Struma (Kropf) – Operative Therapie

Die operative Therapie einer Struma besteht im Regelfall in einer Strumaresektion (was fälschlicherweise als Strumektomie bezeichnet wird), bei der die Schilddrüse bis auf einen unterschiedlich großen Rest entfernt wird. Die Bezeichnung Strumektomie dagegen bezeichnet unter einer Ektomie die Entfernung eines kompletten Organs. Die komplette Entfernung der Schilddrüse wird Thyreoidektomie genannt (Synonym: Totalexstirpation der Schilddrüse), die komplette Entfernung einer Schilddrüsenhälfte Hemithyreoidektomie. 

Indikationen für eine Strumaresektion bzw. Thyreoidektomie / Hemithyreoidektomie (Synonym: Lobektomie/vollständige Entfernung eines der beiden Lappen) sind:

• Große Knotenstruma (ggf. ist hier in Abhängigkeit von Größe. Anzahl und Lage der Knoten eine Thyreoidektomie indiziert [Goldstandard])
• Kalte Knoten (falls maligne/bösartig → Hemithyreoidektomie)
• Kompression der Halsorgane
• Struma mit Autonomie (bei einer latenten oder manifesten Hyperthyreose → Therapie durch Operation, medikamentös, per Radiojodtherapie oder alternativ mit einer perkutanen Alkoholinjektion:
  
  • die erste Stufe der Behandlung stellt die medikamentöse Therapie (Thiamazol oder Propylthiouracil) dar;
    
  • eine Operation ist indiziert bei großem Struma, das mechanische Probleme verursacht, des Weiteren bei vorhandenem Kalten Knoten bzw. nach erfolglosen anderen Therapieformen.
  Hinweis: Eine alternative Therapiemethode ist die Infiltration von hochprozentigem Ethanol (Äthanol) zur Verödung von solitären autonomen (unabhängigen) Adenomen von zwei bis vier Zentimetern Größe.)

Weitere Hinweise

• Bei Schilddrüsenknoten mit einem Durchmesser von mehr als 4 cm und unbestimmtem zytologischem Befund ist die Lobektomie (vollständige Entfernung eines der beiden Lappen) als Therapie vermutlich meist ausreichend [2].
• Im höheren Lebensalter oder bei Kontraindikationen für eine Operation kann alternativ zur Operation eine Radiotherapie durchgeführt werden. Weitere Indikationen für eine Radiojodtherapie s. u. "Weitere Therapie/konventionelle nicht-operative Therapieverfahren".
• Nach Radiojodtherapie oder Operation ist in der Regel eine lebenslange Substitutionstherapie mit Thyroxin notwendig!
• Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren siehe unter "Weitere Therapie".

Leitlinien-Empfehlungen [1]:

• Bei Jugendlichen und Kindern darf wegen der erhöhten Gefahr des Hypoparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenunterfunktion) der Eingriff nur an spezialisierten Zentren erfolgen.
• Bei alternativen Zugangstechniken, die meist aus kosmetischen Gründen erfolgen, muss der Operateur im Vorgespräch dem Patienten explizit mitteilen, dass es sich um nicht etablierte und nicht-standardisierte Verfahren handelt.
• Information über Alternativen: im Rahmen der erweiterten Aufklärungspflicht bei Schilddrüseneingriffen muss auch auf wissenschaftlich nicht gesicherte Alternativen zur Resektion (z. B. Mikrowellenablation, siehe oben) hingewiesen werden.
• Intraoperatives Neuromonitoring (IONM): Die visuelle Darstellung des Nervus recurrens (Kehlkopfnerv; Stimmnerv) ist der Goldstandard. Ein Neuromonitoring ist nicht obligat.
  Beachte: Eine Alteration des Nervs, die sich sich im intraoperativen Monitoring zeigt, erzwingt die Modifikation oder den Abbruch der OP. Darüber muss auch bei der Aufklärung des Patienten gesprochen werden.
• Stoffwechselmonitoring: 24 Stunden nach dem Eingriff sind Calcium- und Parathormon-Spiegel zu bestimmen.
• Wegen Nachblutungsgefahr: Ausdehnung des stationären Aufenthalts auf mindestens 36-48 Stunden. Dabei muss das medizinische Personal qualifiziert werden, mit möglichen Komplikationen umzugehen. Auf der betreuenden Krankenstation sollten verbindliche Handlungsalgorithmen vorliegen.

Literatur

1. S2k-Leitlinie: Benigne Schilddrüsenerkrankungen, operative Therapie. (AWMF-Registernummer: 088-007), Oktober 2015 Langfassung
2. Valderrabano P et al.: Association of Tumor Size With Histologic and Clinical Outcomes Among Patients With Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;144(9):788-795. doi:10.1001/jamaoto.2018.1070

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Benigne Schilddrüsenerkrankungen, operative Therapie. (AWMF-Registernummer: 088-007), Oktober 2015 Langfassung