Gastroösophageale Refluxkrankheit – Operative Therapie

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine chronische Erkrankung, die durch den Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre gekennzeichnet ist. Eine operative Therapie wird in Erwägung gezogen, wenn konservative und medikamentöse Maßnahmen nicht ausreichend wirksam sind oder der Patient eine dauerhafte medikamentöse Therapie ablehnt.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Unzureichende Wirksamkeit von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) aufgrund von fast metabolizern (schnellem Abbau der Medikamente)
• Nachweis eines signifikanten nicht sauren Refluxes (Mischreflux), der zusätzlich zur sauren Refluxkomponente besteht
• Persistierende Regurgitationen trotz Unterdrückung des Sodbrennens, was zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führt (Volumenreflux)
• Wirksamkeit von PPI, H₂-Blockern oder Antazida, aber der Patient lehnt eine kontinuierliche Medikamenteneinnahme ab
• Obligate OP-Indikationen:
  • Typ II/III-Hiatushernien
  • Upside-down-Magen (Thoraxmagen)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Achalasie oder andere motilitätsbedingte Ösophagus-Erkrankungen, die vor einer Operation mittels Ösophagusmanometrie ausgeschlossen werden müssen
• Schwere Begleiterkrankungen, die das OP-Risiko erhöhen (z. B. fortgeschrittene kardiopulmonale Erkrankungen)
• Fehlende anatomische Voraussetzungen für eine erfolgreiche Fundoplikation
• Erhöhtes OP-Risiko aufgrund von Adipositas Grad III (BMI ≥ 40), sofern keine bariatrische Begleittherapie geplant ist

Operationsverfahren

• Antirefluxoperationen
  • Laparoskopische Hiatoplastik – Engstellung des Hiatus (Zwerchfelldurchtritt der Speiseröhre) zur Verhinderung des Refluxes
  • Fundoplikatio (chirurgische Standardtherapie, Refluxkontrolle: 85–95 %)
    • Bildung einer 360°-Manschette um den unteren Ösophagus, um den Rückfluss von Magensäure zu verhindern
    • Durchführung entweder klassisch chirurgisch oder endoskopisch
• Implantation eines Antireflux-Systems
  • Mechanische Stärkung der unteren Ösophagussphinkter-Region
• Schrittmachersystem
  • Elektrische Stimulation des unteren Ösophagussphinkters zur Verbesserung der Sphinkterfunktion
• Erweiterung von Stenosen (Verengungen)
  • Ballondilatation zur Aufweitung von Narbenstrikturen
• Lasertherapie (Laser-Ablation) bei Barrett-Syndrom
  • Ablation von präkanzerösen Zellen, um das Risiko einer malignen (bösartigen) Entartung zu reduzieren
• CPAP-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure)
  • Bei Patienten mit gleichzeitig bestehender Schlafapnoe, da die Atemwegstherapie den nächtlichen Reflux reduzieren kann

Postoperative Nachsorge

• Diätetische Anpassung in den ersten Wochen nach der Operation (weiche Kost, langsame Nahrungsaufnahme)
• Vermeidung von stark blähenden Speisen, um übermäßigen Druck auf die Fundoplikationsmanschette zu vermeiden
• Regelmäßige klinische und endoskopische Verlaufskontrollen, insbesondere bei vorbestehendem Barrett-Ösophagus
• Anpassung der Medikation, da einige Patienten nach der OP weiterhin PPI benötigen

Mögliche Komplikationen

• Dysphagie (Schluckstörungen), insbesondere in den ersten Wochen postoperativ
• Gas-bloat-Syndrom – verstärkte Gasbildung im Magen aufgrund reduzierter Magenentleerung
• Rezidiv von Refluxbeschwerden, insbesondere bei unzureichender Fundoplikation
• Perforationen oder intraoperative Verletzungen des Ösophagus oder Magens
• Narbenbildung oder Stenosen an der OP-Nahtstelle, die eine Ballondilatation erforderlich machen können

Vergleich der Operationsmethoden

Weitere Informationen

• Die Anlage einer transoralen Fundoplikatio hat in einer Vergleichsstudie Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) häufiger vom Sodbrennen befreit als eine fortgesetzte PPI-Medikation [1].
• Trotz Antirefluxoperation benötigt ein Großteil der Patienten mit GERD mittelfristig wieder eine PPI-Medikation – mittelfristig jeder zweite Patient und vier von fünf Patienten intermittierend [2].
• Eine Antirefluxoperation bei Patienten mit Barrett-Ösophagus schützt nicht besser vor einem Ösophaguskarzinom als eine langfristige medikamentöse Therapie mit PPI: In einer Bevölkerungsstudie war die adjustierte Rate der Adenokarzinome in der operierten Gruppe über einen Nachbeobachtungszeitraum von bis zu 32 Jahren sogar höher als bei den Nichtoperierten (Hazard Ratio 1,9) [3].

Fazit

• Die Fundoplikatio bleibt der Goldstandard bei schwerer gastroösophagealer Refluxkrankheit, insbesondere wenn konservative Maßnahmen versagen.
• Die langfristige Effektivität der Antirefluxchirurgie ist gut, jedoch benötigen viele Patienten weiterhin PPI.
• Hiatoplastik und Antireflux-Implantate bieten alternative Therapieansätze, insbesondere bei anatomischen Hiatushernien oder funktioneller Refluxsymptomatik.
• Eine präoperative Manometrie ist essenziell, um andere funktionelle Störungen des Ösophagus auszuschließen.