Afterriss (Analfissur) – Operative Therapie

Falls nach 6–8 Wochen konservativer Therapie keine Heilung eintritt und die Beschwerden anhalten (= chronische Analfissur), sollte eine operative Therapie erfolgen.

Chirurgische Eingriffe bei Analfissur

Fissurektomie (operative Entfernung einer Analfissur) (nach Gabriel)

• Exzision (chirurgisches Herausschneiden) der Fissur/Narbe und aller Sekundärveränderungen
• Die entstehende Wundfläche (Drainagedreieck) wird der freien Granulation (Bildung von neuem Bindegewebe zur Wundheilung) überlassen
• Vorteil: Höhere Heilungsrate als konservative Therapien, geringe Inkontinenzrate
• Hinweis: Nach Fissurektomie (operative Entfernung einer Analfissur) liegt der Sphincter ani internus (innerer Schließmuskel des Afters) (innerer Schließmuskel) frei

Fissurektomie (operative Entfernung einer Analfissur) mit analem Advancement Flap (Verschiebung von Gewebe zur Deckung eines Defekts)

• Mobilisierung von analem Schleimhautgewebe über die Fissurektomie (operative Entfernung einer Analfissur)-Wunde
• Teilweise Verwendung von perianaler Haut zur Abdeckung des Defekts
• Indikation: Ergänzend zur konventionellen Fissurektomie (operative Entfernung einer Analfissur) als operative Erstlinientherapie oder nach erfolgloser Fissurektomie (operative Entfernung einer Analfissur) (Zweitlinientherapie) [S3-Leitlinie]

Laterale Internus-Sphinkterotomie (operative Durchtrennung des inneren Afterschließmuskels zur Entlastung) (LIS)

• Operative Durchtrennung des inneren Afterschließmuskels
• Offene und geschlossene laterale Sphinkterotomie zeigen vergleichbare Heilungsraten
• Vorteil: Höhere Heilungsrate als die Fissurektomie (operative Entfernung einer Analfissur)
• Nachteil: Höhere Inkontinenzrate als die Fissurektomie (operative Entfernung einer Analfissur)
• Goldstandard in den USA aufgrund hoher Heilungsraten (Level 1a Evidenz – starke Empfehlung)
• Relative Kontraindikationen:
  • Postpartale Patienten
  • Patienten mit erniedrigtem Sphinktertonus (Spannungszustand des Schließmuskels) (Spannungszustand des Schließmuskels)
  • Vorangegangene anale Operationen
  • Versagen anderer operativer Therapien

Vergleich der Operationsmethoden

Weitere Hinweise

• Die S3-Leitlinie weist darauf hin, dass die kombinierte Therapie einer Fissurektomie mit Botulinumtoxin-Injektion einen zusätzlichen Nutzen haben könnte, da beide Verfahren den pathogenetischen Faktor der Fissur angreifen, nämlich die Sphinkter-Hypertonie (erhöhter Druck des Afterschließmuskels).
• Anale Dilatation: Die (unkontrollierte und manuelle) anale Dilatation weist eine geringere Heilungsrate als die LIS und die höchste postoperative Inkontinenzrate aller Verfahren auf und soll daher nicht eingesetzt werden" [S3-Leitlinie].

Fazit

Die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens hängt von der individuellen Patientensituation ab. Während die Fissurektomie (operative Entfernung einer Analfissur) eine bewährte Methode mit guter Heilungsrate und geringem Risiko für Inkontinenz darstellt, kann die LIS eine effektive Alternative mit höherer Erfolgsrate sein, allerdings mit einer erhöhten Inkontinenzrate. Die Kombination mit einem Advancement Flap (Verschiebung von Gewebe zur Deckung eines Defekts) kann bei komplexen Fällen die Heilungschancen verbessern.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Analfissur. (AWMF-Registernummer: 081-010), Oktober 2019 Kurzfassung Langfassung