Blasenentzündung (Zystitis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Behandlung des bakteriellen Infektes und damit Vermeidung von Komplikationen

Therapieempfehlungen

• Beachten Sie bitte die unterschiedlichen Empfehlungen für die nachfolgenden Patientengruppen mit unkomplizierten HWI (Harnwegsinfektion)
  • A. Nicht-schwangere Frauen in der Prämenopause (Lebensphase: etwa zehn bis fünfzehn Jahre vor der Menopause/allerletzte Regelblutung) ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
    
  • B. Schwangere ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
  • C. Frauen in der Postmenopause (Zeitabschnitt, der dann beginnt, wenn die Menstruation für mindestens ein Jahr ausgeblieben ist) ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen (lokal-vaginale prophylaktische Östrogentherapie; s. u.)
  • D. Jüngere Männer ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
  • E. Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
• Kinder: kalkulierte antibiotische Therapie am besten unmittelbar nach Diagnosesicherung zur Vermeidung von Parenchymschäden der Nieren (s. u. Pyelonephritis/medikamentöse Therapie)
• Konsultationsfassung der überarbeiteten S3-Leitlinie
  • bei nicht geriatrischen Patienten sollte „die alleinige nicht antibiotische Therapie als Alternative zur antibiotischen Behandlung erwogen werden"
  • bei postmenopausalen Frauen: topische Östrogene [unbedingt empfehlenswert]
• Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Nachfolgende Empfehlungen betreffen die Zystitis. Informationen zur Pyelonephritis finden Sie unter dem gleichnamigen Thema.

Hinweise zur Therapie (Leitlinien) [6]

• A. Nicht-schwangere Frauen in der Prämenopause (Lebensphase: etwa zehn bis fünfzehn Jahre vor der Menopause/allerletzte Regelblutung) ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen:
  • Eine asymptomatische Bakteriurie (ASB) findet sich häufig bei Routineuntersuchungen von nicht schwangeren Frauen ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen. Eine asymptomatische Bakteriurie soll in dieser Gruppe nicht behandelt werden. (Ia-A)
• B. Schwangere ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen:
  • akute unkomplizierte Zystitis bei Schwangeren: das Erregerspektrum und die Resistenzraten sind ähnlich wie bei nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause (IIA)
• C. Frauen in der Postmenopause ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen:
  • Eine asymptomatische Bakteriurie soll nicht behandelt werden.
• D. Jüngere Männer ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen:
  • Harnwegsinfektionen bei Männern sollten in der Regel als komplizierte Infektionen eingeschätzt werden, da die Prostata als parenchymatöses Organ mit betroffen sein kann (IIb-B).
  • Bei Harnwegsinfektionen bei Männern sollte immer eine differenzierte Abklärung erfolgen! (V-B)
  • Eine asymptomatische Bakteriurie bei jüngeren Männern ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen soll nicht antibiotisch behandelt werden. (V-A)
  • Wenn bei Männern mit einer Harnwegsinfektion eine Indikation zur Antibiotikatherapie gestellt wird, sollte vor Therapiebeginn eine Urinkultur durchgeführt und entsprechend resistenzgerecht behandelt werden (V-B)
• E. Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen:
  
  • Bei Patienten mit Diabetes mellitus ohne sonstige relevante Erkrankungen/komplizierende Faktoren können Harnwegsinfektionen bei stabiler Stoffwechsellage als unkompliziert angesehen werden. (Ib)
  • Harnwegsinfektionen bei Patienten mit Diabetes mellitus und instabiler Stoffwechsellage können problematisch sein, da sie möglicherweise die Insulinresistenz verstärken und eine instabile Stoffwechselsituation verschlechtern. (IIB)

Indikationen zur Antibiotikatherapie [6]

• Akute unkomplizierte HWI:
  
