hernien (Eingeweidebruch, der durch eine Schwachstelle der Bauchwand entsteht) → Dünndarmileus (15 % der Fälle); Dickdarmileus (5 % der Fälle)
• Invagination (Synonym: Intussuszeption) – Einstülpung eines Darmanteils in den aboral folgenden Darmabschnitt: am häufigsten tritt eine ileokolische Invagination auf (Ileum/Krumm- oder Hüftdarm (Teil des Dünndarms) in das Kolon/Dickdarm); tritt bevorzugt bei Säuglingen/Kindern bis zum 2. Lebensjahr auf; höchstes relatives Risiko ist 1 - 7 Tage nach der 1. Dosis einer Rotavirus-Impfung 
• Mekoniumileus ‒ Darmverschluss eines Neugeborenen durch das Mekonium ("Kindspech")
• Volvulus – Drehung eines Abschnittes des Verdauungstraktes um seine mesenteriale Achse (Dünndarmvolvulus, DV); Symptome: abdominale Schwellung, die sich über zwei, drei Tage entwickelt; typische Komplikationen sind ein mechanischer Ileus (Darmverschluss) bzw. ein Darmgangrän (Absterben eines Darmabschnitts infolge einer ungenügenden Sauerstoffzufuhr)

Neubildungen (C00-D48)

• Kolon- und Rektumstenose/Verengung von Dick- und Mastdarm durch ein Malignom (bösartiger Tumor): 70 % der Fälle)
• Peritonealkarzinose/flächiger Befall des Bauchfells (Peritoneums) mit bösartigen Tumorzellen (z. B. wg. Aszites (Bauchwassersucht), Magenkarzinom (Magenkrebs), Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs), malignes Melanom)

Operationen

• Briden (bindegewebige Verwachsungen (Briden) in der Peritonealhöhle (Bauchhöhle)) durch Voroperationen → Dünndarmileus (65 % der Fälle) 

Operationen

Der Übergang von einem mechanischen Ileus zu einem paralytischen Ileus ist stets fließend. Im weiteren Fortgang eines mechanischen Ileus kommt es immer auch zu einer Darmparalyse. Im Übergangsstadium liegt ein gemischter Ileus vor. Das Endstadium eines unbehandelten mechanischen Ileus ist der paralytische Ileus.

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Ein funktioneller Ileus ist durch eine verminderte Kontraktionsfähigkeit der glatten Muskulatur (Muskelzellen, die für die Bewegung der Darmwand sorgen) charakterisiert. Diese beeinträchtigte Darmmotilität kann unterschiedliche Ursachen haben und verhindert eine normale Darmpassage.

Primäre pathophysiologische Mechanismen

• Paralytischer Ileus (atonischer Ileus): Hierbei kommt es zu einer Darmlähmung aufgrund der Hemmung der Darmperistaltik (Darmbewegung), vermittelt durch die Aktivierung der α- und ß-Rezeptoren (Nervenrezeptoren, die die Muskelaktivität steuern). Dieser Zustand ist besonders schwerwiegend, da die Blockade der Darmtätigkeit zu einer Ansammlung von Darminhalt führt, was wiederum eine Entzündung der Darmwand begünstigen kann.
• Spastischer Ileus: Diese seltene Form des Ileus ist durch eine krampfartige Kontraktion des Darms charakterisiert. Eine solche Störung tritt beispielsweise bei Bleivergiftungen auf.

Sekundäre pathophysiologische Mechanismen

• Dehnung der Darmwand und Durchblutungsstörung: Der Stau des Darminhalts führt zu einer Dehnung der Darmwand, die die Blutversorgung beeinträchtigt und eine eingeschränkte Funktion der betroffenen Darmabschnitte zur Folge hat. Diese Durchblutungsstörung kann den Abtransport von Stoffwechselprodukten erschweren und die Darmzellen zusätzlich schädigen.
• Penetration von Darmbakterien und Toxikämie: Im Verlauf können Darmbakterien (bakterielle Mikroorganismen) die Darmwand durchdringen, was zu einer Bakteriämie (Bakterien im Blut) oder Toxikämie (Giftstoffe im Blut) führen kann. Diese Infektionen und toxischen Belastungen stellen eine erhebliche Belastung für den Organismus dar.
• Schockzustand und Hypovolämie: Der gestörte Flüssigkeitshaushalt im Darm führt zu einem Schockzustand und einer Hypovolämie (Verminderung des Blutvolumens), da Flüssigkeit in den Darm abgegeben wird und dort aufgrund des entstehenden Ödems (Wassereinlagerung in die Darmwand) verbleibt.
• Systemische Entzündungsreaktion: Ohne rechtzeitige Behandlung kann sich eine systemische Entzündungsreaktion (SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome) entwickeln. Diese kann schließlich in einen septischen Schock übergehen, der ein erhöhtes Risiko für Multiorganversagen (MOV, auch MODS – Multi Organ Dysfunction Syndrome) birgt.

