Erektionsstörung – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Die erektile Dysfunktion (ED) ist eine komplexe Störung, die durch eine Fehlfunktion der Mechanismen verursacht wird, die für das Erreichen und Aufrechterhalten einer Erektion notwendig sind. Die Erektion des Penis ist ein vaskulärer, neurogener und hormonell gesteuerter Prozess, der durch verschiedene Faktoren gestört werden kann. Die Pathogenese umfasst eine Reihe von Veränderungen in den beteiligten Systemen, die entweder psychogene oder organische Ursachen haben können.

Vaskuläre Pathogenese

Eine Erektion erfordert eine ausreichende Blutzufuhr zu den Schwellkörpern des Penis (Corpora cavernosa), die durch die Entspannung der glatten Muskulatur in den Blutgefäßen und im Schwellkörper selbst ermöglicht wird. Dies erfolgt über die Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO), das eine Vasodilatation (Gefäßweitung) bewirkt. Wenn dieser Prozess gestört ist, kommt es zu einer unzureichenden Blutversorgung der Schwellkörper, was die Fähigkeit zur Erektion beeinträchtigt.

Bei vaskulären Ursachen, wie Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung), kommt es zu einer Verengung der Penisarterien, wodurch die Durchblutung des Penis reduziert wird. Dies führt zu einer verminderten Füllung und Steifigkeit der Schwellkörper, was die Aufrechterhaltung der Erektion erschwert oder unmöglich macht.

Neurogene Pathogenese

Die Nervenbahnen, die an der Erektion beteiligt sind, vermitteln die Signale vom Gehirn und Rückenmark zu den Schwellkörpern. Eine Erektion wird durch parasympathische Nervenimpulse ausgelöst, die die Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) stimulieren, während sympathische Nervenimpulse den Prozess hemmen.

Eine Schädigung der Nervenbahnen, sei es durch Rückenmarksverletzungen, neurologische Erkrankungen (wie Multiple Sklerose oder Morbus Parkinson), oder diabetische Neuropathie, kann zu einer gestörten Übertragung der Nervenimpulse führen. Infolgedessen wird die Fähigkeit zur Erektion beeinträchtigt, da die notwendigen Signale zur Auslösung der Vasodilatation nicht richtig übermittelt werden.

Hormonelle Pathogenese

Die Erektion wird durch Testosteron, das primäre männliche Sexualhormon, unterstützt. Testosteron spielt eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der Libido (sexuelles Verlangen) und der Funktion der Schwellkörper. Ein Mangel an Testosteron (Hypogonadismus) kann zu einer verminderten Libido und einer schlechten erektilen Funktion führen, da Testosteron die neuronalen und vaskulären Mechanismen, die an der Erektion beteiligt sind, unterstützt.

Psychogene Pathogenese

Bei psychogenen Ursachen wird die Erektion durch psychische Faktoren wie Stress, Angst oder Depressionen beeinträchtigt. Psychische Belastungen aktivieren den Sympathikus, der die Erektion hemmt, indem er die glatte Muskulatur der Schwellkörper in einem angespannten Zustand hält. In diesem Fall wird die Vasodilatation behindert, was die notwendige Blutzufuhr für eine Erektion einschränkt.

Ein erhöhter Sympathikotonus (Überaktivität des sympathischen Nervensystems) kann durch psychische Faktoren wie Leistungsdruck, Angst vor Versagen oder Beziehungsprobleme ausgelöst werden. Diese übermäßige Aktivierung des Sympathikus verhindert die Entspannung der glatten Muskulatur, was die Vasodilatation und den Blutfluss in die Schwellkörper hemmt.

Lokale pathophysiologische Veränderungen

Strukturelle Veränderungen im Penisgewebe, wie bei der Peyronie-Krankheit (Verhärtung der Bindegewebsstrukturen im Penis), können die Fähigkeit des Penis zur Steifwerdung beeinträchtigen. Eine Fibrosierung der Schwellkörper kann die Elastizität und damit die Fähigkeit des Penis zur Blutaufnahme verringern, was zu einer unvollständigen oder schmerzhaften Erektion führt.