  • Bei der akuten unkomplizierten Zystitis sollte eine antibiotische Therapie empfohlen werden. Bei Patientinnen mit leichten/mittelgradigen Beschwerden kann die alleinige symptomatische Therapie als Alternative zur antibiotischen Behandlung erwogen werden. Eine partizipative Entscheidungsfindung mit den Patienten ist notwendig. (Ia-B)
  • Bei sehr guter oder guter oraler Bioverfügbarkeit des Antibiotikums soll eine orale Antibiotikatherapie bevorzugt werden. (V-A)
  • Fluorchinolone und Cephalosporine sollen nicht als Antibiotika der ersten Wahl bei der unkomplizierten Zystitis eingesetzt werden. (V-A)
  • Bei unkomplizierter Zystitis soll vorzugsweise eines der folgenden Antibiotika eingesetzt werden: Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam, Trimethoprim* (in alphabetischer Reihenfolge). *bei Resistenzraten < 20 % (Ia-A)
  • Folgende Antibiotika sollen bei der Therapie der unkomplizierten Zystitis nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden: Cefpodoxim-Proxetil, Ciprofloxacin, Cotrimoxazol, Levofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin (in alphabetischer Reihenfolge). (Ia-A)
  • s. u. S3-Leitlinie (Stand 2024)
• Akute unkomplizierte Harnwegsinfektionen bei Schwangeren ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
  • Bei akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen bei Schwangeren ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen sollten primär Penicillinderivate, Cephalosporine, oder Fosfomycin-Trometamol eingesetzt werden. (V-B)
  • Eine asymptomatische Bakteriurie (ASB) bei Schwangeren erhöht das Risiko für die Entstehung einer Harnwegsinfektion. Hinweise für eine Schädigung des Kindes liegen nicht vor. Von den symptomatischen Harnwegsinfektionen ist die akute Zystitis wie auch bei nicht Schwangeren am häufigsten. In der Regel wird eine Antibiotikatherapie bis zu 7 Tagen empfohlen. (Ia-A)
  • Für die Therapie kommen im Wesentlichen Fosfomycin-Trometamol (Einmaltherapie), Pivmecillinam oder orale Cephalosporine der Gruppe 2 oder 3 infrage.
  • Eine asymptomatische Bakteriurie bei Schwangeren erhöht das Risiko für die Entstehung einer Harnwegsinfektion. Hinweise für eine Schädigung des Kindes liegen nicht vor.(Ia-A)
• Akute unkomplizierte Harnwegsinfektionen bei Patientinnen in der Postmenopause ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
  • Die Kurzzeittherapie der akuten Zystitis ist in der Postmenopause nicht so gut etabliert wie in der Prämenopause. Studien eröffnen aber auch die Möglichkeit für eine Kurzzeittherapie. (ib)
  • Auswahl und Dosierung von Antibiotika entsprechen den Behandlungsregimen prämenopausaler Frauen.
  • Bei Frauen in der Postmenopause ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen soll weder ein Screening auf eine asymptomatische Bakteriurie noch eine antibiotische Therapie erfolgen. (IIb-A)
  • s. u. S3-Leitlinie (Stand 2024)
• Akute unkomplizierte Harnwegsinfektionen bei jüngeren Männern ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
  • Für die empirische orale Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis bei jüngeren Männern sollten Pivmecillinam und Nitrofurantoin* eingesetzt werden. *Voraussetzung: keine Beteiligung der Prostata
  • Bei jüngeren Männern ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen soll weder ein Screening auf eine asymptomatische Bakteriurie noch eine antibiotische Therapie erfolgen.
• Akute unkomplizierte Harnwegsinfektionen bei Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen
  • Eine akute unkomplizierte Zystitis bei Patienten mit Diabetes mellitus und einer stabilen Stoffwechsellage (keine Neigung zu Hypo- oder Hyperglykämie, keine diabetische Nephropathie und/oder Neuropathie) sollte in gleicher Weise (Auswahl des Antibiotikums und Therapiedauer) behandelt werden, wie entsprechende Harnwegsinfektionen bei Patienten ohne Diabetes mellitus. (V-B)
  • Bei ausgeprägter Insulinresistenz und drohenden Organkomplikationen sowie bei Neigung zu Stoffwechseldekompensation ist eine stationäre Behandlung des Patienten zu erwägen. (V)
• Vor einer erwartungsgemäß Schleimhaut-traumatisierenden Intervention im Harntrakt erhöht eine asymptomatische Bakteriurie das Infektionsrisiko. Deshalb soll vor einer solchen Intervention nach einer asymptomatischen Bakteriurie gesucht und diese bei Nachweis behandelt werden. (Ia-A)
• Eine Kontrolle des Therapieerfolges der unkomplizierten Zystitis bei Frauen in der Prämenopause ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen ist bei Beschwerdefreiheit nicht erforderlich. (V)
• Rezidivierende HWI (wiederkehrende Harnwegsinfektion):
  • Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau sollte vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention das Immunprophylaktikum UroVaxom® (OM-89) oral über 3 Monate eingesetzt werden. (Ia-B)
  • Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau kann vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention das Immunprophylaktikum StroVac® (vormals Solco-Urovac®) parenteral mit 3 Injektionen in wöchentlichen Abständen eingesetzt werden. (Ib-C)
  • Falls ein Zusammenhang mit dem Geschlechtsverkehr besteht, sollte als Alternative zur antibiotischen Langzeitprävention eine postkoitale Einmalprävention erfolgen.
  • Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau in der Postmenopause sollte vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention eine vaginale Rezidivprävention mit 0,5mg Estriol/Tag durchgeführt werden. (Ia-B)
  • Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau kann Mannose (2 g Mannose pro Tag in einem Glas Wasser) empfohlen werden. Alternativ können verschiedene Phytotherapeutika (z. B. Präparate aus Bärentraubenblättern (maximal 1 Monat), Kapuzinerkressekraut, Meerrettichwurzel), erwogen werden (s. u. Phytotherapeutika). 