Klinisches Bild

• Leitsymptome: Typische Anzeichen eines funktionellen Ileus sind anhaltende Bauchschmerzen, aufgeblähter Bauch, Übelkeit und Erbrechen. Der fehlende Stuhlgang und fehlende Windabgang sind ebenfalls charakteristische Symptome, die auf eine Blockade hindeuten.
• Fortgeschrittene Symptome: Bei fortschreitender Krankheit treten Kreislaufprobleme, Blutdruckabfall und Schocksymptome auf, was auf die Entwicklung eines septischen Schocks hinweist.

Zusammenfassung und klinische Relevanz

Der funktionelle Ileus ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der ohne Behandlung zu schwerwiegenden Komplikationen wie Flüssigkeitsverlust, septischem Schock und Multiorganversagen führen kann. Eine rasche medizinische Intervention ist essenziell, um die Darmperistaltik wiederherzustellen und eine systemische Entzündungsreaktion zu verhindern.

Ätiologie (Ursachen)

Krankheitsbedingte Ursachen

Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien (Q00-Q99) 

• Morbus Hirschsprung (MH; Synonym: Megacolon congenitum) – genetische Erkrankung mit sowohl autosomal-rezessivem Erbgang als auch sporadischem Auftreten; Erkrankung, die in den meisten Fällen ist das letzte Drittel des Dickdarms (Sigma und Rektum) des Dickdarms betrifft; zählt zur Gruppe der Aganglionosen; Fehlen an Ganglienzellen („Aganglionose“) im Bereich des Plexus submucosus bzw. myentericus (Auerbach-Plexus) führt zu einer Hyperplasie der vorgeschalteten Nervenzellen, was zu einer vermehrten Acetylcholinausschüttung führt. Durch die permanente Stimulation der Ringmuskulatur kommt es so zu einem dauerhaften Zusammenziehen des betroffenen Darmabschnittes.
  Der MH ist mit 1 : 3.000 – 1 : 5.000 Geburten relativ häufig, Jungen sind bis zu viermal häufiger betroffen als Mädchen.

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90)

• Diabetische Ketoazidose (DKA) – Form der metabolischen Azidose, die besonders häufig als Komplikation des Diabetes mellitus bei absolutem Insulinmangel auftritt; ursächlich ist eine zu hohe Konzentration von Ketonkörpern im Blut
• Diabetes mellitus
• Hypokaliämie (Kaliummangel)
• Porphyrie bzw. akute intermittierende Porphyrie (AIP); genetische Erkrankung mit autosomal-dominantem Erbgang; Patienten mit dieser Krankheit weisen eine Reduktion der Aktivität des Enzyms Porphobilinogen-Desaminase (PBG-D) von 50 Prozent auf, die für die Porphyrinsynthese ausreicht. Auslöser einer Porphyrieattacke, die einige Tage, aber auch Monate dauern kann, sind Infektionen, Medikamente oder Alkohol. Das klinische Bild dieser Anfälle präsentiert sich als akutes Abdomen oder als neurologische Ausfälle, die einen letalen Verlauf nehmen können. Die Leitsymptome der akuten Porphyrie sind intermittierende neurologische und psychiatrische Störungen. Im Vordergrund steht häufig eine autonome Neuropathie, die abdominelle Koliken (akutes Abdomen), Nausea (Übelkeit), Erbrechen oder Obstipation (Verstopfung) verursacht sowie eine Tachykardie (zu schneller Herzschlag: > 100 Schläge pro Minute) und ein labiler Hypertonus (Bluthochdruck).

