Gebärmutterhalsschwäche (Cervixinsuffizienz) – Operative Therapie

Operativ wird zwischen prophylaktischen (= primären) und therapeutischen (= sekundären) Operationen unterschieden. Sie werden in Form einer Cerclage (Gebärmutterhalsumschlingung) oder eines totalen Verschlusses des Muttermundes durchgeführt.

Definition der prophylaktischen/primären Operation bei Cervixinsuffizienz (vorzugsweise Cerclage/Gebärmutterhalsumschlingung) :

• Patientinnen mit:
  • Angeborenen Erkrankungen:
    • Fehlbildungen der Müllerschen Gänge ( z. B. Uterusfehlbildungen)
    • Mangel an:
      • Elastischen Fasern
      • Kollagenen
  • Traumatisierung der Cervix durch:
    • Riss (Geburtsverletzungen, Emmet-Riss)
    • Konisation (das Risiko einer insuffizienten Cervix ist bei einem Konusdurchmesser > 10 mm erhöht)
    • Überdehnung bei:
      • Instrumentellen Schwangerschaftsabbrüchen
      • Intrauterinen Operationen
  • Belastender Schwangerschaftsanamnese (Risikokollektiv) ohne Anzeichen für Abort oder Frühgeburt bei unauffälliger Cervixlänge :
    • Zustand nach:
      • Ein oder mehreren Spätaborten
      • Ein oder mehreren Frühgeburten

Definition der therapeutischen/sekundären Operation bei Cervixinsuffizienz (vorzugsweise Cerclage/Gebärmutterhalsumschlingung) :

• Patientinnen mit:
  
  • Eröffnetem Cervikalkanal (> 1 cm)
    
  • Fruchtblasenprolaps (Fruchtblasenvorfall)
  • Verkürzter Cervixlänge (< 25 mm)   

1. Ordnung

• Die wichtigsten operativen Verfahren sind die nach Shirodkar und nach McDonald's (auf die unterschiedlichen Techniken soll hier nicht eingegangen werden)  

2. Ordnung

• Totaler Muttermundsverschluss: Diese Operation findet Anwendung als frühe prophylaktische Intervention (12.-16. Schwangerschaftswoche) bei Schwangeren mit habituellen Aborten (wiederholte Fehlgeburt, d. h. ab der dritten spontanen Fehlgeburt, bei zunächst unklarer Ursache), sowie Zustand nach Frühgeburt (auf die operative Technik soll hier nicht eingegangen werden).

Das Problem aller therapeutischen Maßnahmen (Operationen, Pessar, Progesteron) im Rahmen der Cervixinsuffizienz, sowohl die prophylaktische als auch die therapeutische Indikation betreffend, ist die Evidenz. Viele Entscheidungen werden aus Mangel an kontrollierten Untersuchungen aus einem Bauchgefühl heraus getroffen. Auch die jüngeren Daten lassen noch viele Fragen offen.

Derzeit scheint Folgendes relativ gesichert zu sein:

• Therapeutische Cerclage (operative Umschlingung des Gebärmutterhalses): Bei Einlingsschwangerschaften und Zustand nach Spätabort bzw. Frühgeburt und einer Cervixlänge vor der 24. SSW < 25 mm lässt sich die Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) der Frühgeburten im Vergleich zu abwartendem Verhalten statistisch signifikant vermindern. Allerdings unterscheiden sich die perinatale Morbidität und Mortalität (Krankheitshäufigkeit/Anzahl der kindlichen Todesfälle in der Perinatalperiode/Totgeburten und Todesfälle bis zum 7. Tag nach der Geburt) nicht. In den Cerclagegruppen waren die mütterlichen Komplikationen (Fluor vaginalis/Scheidenausfluss, Blutungen, (fieberhafte) Entzündungen) und die Sectiorate höher als in den Kontrollgruppen.
• Die vaginale Progesteronapplikation oder ein Cerclagepessar könnten in Zukunft Alternativen sein, da sich die Ergebnisse nicht signifikant unterscheiden.
• Notfallcerclage: Obwohl die Zahlen klein sind, kann bei einer Muttermundsweite > 3 cm im Vergleich zur Behandlung mit Bettruhe die Schwangerschaft signifikant verlängert, die Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) der Frühgeburtlichkeit unter 34 SSW und die neonatale Morbidität (Krankheitshäufigkeit von Neugeborenen) reduziert werden.
• Prophylaktische Cerclage: Ob ein totaler Muttermundsverschluss in einem Risikokollektiv (Zustand nach Frühgeburt) einer Cerclage evtl. überlegen ist, kann derzeit nicht beantwortet werden, da wegen zu kleiner Fallzahlen eine valide (wissenschaftlich gültige) Aussage nicht möglich ist.

Literatur

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4. Alfirevic Z, Owen J, Carreras Moratonas E, Sharp AN, Szychowski JM, Goya M.: Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Feb;41(2):146-51. doi: 10.1002/uog.12300. Epub 2013 Jan 17.
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6. Namouz S, Porat S, Okun N, Windrim R, Farine D.: Emergency cerclage: literature review.Obstet Gynecol Surv. 2013 May;68(5):379-88. doi: 10.1097/OGX.0b013e31828737c7
7. Stupin JH, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen JW.: Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27 gestational weeks. A retrospective, comparative study of 161 women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Jul;139(1):32-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2007.11.009. Epub 2008 Feb 20.