S3-Leitlinie (Stand 2024)

• Bei akuten unkomplizierten Zystitiden sollte die Indikation zur Antibiotikagabe kritisch gestellt werden.
  • Die Spontanheilungsraten sind hoch: Etwa 30-50 % der Fälle heilen innerhalb einer Woche von selbst ab.
  • Zur Symptomlinderung können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Phytotherapeutika meistens ausreichend sein.

Weitere Hinweise

• Bei rezidivierenden Zystitiden (wiederkehrenden Blasenentzündungen) postmenopausaler Frauen sollte vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprävention eine vaginale Östrogentherapie (Scheidentherapie) durchgeführt werden [S3-Leitlinie Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen]
• Bei älteren Patienten ist in den ersten 14 Tage nach einer Behandlung mit Trimethoprim das Risiko für eine Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss) und ein akutes Nierenversagen höher als mit Amoxicillin; die Mortalität ist nicht erhöht [9].
• Symptomatische Therapie eines unkomplizierten Harnwegsinfekts mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR):
  • Bei Patientinnen mit einem unkomplizierten Harnwegsinfekt und leichten bis mittelschweren Symptomen ist eine symptomatische Behandlung mit Ibuprofen häufig ausreichend und das Risiko für Komplikationen scheint gering zu sein [3].
  • Eine randomisierte Doppelblindstudie, an der 253 Patientinnen mit einer unkomplizierten unteren Harnwegsinfektion (HWI) beteiligt waren, erhielten entweder Diclofenac oder Norfloxacin. Der primäre Studienendpunkt, die Beschwerdefreiheit an Tag 3, wurde von 54 % der NSAR- und 80 % der Antibiotikum-Anwenderinnen erreicht. Unter NSAR dauerte es im Median zwei Tage länger als unter der Antibiotikatherapie. Unerwünschte Ereignisse traten unter der Antibiotikatherapie nicht auf, allerdings unter der NSAR-Therapie wurde bei 6 Patienten (5 %) eine Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung) diagnostiziert! [8]
• Drug Safety Communication: Wegen der Gefahr schwerer Komplikationen sollten Antibiotika aus der Gruppe der Fluorchinolone zur Behandlung von Sinusitis, Bronchitis und unkomplizierten Infektionen der Harnwege nicht mehr eingesetzt werden [4].
• Männer mit akuter Zystitis: Schmalband-Antibiotika (Pivmecillinam; Trimethoprim, Nitrofurantoin) führten in drei Viertel der Zystitisepisoden von Männern weder zu Komplikationen noch zu weiteren Verschreibungen [18].
• Antibakterielle Langzeitinfektionsprophylaxe bei Kindern (Nitrofurantoin, Trimethoprim; bei Unverträglichkeit in den ersten Lebenswochen: Oralcephalosporine in reduzierter Dosis (ca. 1/5 der therapeutischen Dosis); Indikationen sind:
  • Säuglinge und Kleinkinder mit hohem Risiko für die Entwicklung von Parenchymdefekten (Gewebedefekte der Niere) oder Urosepsis (Blutvergiftung: akute Infektion mit Bakterien aus dem Urogenitaltrakt)
  • hohes Risiko für Pyelonephritisrezidive (Wiederauftreten einer Pyelonephritis/Nierenbeckenentzündung)
  • Blasenfunktionsstörungen und rezidivierenden symptomatischen HWI
  • Mädchen mit häufig rezidivierenden Zystitiden (wiederkehrenden Blasenentzündungen) und Leidensdruck wg. dysurischer Beschwerden (z. B. schmerzhafter Harndrang)