Zusammenfassung

Die Pathogenese der erektilen Dysfunktion umfasst vaskuläre, neurogene, hormonelle, psychogene und strukturelle Mechanismen, die die Fähigkeit zur Erektion beeinträchtigen. Störungen der Blutzufuhr, der Nervenimpulse, des Hormonhaushalts und der psychischen Verarbeitung können einzeln oder in Kombination zur Entstehung einer erektilen Dysfunktion führen.

Ätiologie (Ursachen)

Biographische Ursachen

• Genetische Belastung
  • Genetische Erkrankungen
    • Klinefelter-Syndrom – genetische Erkrankung mit meist sporadischem Erbgang: numerische Chromosomenaberration (Aneuploidie) der Geschlechtschromosomen (Gonosomen-Anomalie), die nur bei Jungen bzw. Männern auftritt; in der Mehrzahl der Fälle durch ein überzähliges X-Chromosom (47, XXY) gekennzeichnet; klinisches Bild: Großwuchs und Hodenhypoplasie (kleiner Hoden), bedingt durch einen hypogonadotropen Hypogonadismus (Keimdrüsenunterfunktion); meist spontaner Pubertätsbeginn, jedoch schlechter Pubertätsfortschritt 
• Lebensalter – zunehmendes Alter 
• Hormonstörungen bei primärem Hypogonadismus
  Erkrankungen, die mit einem Fehlen bzw. Mangel an Testosteron einhergehen, z. B. Fehlen von Testosteron bei angeborener Anorchie (fehlende Hoden); Testosteronmangel beispielsweise bei Kryptorchismus (Hodenhochstand) – zum Beispiel Leisten- und Bauchhoden; schwere abgelaufene, beidseitige Orchitis (Hodenentzündung) in der Kindheit, Chromosomenanomalien wie Klinefelter-Syndrom (47,XYY; 48,XXYY; 48,XXXY; 49,XXXYY; 49,XXXXY)
• Schrittgröße (Zweischrittscore: die maximale Länge zweier Schritte) – je größer die Schritte im Verhältnis zur Körpergröße sind, umso besser ist die erektile Funktion [11]

Verhaltensbedingte Ursachen

• Genussmittelkonsum
  
  • Alkohol
  • Tabak (Rauchen) [2, 3]
• Drogenkonsum
  • Amphetamine (indirektes Sympathomimetikum): Ecstasy (3,4-Methylendioxy-N-Methylamphetamin, MDMA), Crystal Meth (Methamphetamin) oder Methylphenidat
    
  • Cannabis (Haschisch und Marihuana)
  • Heroin
  • Kokain
  • Methadon
  • Synthetische Drogen
• Körperliche Aktivität
  • Sitzendes Radfahren (unmittelbar – akut; mittelbar – chronisch)
  • Vielsitzer: Sitzendes Freizeitverhalten geht mit einem erhöhten Risiko für erektile Dysfunktion (ED) einher [15].
• Psycho-soziale Situation
  
  • Psychische Probleme
  • Partnerschaftsprobleme
  • Ungünstige Partnerinteraktion/Unmutsäußerungen des Sexualpartners
  • Leistungsdruck, z. B. bei neuer Partnerschaft nach langjähriger Beziehungslosigkeit
  • Längerfristige, erschöpfende Arbeit ("Burnout-Syndrom")
  • Stress
  • Versagensängste
  • Traumatische sexuelle Erlebnisse
  • Traumatische Erlebnisse
  • Vermindertes Selbstbewusstsein
• Übergewicht (BMI ≥ 25; Adipositas) [7]; wird kontrovers beurteilt; maßgeblicher ist die Fettverteilung – s. u. androide Fettverteilung (BMI und zentrale Adipositas müssen gemeinsam betrachtet werden) [5]
  
