Afterriss (Analfissur) – Operative Therapie

Falls nach 6-8 Wochen konservativer Therapie noch keine Heilung zu verzeichnen (= chronische Analfissur) ist und die Beschwerden dauern, sollte eine operative Therapie erfolgen.

1. Ordnung

• Fissurektomie (nach Gabriel): Exzision (Herausschneiden) der Fissur/Narbe und aller Sekundärveränderungen bei chronischer Analfissur; die so entstehende Wundfläche (Drainagedreieck) wird der freien Granulation (Bildung von jungem Bindegewebe im Rahmen der Wundheilung) überlassen. 
  Hinweis: Bei Fissurektomie liegt der Sphincter ani internus (innerer Schließmuskel, der den unwillkürlichen Abgang von Stuhl verhindert) frei.
  Das Verfahren weist eine höhere Heilungsrate auf als alle konservativen Therapien und hat eine geringe Inkontinenzrate (d. h. Fähigkeit Stuhl zurückzuhalten und den Darm bewusst zu entleeren (Erstlinientherapie).
  
  • Durchführung des oben genannten Verfahrens mit analem Advancement Flap: dabei wird anale Mukosa (Schleimhaut) über die Fissurektomie-Wunde mobilisiert und teils wird perianale Haut ("um den Anus herum") von außen über die Fissur verschoben.
    Das Verfahren kann ergänzend zur konventionellen Fissurektomie als operative Erstlinientherapie oder als Zweitlinientherapie nach erfolgloser Fissurektomie durchgeführt werden [S3-Leitlinie].

2. Ordnung

• Laterale Internus-Sphinkterotomie (LIS) – operative Durchtrennung des inneren Aferschließmuskels; dabei erzielen die offene und geschlossene laterale Sphinkterotomie ähnliche Ergebnisse bezüglich Heilung und Nebenwirkung.
  Das Verfahren weist eine höhere Heilungsrate auf als die Fissurektomie, hat aber eine höhere Inkontinenzrate als die Fissurektomie.
  In den USA geht das Verfahren aufgrund der hohen Heilungsraten als Goldstandard (Level 1a Evidenz – mit starke Empfehlung).
  Relative Kontraindikation: Patienten postpartum ("nach der Geburt"), mit erniedrigtem Sphinktertonus (Spannungszustand (Tonus) des Schließmuskels (Sphinkter)) oder vorherigen analen Operationen, auch bei Versagen anderer operativer Therapien.
  

Weitere Hinweise

• Die S3-Leitlinie weist darauf hin, dass die kombinierte Therapie einer Fissurektomie mit Botulinumtoxin-Injektion einen zusätzlichen Nutzen haben könnte, da beide Verfahren den pathogenetischen Faktor der Fissur angreift, nämlich die Sphinkter-Hypertonie (erhöhter Druck des Afterschließmuskels).
• Anale Dilatation: Die (unkontrollierte und manuelle) anale Dilatation weist eine geringere Heilungsrate als die LIS und die höchste postoperative Inkontinenzrate aller Verfahren auf und soll daher nicht eingesetzt werden" [S3-Leitlinie].

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Analfissur. (AWMF-Registernummer: 081-010), Oktober 2019 Kurzfassung Langfassung