Achalasie – Operative Therapie

Folgende operative Verfahren kommen im Rahmen der Therapie der Achalasie zum Einsatz:

• Ballondilatation – diese ist nur bei der Achalasie Typ I oder Typ II wirksam.
• Extramuköse Myotomie (Muskelspaltung) des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) (Gottstein-Heller-Operation) – kann operativ oder laparoskopisch (laparoskopische Myotomie, LHM) durchgeführt werden. 
  • Indikation: Alternative zur Ballondilatation bzw. nach mehreren erfolgten Dilatationen mit nur kurzzeitigem Erfolg
  • Erfolgsquote: bis zu 90 %
  • Letalität (Sterblichkeit bezogen auf die Gesamtzahl der an der Krankheit Erkrankten): < 0,3 %
  • Komplikation: In ca. 10 % der Fälle kann es nach der Operation zu einer Verschlussinsuffizienz des UÖS mit anschließender Refluxkrankheit (häufiger Reflux (Rückfluss) von saurem Magensaft und anderen Mageninhalten in den Ösophagus (Speiseröhre)) kommen.
    Hinweis: Bei der LHM wird die Durchtrennung des Schließmuskels mit einem Antirefluxeingriff kombiniert.
• Perorale endoskopische Myotomie (POEM) – endoskopische Durchtrennung der zirkulären Muskelfasern sowohl im tubulären Ösophagus als auch in der Hochdruckzone des unteren Ösophagussphinkters (UÖS)
  • Hohe klinische Wirksamkeit und eine geringe prozedurale Komplikationsrate (Komplikation während des Eingriffs)
  • Komplikationen: Studie weist auf eine hohe Rate von gastroösophagealen Reflux (Post-POEM GERD;  Reflux (lat. refluere = zurückfließen) von saurem Magensaft und anderen Mageninhalten in den Ösophagus (Speiseröhre)) hin [1]; s. a. unter "Weitere Hinweise"
• Injektion von Botulinumtoxin (BTX) in den unteren Ösophagussphinkter (UÖS) – erfolgt endoskopisch im Rahmen einer Gastroskopie (Magenspiegelung)
  • Durch die Lähmung des Ösophagussphinkters wird die Öffnung zum Magen erweitert.
  • Indikation: bei spastischen Erkrankungen; Patienten mit hoher Komorbidität (Begleiterkrankungen)
  • Nachteil: kurze Wirkdauer (ca. 6 Monate)
• Ösophagektomie (Entfernung der Speiseröhre) – nur selten erforderlich

Beachte:

• Bei spastischen Ösophaguserkrankungen darf nicht dilatiert werden!
• Bei hypermotilen Ösophagusmotilitätsstörungen können folgende Therapien zum Einsatz kommen:
  • Botox-Injektion oder
  • Therapie mit PDE-V-Inhibitoren wie Sildenafil oder
  • perorale endoskopische Myotomie (POEM)

Weitere Hinweise

• Zur laparoskopische Heller-Myoto­mie (LHM) gehört im Regelfall die Fundoplicatio nach Dor (= Magenfundus wird um den unteren Abschnitt des Ösophagus (Speiseröhre) geschlagen und vernäht). Um das Vernarbungensrisiko zu vermindern, wird der Sphinkter (Schließmuskel) vom Inneren der Speiseröhre aus durchtrennt. Das Verfahren wird als perorale endoskopische Myotomie (POEM) bezeichnet. Nachteil dieses Verfahrens ist, dass keine Fundoplicatio möglich ist, deshalb häufiger mit einem gastroösophagealen Reflux (s. o.) gerechnet werden muss: nach 24 Monaten war die Refluxösophagitis (Speiseröhrenentzündung aufgrund eines Reflux) nach POEM häufiger (44 versus 29 %, Odds-Ratio 2,00; 95-%-Konfidenzintervall 1,03 bis 3,85); Patienten mussten ebenfalls häufiger Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI, Säureblocker) (52,8 % 27,2 %) einnehmen [2].
  Hinweis: Die LHM sollte idealerweise bei jungen Menschen mit Achalasie eingesetzt werden.

Literatur

1. Csendes A et al.: Late results of a prospective randomised study comparing forceful dilatation and oesophagomyotomy in patients with achalasia. Gut 1989; 30: 299-304
2. Werner YB et al.: Endoscopic or Surgical Myotomy in Patients with Idiopathic Achalasia. N Engl J Med 2019; 381:2219-2229 doi: 10.1056/NEJMoa1905380