• Androide Körperfettverteilung, das heißt abdominales/viszerales, stammbetontes, zentrales Körperfett (Apfeltyp) – es liegt ein hoher Taillenumfang bzw. ein erhöhter Taille-Hüft-Quotient (THQ; englisch: waist-to-hip-ratio (WHR)) vor; vermehrtes Bauchfett führt zum Abfall des freien Testosterons
  Ein erhöhter Taillenumfang geht mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und damit auch für die Entwicklung einer erektilen Dysfunktion einher [6]. Bei der Messung des Taillenumfangs gemäß der Richtlinie der International Diabetes Federation (IDF, 2005) gelten folgende Normwerte:
  
  • Männer < 94 cm (erhöhtes Risiko)
  Die Deutsche Adipositas-Gesellschaft veröffentlichte 2006 etwas moderatere Zahlen für den Taillenumfang: < 102 cm bei Männern (stark erhöhtes Risiko).

Krankheitsbedingte Ursachen

Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien (Q00-Q99)

• Fehlbildungen des Penis und der Harnröhre (z. B. die Induratio penis plastica (IPP, erworbene Penisdeviation/Penisverkrümmung) oder die sogenannte Penisfraktur; Hypo- und Epispadie)
• Klinefelter-Syndrom (s. u. "Biographische Ursachen")

Atmungssystem (J00-J99)

• Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) – progrediente (fortschreitende), nicht vollständig reversible (umkehrbare) Obstruktion (Verengung) der Atemwege

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90)

• Adipositas (Übergewicht), Fettsucht
  Insbesondere bei androider Körperfettverteilung, das heißt abdominalem, stammbetonten, zentralen Körperfett (Apfeltyp) – dieses führt zum Abfall des freien Testosterons
• Diabetes mellitus (Blutzuckerkrankheit) – 23 % aller Diabetiker (versus 11 % bei Männern ohne Diabetes mellitus); die Häufigkeit der Funktionsstörungen war mit 52 Prozent bei Personen mit schwerem Insulinresistenz-betonten Diabetes (SIRD) am höchsten; am geringsten war das Vorkommen einer erektilen Dysfunktion mit 7 % bei Personen mit schwerem Autoimmun-Diabetes (NSAID) [12].
• Dyslipidämie – Erhöhung von Plasmacholesterin (Hypercholesterinämie) und/oder Triglyceriden (TGs) oder ein niedriger HDL-Spiegel (wg. Risikofaktor Atherosklerose/Arteriosklerose/Arterienverkalkung)
• Hormonstörungen bei Schilddrüsenerkrankungen (Hypo- und Hyperthyreose)
• Hyperhomocysteinämie 
• Hyperprolaktinämie  (Erhöhung des Prolaktinspiegels im Blut)
• Hypoandrogenämie bei primärem Hypogonadismus (Testosteronmangel)
• Hypo- und Hyperkortisolismus (u. a. Morbus Cushing)
• Hypophyseninsuffizienz (Hypophysenunterfunktion)
• Insulinresistenz (verminderte oder aufgehobene Wirkung des Hormons Insulin)
• Sekundärer Hypogonadismus wie beispielsweise Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Gonadotropine ↓)

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Apoplex (Schlaganfall)
• Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung)
• Hypertonie (Bluthochdruck)
• Koronare Herzkrankheit (KHK; Herzkrankgefäßerkrankung)
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) –  fortschreitende Stenosierung (Verengung) bzw. Okklusion (Verschluss) der die Arme/ (häufiger) Beine versorgenden Arterien, meist aufgrund einer Atherosklerose (Arteriosklerose, Arterienverkalkung)
• Thrombose des Corpus cavernosums ("Penisschwellkörper")
  

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Infektionskrankheiten wie Chlamydien, Gonorrhö (Tripper), HIV / AIDS; Langzeitfolge von COVID-19 in [13]

