Darmkrebs (Kolonkarzinom) – Strahlentherapie

Rektumkarzinom

Die Strahlentherapie kommt insbesondere beim Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs) zur Anwendung, meistens in Kombination mit der Chemotherapie (Radiochemotherapie, RCTX). Dabei wird sie entweder vor (neoadjuvant) oder nach der Operation eingesetzt. Es zeigte sich in Studien allerdings ein Vorteil, wenn die Strahlentherapie vor der Operation eingesetzt wurde und nicht erst danach: Ein Verzicht einer neoadjuvanten Strahlentherapie bei Patienten mit Rektumkarzinom im Stadium II/III senkte die Überlebenswahrscheinlichkeit [1].

Eine Therapie des Rektumkarzinoms im Stadium II oder III sollte standardmäßig in folgenden Behandlungsschritten erfolgen:

• Radiochemotherapie (RCT; z. B. Fluorouracil/Oxaliplatin oder FOLFOX-Protokoll (Fluorouracil, Leucovorin und Oxaliplatin); Bestrahlung mit 50,5 Gy) – mit dem Ziel die Tumormasse vor der chirurgischen Entfernung des Tumors zu verringern.
  • Eine Radiochemotherapie kann bei einem lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom (Stadium T2N0 oder T3 N0/1) das Risiko auf ein Rezidiv im Beckenbereich auf unter 10 % senken.
    • Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom, die für eine sphinktererhaltende Operation in Frage kamen, war präoperatives FOLFOX der präoperativen Radiochemotherapie hinsichtlich des krankheitsfreien Überlebens nicht unterlegen [7].
• Operation
• Chemotherapie (3 Zyklen Fluorouracil, Leucovorin und Oxaliplatin) – mit dem Ziel eventuelle Mikrometastasen im Körper zu vernichten.

Weitere Hinweise

• Die totale neoadjuvante Therapie (TNT) (= Behandlung vor der Operation) mit Radiochemotherapie und vorgeschalteter FOLFIRINOX-Chemotherapie in der Behandlung von Patienten mit lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom verlängert – im Vergleich mit Patienten nach Standardtherapie – das krankheitsfreie Überleben und verringert die Toxizität der Therapie (Phase-III-Studie) [4].
• Lokal fortgeschrittene Rektumkarzinome: 
  • zwei Schemata im Vergleich [6]:
    1. Chemoradiotherapie (50 Gy über fünf Wochen plus Capecitabin) vor der Op. plus sechs Zyklen CAPOX danach
    2. Kurzzeitbestrahlung und neoadjuvante Therapie (KNT): einwöchige Bestrahlung mit 25 Gy und vier Zyklen CAPOX vor der Op. plus zwei Zyklen CAPOX danach
    Krankheitsfreies Überleben (engl. Disease-free Survival, DFS): 1. und 2. Schema schneiden ähnlich gut ab.
    Gesamtüberleben (engl. Overall Survival, OS) und lokale Tumorkontrolle: 2. Schema
    Fazit: Die Kombination aus präoperativ kurzer Strahlen- und intensiver Chemotherapie ist eine Alternative zum Standardverfahren. Nach drei Jahren sind sogar ein Drittel mehr Patienten am Leben.
  • Netzwerkmetaanalyse: Beste Raten für eine pathologische Komplettresponse und für das ereignisfreie Überleben lassen sich mit Strategien zur totalen neoadjuvanten Therapie (TNT) erzielen. Die TNT kann die neoadjuvante Radiochemotherapie um drei bis viereinhalb Monate erweitern und vor sowie nach der Strahlenchemotherapie verabreicht werden [8].

Analkarzinom (s. u. Analkarzinom)

Beim Analkarzinom (Analkrebs) gilt die Radiochemotherapie (RCTX) als Behandlungsstandard. Der Erfolg der Therapie stellt sich häufig erst Wochen oder Monate nach Abschluss der Behandlung ein. Erst 26 Wochen nach Beginn der RCTX sollte die Entscheidung zu einer etwaigen "Salvage"-Operation erfolgen [2].

Die totale neoadjuvante Therapie (TNT), d. h. die Sequenz Radiochemotherapie gefolgt von konsolidierender Chemotherapie bzw. der umgekehrten Reihenfolge (Induktionschemotherapie gefolgt von Radiochemotherapie), ist hinsichtlich des lokalen Tumoransprechens anderen Vorgehensweisen überlegen. Ein verlängertes Intervall zwischen Radiochemotherapie und Operation führt nicht dazu, dass das krankheitsfreie Überleben, die chronische Toxizität, die Lebensqualität sowie auch funktionelle Ergebnisse negativ beeinträchtigt werden [5].

Als Behandlungsstandard gilt: Bestrahlung des Tumors, der Leisten- und Beckenlymphknoten (Gesamtdosis von 50,4-59,4 Gy) und eine simultane intravenöse Chemotherapie (5-Fluorouracil an Tag 1-4 sowie Tag 29-32 und Mitomycin C an Tag 1 und 29) [3].

Lebermetastasen

Lokalablatives Verfahren bei Lebermetastasen (Tochtergeschwülste in der Leber):

• Selective Internal Radiation Therapy (SIRT), Indikation: disseminierte Lebermetastasen bei kolorektalem Karzinom bei Patienten, für die keine andere Therapieoption infrage kommt, und dann nur innerhalb klinischer Studien 

Literatur

1. Cassidy RJ et al.: Can We Eliminate Neoadjuvant Chemoradiotherapy in Favor of Neoadjuvant Multiagent Chemotherapy for Select Stage II/III Rectal Adenocarcinomas: Analysis of the National Cancer Database. Cancer 2016; online 25. Oktober. doi: 10.1002/cncr.30410
2. Gynne-Jones R et al.: Best time to assess complete clinical response after chemoradiotherapy in squamous cell carcinoma of the anus (ACT II): a post-hoc analysis of randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncology 2017 doi: 10.1016/S1470-2045(17)30071-2
3. Loch H, Loch F. Analkarzinom. Coloproctology 2019; 4 Print ISSN: 0174-2442 Elektronische ISSN: 1615-6730 https://doi.org/10.1007/s00053-019-0372-y
4. Conroy T et al.: Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Neurol 2021; https://doi.org/10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5. Fokas E et al.: Chemoradiotherapy Plus Induction or Consolidation Chemotherapy as Total Neoadjuvant Therapy for Patients With Locally Advanced Rectal Cancer Long-term Results of the CAO/ARO/AIO-12 Randomized Clinical Trial JAMA Oncol. Published online November 18, 2021. doi:10.1001/jamaoncol.2021.5445
6. Jin J et al.: Multicenter, Randomized, Phase III Trial of Short-Term Radiotherapy Plus Chemotherapy Versus Long-Term Chemoradiotherapy in Locally Advanced Rectal Cancer (STELLAR). J Clin Oncol 2022; https://doi.org/10.1200/JCO.21.01667
7. Schrag D et al.: Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer N Engl J Med. June 4, 2023 doi: 10.1056/NEJMoa2303269
8. Turri G et al.: Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer in the Era of Total Neoadjuvant Therapy. A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2024; 7(6):e2414702; https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.14702