Neue Medikamente

• Cefiderocol (Cephalosporin), welches auch gegen multiresistente Problemkeime wie Carbapenemase-bildende Enterobacteriaceae und multiresistente Non-Fermenter aktiv ist
• Ceftolozan (Cephalosporin), das mit dem bekannten Beta-Laktamasehemmer Tazobactam kombiniert wird.
• Ceftazidim/Avibactam: Kombination aus einem bekannten Pseudomonas-wirksamen Drittgenerationscephalosporin – Ceftazidim und einem neuen Beta-Laktamasehemmer Avibactam
• Enmetazobactam (Penicillansäure-Sulfon-Beta-Laktamasehemmer): mit einer ähnlichen Struktur wie Tazobactam
• Imipenem/Relebactam: Kombination aus dem bekannten Carbapenem Imipenem und einem neuen Beta-Laktamase Hemmer Relebactam
• Sitafloxacin (orales Breitbandfluorchinolon), das aktiv gegen viele grampositive, gramnegative und anaerobe klinische Isolate ist, einschließlich Stämmen, die gegen andere Fluorchinolone resistent sind.

Phytotherapeutika

• Bärentraubenblättern* (maximal 1 Monat)
• Brunnenkressekraut
• Cranberryfrüchte → Hemmung der Adhärenz von P‑Fimbrien am Uroepithel durch Proanthocyanidine
• Preiselbeerfrüchte
• Kapuzinerkressekraut (2 x 200 mg) → Hemmung der Escherichia-coli-Invasion in die Urothel (Uroepithelzelle); antibakterielle Wirkung; Anwendungsbeschränkung: Kinder < 6 Jahre
• Meerrettichwurzel (2 x 80 mg)
• Tausendgüldenkraut, Liebstöckelwurzel, Rosmarinblätter → Adhärenzhemmung, diuretischer Effekt; Anwendungsbeschränkung: Kinder < 12 Jahre
• Kombination aus Goldrute, Orthosiphon (auch als Katzenbart bekannt) und Hauhechel → Verbesserung der Symptome, insb. Dysurie (schmerzhafte oder unangenehme Blasenentleerung) [10]

*Cave (Achtung): Wird häufig zusammen mit Sandelholz angeboten, welches zu Nierenschäden führen kann.

Indikation: akute unkomplizierte Zystitis

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Blasengesundheit und das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Proanthocyanidine (Cranberry-Extrakt) [12-17])
• Weitere Vitalstoffe (D-Mannose, probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Hinweis: Der präventive Einsatz von Cranberry-Präparaten kann für Frauen mit rezidivierenden Zystitiden (wiederkehrende Blasenentzündung) Vorteile haben [11].