Leber, Gallenblase und Gallenwege – Pankreas (Bauchspeicheldrüse) (K70-K77; K80-K87)

• Lebererkrankungen wie beispielsweise Leberzirrhose

Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (M00-M99)

• Diskusprolaps (Bandscheibenvorfall)
• Gicht (Hyperurikämie) – nach der Erstdiagnose einer Gicht (31 % erhöhtes Risiko für ED)

Neubildungen – Tumorerkrankungen (C00-D48)

• Neubildung, nicht näher bezeichnet (mit Rückenmarkkompression)
• Peniskarzinom (Peniskrebs)

Psyche – Nervensystem (F00-F99; G00-G99)

• Alkoholabusus (Alkoholabhängigkeit)
• Angststörungen bzw. Ängste
• Apoplex (Schlaganfall)
• Depression
• Diabetische Neuropathie – chronische Störungen der peripheren Nerven oder Anteile von Nerven
• Insomnie (Schlafstörungen) [14]
• Multiple Sklerose (MS)
  
• Morbus Parkinson
• Neuropathien (Erkrankungen des peripheren Nervensystems; alkoholisch/diabetogen)
• Phimose (Vorhautverengung)
  
• Polyneuropathie – Erkrankungen des peripheren Nervensystems, die mit chronischen Störungen der peripheren Nerven oder Anteilen von Nerven einhergehen
• Psychische Probleme, nicht näher bezeichnet – psychogene ED (wg. erhöhtem Sympathikotonus)
• Restless-Legs-Syndrom – Missempfindungen meist in den unteren Extremitäten und damit verbundenem Bewegungsdrang (motorische Unruhe)
• Schlafapnoe (Atemaussetzer im Schlaf)
• Somatoforme Störung – psychische Erkrankung, die zu körperlichen Symptomen führt, ohne dass körperliche Befunde zu erheben wären
  
• Temporallappenepilepsie (TLE; Synonyme: Schläfenlappenepilepsie; psychomotorische Epilepsie) – häufigste Form einer fokalen Epilepsie mit Beginn der Anfälle vom Temporallappen (Schläfenlappen)

Urogenitalsystem (Nieren, Harnwege – Geschlechtsorgane) (N00-N99)

• Chronische Nierenerkrankung (CKD)
• Nierenerkrankungen, nicht näher bezeichnet
• Urogenitale Infektionen (z. B. Prostatitis)

Verletzungen, Vergiftungen und andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)

• Penistrauma (Verletzung des Penis)
• Verletzungen an der Wirbelsäule oder dem Becken (z. B. Wirbelsäulenfraktur; Beckenfraktur; Querschnittslähmung)

Labordiagnosen – Laborparameter, die als unabhängige Risikofaktoren gelten

• Hypercholesterinämie (hohe Cholesterinspiegel im Blut)
• Hyperhomocysteinämie (Homocystein) [1]
• Hyperurikämie (Harnsäure) [4]

Medikamente 

• Antibiotika
• Anticholinergika
• Antidepressiva
  
  • Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
  • Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI)
  • Trizyklische Antidepressiva (nichtselektive Monoamin-Wiederaufnahme-Hemmer, NSMRI)
  • Weitere Antidepressiva
• Antidiabetika
• Antiepileptika
• Antihypertensiva
  
  • ACE-Hemmer
  • Alpha-1-Rezeptorenblocker
  • Betablocker
  • Calciumantagonisten
  • Clonidin
  • Methyldopa
• Antikoagulantien
• Cortisonderivate
• Diuretika
  
  • Amilorid
  • Spironolacton
  • Thiazide
• Gichtmittel
• Haarwuchsmittel
• Hypnotika/Sedativa
  
  • Antipsychotika (Neuroleptika)
  • Anxiolytika
  • Psychoanaleptika
  • Sympathomimetika
  • Tranquilizer
• Lipidsenker
  