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Bakterielle Infektionen (Peritonitis/Bauchfellentzündung, Abszess)
• Herpes zoster (Gürtelrose)
• Parasitosen (Parasiten)
• Tabes dorsalis ‒ neurologische Symptome, die im Rahmen einer unbehandelten Syphilis-Infektion auftreten

Kreislaufsystem (I00-I99)

• Vaskuläre Erkrankungen, die zu einer Minderperfusion des Darms führen

Mund, Ösophagus (Speiseröhre), Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Claudicatio abdominalis ‒ Bauchschmerzattacken, die durch eine vorübergehende Minderdurchblutung des Darmes bedingt sind
• Entzündungsprozesse im Abdomen wie:
  
  • Appendicitis (Blindarmentzündung)
  • Cholezystitis (Gallenblasenentzündung)
  • Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung)
  • Peritonitis (Bauchfellentzündung)
• Mechanischer Ileus
• Mekoniumileus (Verschluss eines Darmabschnittes durch einen verdickten ersten Stuhl, genannt Kindspech (Mekonium); meist das erste Zeichen der Mukoviszidose)
  
• Okklusive vs. nichtokklusive mesenteriale Ischämie/Mesenterialinfarkt ‒ akute Minderversorgung eines Darmanteils durch einen Arterienverschluss
• Toxisches Megacolon ‒ meist als Folge des Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder Morbus Hirschsprung auftretende Weitstellung des Dickdarms oberhalb einer Dirckdarmenge

Neubildungen (C00-D48) 

• Peritonealkarzinose/flächiger Befall des Bauchfells (Peritoneums) mit bösartigen Tumorzellen (z. B. wg. Aszites (Bauchwassersucht), Magenkarzinom (Magenkrebs), Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs), Melanom)

Psyche – Nervensystem (F00-F99; G00-G99)

• Myopathien – Muskelerkrankungen
• Neuropathien – Erkrankungen der peripheren Nerven, die keine traumatische Ursache haben
• Syringomyelie ‒ Erkrankung des Rückenmarks als Folge einer Entwicklungsstörung

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Urämie (Auftreten harnpflichtiger Substanzen im Blut oberhalb der Normwerte)

Urogenitalsystem (Nieren, Harnwege – Geschlechtsorgane) (N00-N99)

• Nierenkolik
• Ureterstein (Harnleiterstein)

Verletzungen, Vergiftungen und andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)

• Postoperative Darmatonie nach Abdominaleingriffen (Baucheingriffen)/postoperativer Ileus (= vorübergehender Stillstand der koordinierten Darmperistaltik nach operativen Eingriffen (> 72 h pathologisch/krankhaft); Risikofaktoren für einen postoperativen Ileus: 
  • zu hohe perioperative i.v.-Flüssigkeitszufuhr (mit jedem zusätzlichen Liter stieg das Risiko für einen postoperativen Ileus (Darmverschluss nach einer Operation), dass der Patient innerhalb des ersten 72 Stunden i.v. erhielt, um den Faktor 1,4); i.v.-Gabe laut Autoren sollte zwischen 6 und 7 ml/kg/h oder 1 l pro drei Stunden Operationsdauerbetragen [1]
  • das Risiko war bei Ileostoma (künstlicher Darmausgang)/ileorektaler Anastomose (Dünndarm-​Enddarm-Verbindung) deutlich höher als bei kolorektaler Anastomose (Dickdarm-Dickdarm-Verbindung) [1]
• Verletzungen der Bauchorgane
• Wirbelkörper-, Beckenfrakturen

Medikamente

• Antidepressiva ‒ Medikamente wie Amitritylin, die vorwiegend bei Depressionen eingesetzt werden
• Katecholamine
• Opioid-Analgetika ‒ starke Schmerzmedikamente wie Morphin → opioidinduzierte Obstipation bzw. opioidinduzierter Ileus
• Neuroleptika (Antipsychotika) – Medikamente, die eine sedierende und antipsychotische Wirkung besitzen
• Parkinson-Medikamente
• Tranquilizer – Psychopharmaka, die zugleich angstlösend und entspannend wirken

Operationen

• Postoperativ: abdominale oder retroperitoneale Eingriffe (Operationen an der Wirbelsäule) → reflektorisch bedingter funktioneller/paralytischer Ileus; Manifestation meist am 3. bis 5. Tag nach der Operation; klinische Symptomatik: Nausea (Übelkeit)/Erbrechen, Stuhl- und Windverhalt sowie ein geblähtes Abdomen mit spärlicher oder fehlender Peristaltik

Umweltbelastungen – Intoxikationen (Vergiftungen)

• Alkoholintoxikation

Weitere Ursachen

• Gravidität (Schwangerschaft)
• Retroperitoneale Ursachen (Hämatom/Bluterguss, Wirbelsäulentrauma)

Literatur

1. Koch KE et al.: Male sex, ostomy, infection, and intravenous fluids are associated with increased risk of postoperative ileus in elective colorectal surgery. Surgery 2021; https://doi.org/10.1016/j.surg.2021.05.035