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. Velasco E, Noll I, Espelage W, Ziegelmann A, Krause G, Eckmanns T: A survey of outpatient antibiotic prescribing for cystitis. Deutch Arztebl Int 2012; 10(50): 878-84.
2. S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. (AWMF-Registernummer: 043-044), 30. April, 2017 Kurzfassung Langfassung
3. Gágyor I et al.: Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h6544
4. FDA Drug Safety Communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. [Posted 26/07/2016]
5. FDA Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects. [Posted 7-26-2016]
6. S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. (AWMF-Registernummer: 043-044), 30. April, 2017 Kurzfassung Langfassung
7. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, Cai T, Çek M, Köves B, Naber KG, Pickard RS, Tenke P, Wagenlehner F, Wullt B. Guidelines on Urological Infections. EAU Guidelines (2015). https://uroweb.org/wp-content/uploads/19-Urological-infections_LR2.pdf
8. Kronenberg A et al.: Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomised, double blind trial. BMJ 2017; 359 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j4784 (Published 08 November 2017)
9. Crellin E et al.: Trimethoprim use for urinary tract infection and risk of adverse outcomes in older patients: cohort study. BMJ 2018; 360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k341 (Published 09 February 2018)
10. Vahlensieck W et al.: Effect of a Herbal Therapy on Clinical Symptoms of Acute Lower Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: Secondary Analysis from a Randomized Controlled Trial. Antibiotics (Basel) 2019 Dec 7;8(4). pii: E256. doi: 10.3390/antibiotics8040256.
11. IQWiG: Blasenentzündung – helfen pflanzliche Mittel bei wiederkehrender Blasenentzündung? Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen HTA-Nummer: HT 20-01; Version: 1.0; Stand: 24.02 2022
12. Maki KC, Kaspar KL, Khoo C , Derrig LH, Schild AL, Gupta  K: Consumption of a cranberry juice beverage lowered the number of clinical urinary tract infection episodes in women with a recent history of urinary tract infection. Am J Clin Nutr. 2016 Jun;103(6):1434-42. doi: 10.3945/ajcn.116.130542.
13. Vostalova J, Vidlar A, Simanek V et al.: Are high proanthocyanidins key to cranberry efficacy in the prevention of recurrent urinary tract infection? Phytother Res 2015; 29: 1559-67. Phytother Res. 2015 Oct;29(10):1559-67. doi: 10.1002/ptr.5427.
14. Koradia P, Kapadia S, Trivedi Y, Chanchu G, Harper A: Probiotic and cranberry supplementation for preventing recurrent uncomplicated urinary tract infections in premenopausal women: a controlled pilot study. Expert Rev Anti Infect Ther. 2019 Sep;17(9):733-740. doi: 10.1080/14787210.2019.1664287.
15. Murina F, Vicariotto F, Lubrano C: Efficacy of an orally administered combination of Lactobacillus paracasei LC11, cranberry and D-mannose for the prevention of uncomplicated, recurrent urinary tract infections in women. Urologia. 2021 Feb;88(1):64-68. doi: 10.1177/0391560320957483.
16. Fu Z, Liska DA, Talan D, Chung M: Cranberry Reduces the Risk of Urinary Tract Infection Recurrence in Otherwise Healthy Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr. 2017 Dec;147(12):2282-2288. doi: 10.3945/jn.117.254961
17. Xia JY, Yang C, Xu DF, Xia H, Yang LG, Sun GJ: Consumption of cranberry as adjuvant therapy for urinary tract infections in susceptible populations: A systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. PLoS One. 2021 Sep 2;16(9):e0256992. doi: 10.1371/journal.pone.0256992.
18. Sætre H et al.: Acute cystitis in men– a nationwide study from primary care: antibiotic prescriptions, risk factors, and complications BJGP Open 30 April 2024; BJGPO.2023.0207. doi: https://doi.org/10.3399/BJGPO.2023.0207

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen. (AWMF-Registernummer: 015-062), Januar 2020 Langfassung
2. S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen (HWI). (AWMF-Registernummer: 043-044), April, 2024 Kurzfassung Langfassung