  • Clofibrate
  • CSE-Hemmer
• Magen- und Darmtherapeutika
• Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAID)
• Prostatamittel
  • Dutasterid (dualer 5α-Reduktasehemmer)
  • Finasterid (selektiver Inhibitor der Steroid-5α-Reduktase vom Typ II und Typ III)
  Einnahmedauer länger als 205 Tage führte 4,9-fach häufiger zu einer persistierenden erektilen Dysfunktion (PED) als bei einer kürzeren Einnahmedauer [8].
• Zytostatika

Operationen

• Operationen im kleinen Becken wegen Prostatakarzinom, Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs) oder Harnblasenkarzinom (Blasenkrebs)

Weitere Ursachen

• Postradiogen (nach Strahlentherapie)

Literatur

1. Demir T, Comlekci A, Demir O, Gulcu A, Calythornkan S, Argun L, Secil M, Yethornil S, Esen A: Hyperhomocysteinemia: a novel risk factor for erectile dysfunction. Metabolism. 2006 Dec;55(12):1564-1568.
2. Deutsches Krebsforschungszentrum Tabakatlas Deutschland 2015. Heidelberg
3. Secretan B, Straif K, Baan R et al.: A review of human carcinogens – Part E: tobacco, areca nut, alcohol, coal smoke, and salted fish. Lancet Oncol. 2009 Nov;10(11):1033-4.
4. Salem S et al.: Serum Uric Acid as a Risk Predictor for Erectile Dysfunction. J Sex Med 2014; 11: 1118-24
5. Boehm K et al.: Waist circumference, waist-hip ratio, body mass index, and prostate cancer risk: Results from the North-American case-control study Prostate Cancer & Environment Study. Urol Oncol 2015, online 13. August; doi: 10.1016/j.urolonc.2015.07.006
6. Sommer F, Mathers MJ: Lifestyle, erektile Dysfunktion, Hormone und metabolisches Syndrom. Möglichkeiten einer geschlechtsspezifischen männlichen Prävention. Urologe A. 2007;46:628-35.
7. Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I et al.: Sexual function in men older than 50 years of age: results from the health professionals follow-up study. Ann Intern Med. 2003;139:161-8.
8. Kiguradze T et al.: Persistent erectile dysfunction in men exposed to the 5α-reductase inhibitors, finasteride, or dutasteride. PeerJ 2017;5:e3020 doi 10.7717/peerj.3020
9. Kouidrat Y et al.: High prevalence of erectile dysfunction in diabetes: a systematic review and meta-analysis of 145 studies. Diabet Med 2017; online 18. Juli doi: 10.1111/dme.13403
10. Abdul Sultan A, Mallen C, Hayward R et al.: Gout and subsequent erectile dysfunction: a population-based cohort study from England. Arthritis Res Ther. 2017 Jun 6;19(1):123. doi: 10.1186/s13075-017-1322-0.
11. Okamoto T et al.: The Relationship Between Gait Function and Erectile Dysfunction: Results from a Community-Based Cross-Sectional Study in Japan. J Sex Med 2019; https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2019.08.018
12. Maalmi H, Herder C, Bönhof G, Strassburger K, Zaharia OP, Rathmann W, Burkart V, Szendroedi J, Roden M, Ziegler D, GDS-Group: Differences in the prevalence of erectile dysfunction between novel subgroups of recent-onset diabetes. Diabetologia 2022; 65(3):552-562. doi: 10.1007/s00125-021-05607-z4
13. Kaynar M et al.: Tip of the iceberg: erectile dysfunction and COVID-19. Int J Impot Res 2022;34:152–157; https://doi.org/10.1038/s41443-022-00540-0
14. Belladelli F et al.: The Association Between Insomnia, Insomnia Medications, and Erectile Dysfunction. Eur Urol Focus 2023; https://doi.org/10.1016/j.euf.2023.08.005
15. Huangfu Z et al.: A Mendelian randomization study on causal effects of Leisure sedentary behavior on the risk of erectile dysfunction. Andrology 2024; https://doi.org/10.1111/andr.13611