Struma (Kropf) – Operative Therapie

Die operative Therapie der Struma (Kropf) umfasst je nach Indikation eine Strumaresektion (teilweise Entfernung der Schilddrüse), eine Thyreoidektomie (komplette Entfernung der Schilddrüse) oder eine Hemithyreoidektomie (einseitige Entfernung der Schilddrüse, Synonym: Lobektomie). Ziel ist die Entfernung krankhafter Schilddrüsenanteile zur Wiederherstellung der normalen Funktion oder zur Vermeidung von Komplikationen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Große Knotenstruma (knotige Schilddrüsenvergrößerung) – Abhängig von Größe, Anzahl und Lage der Knoten kann eine Thyreoidektomie (komplette Entfernung der Schilddrüse) erforderlich sein.
• Kalte Knoten (nicht hormonproduzierende Knoten) – Falls maligne (bösartig), ist eine Hemithyreoidektomie (einseitige Entfernung der Schilddrüse) indiziert.
• Kompression der Halsorgane – Verdrängung oder Einengung von Luftröhre (Trachea) oder Speiseröhre (Ösophagus).
• Struma mit Autonomie (unabhängige Schilddrüsenhormonproduktion) – Therapieoptionen:
  • Medikamentöse Therapie (Thiamazol oder Propylthiouracil) als erste Stufe.
  • Operation (Thyreoidektomie oder Strumaresektion) bei:
    • Großer Struma (Schilddrüsenvergrößerung) mit mechanischen Problemen.
    • Vorhandenem kalten Knoten (nicht hormonproduzierender Knoten).
    • Erfolglosen anderen Therapieformen.
  • Radiojodtherapie (Behandlung mit radioaktivem Jod).
  • Perkutane Alkoholinjektion (Ethanolinfiltration zur Verödung autonomer Knoten) – Alternative Methode zur Behandlung solitärer autonomer Adenome (gutartige Tumoren) von zwei bis vier Zentimetern Größe.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Schwere internistische Grunderkrankungen, die eine Operation nicht zulassen.
• Akute Entzündungen der Schilddrüse (Thyreoiditis).
• Schwere Gerinnungsstörungen, die das Blutungsrisiko erhöhen.
• Nicht ausreichende medikamentöse Kontrolle der Hyperthyreose, da dies das Risiko für eine thyreotoxische Krise erhöht.

Operationsverfahren

• Strumaresektion (teilweise Entfernung der Schilddrüse) – Standardverfahren zur Behandlung einer Struma (Kropf), bei der krankhaft verändertes Gewebe entfernt wird.
• Thyreoidektomie (komplette Entfernung der Schilddrüse) – Indiziert bei großen Knotenstrumen oder malignitätsverdächtigen Befunden.
• Hemithyreoidektomie (einseitige Entfernung der Schilddrüse) – Wird bei kalten Knoten oder begrenzten krankhaften Veränderungen durchgeführt.
• Minimale invasive Eingriffe – In einigen Fällen kann eine minimal-invasive Technik genutzt werden, um Narbenbildung zu reduzieren.

Postoperative Nachsorge

• Hormonelle Substitutionstherapie – Je nach Resektionsumfang ist eine lebenslange Substitution mit L-Thyroxin (Schilddrüsenhormon) erforderlich.
• Regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenwerte (TSH, fT3, fT4).
• Wundkontrolle – Beobachtung auf Infektionen oder Nachblutungen.
• Stimmbandkontrolle – Überprüfung der Funktion des Nervus recurrens (Stimmbandnerv) zur Vermeidung von Heiserkeit.

Mögliche Komplikationen

• Nachblutungen (postoperative Hämorrhagien) – Erhöhtes Risiko für Einblutungen im Halsbereich (zervikale Region).
• Stimmbandnervenverletzung (Nervus recurrens-Läsion) – Mögliche Heiserkeit (Dysphonie) oder dauerhafte Stimmveränderungen (Stimmstörungen).
• Hypoparathyreoidismus (Unterfunktion der Nebenschilddrüsen) – Mögliche Calcium- und Phosphathaushaltsstörungen (Hypocalcämie, Hypophosphatämie).
• Infektionen (Wundinfektionen, Abszessbildung) – Seltene, aber potenzielle Wundheilungsstörungen.

Vergleich der Operationsmethoden

Weitere Hinweise

• Bei Schilddrüsenknoten mit einem Durchmesser von mehr als 4 cm und unbestimmtem zytologischem Befund ist die Lobektomie (vollständige Entfernung eines der beiden Lappen) als Therapie vermutlich meist ausreichend [2].
• Im höheren Lebensalter oder bei Kontraindikationen für eine Operation kann alternativ zur Operation eine Radiotherapie durchgeführt werden. Weitere Indikationen für eine Radiojodtherapie s. u. "Weitere Therapie/konventionelle nicht-operative Therapieverfahren".
• Nach Radiojodtherapie oder Operation ist in der Regel eine lebenslange Substitutionstherapie mit Thyroxin notwendig!
• Konventionelle nicht-operative Therapieverfahren siehe unter "Weitere Therapie".

Leitlinien-Empfehlungen [1]:

• Bei Jugendlichen und Kindern darf wegen der erhöhten Gefahr des Hypoparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenunterfunktion) der Eingriff nur an spezialisierten Zentren erfolgen.
• Bei alternativen Zugangstechniken, die meistens aus kosmetischen Gründen erfolgen, muss der Operateur im Vorgespräch dem Patienten explizit mitteilen, dass es sich um nicht etablierte und nicht-standardisierte Verfahren handelt.
• Information über Alternativen: im Rahmen der erweiterten Aufklärungspflicht bei Schilddrüseneingriffen muss auch auf wissenschaftlich nicht gesicherte Alternativen zur Resektion (z. B. Mikrowellenablation, siehe oben) hingewiesen werden.
• Intraoperatives Neuromonitoring (IONM): Die visuelle Darstellung des Nervus recurrens (Kehlkopfnerv; Stimmnerv) ist der Goldstandard. Ein Neuromonitoring ist nicht obligat.
  Beachte: Eine Alteration des Nervs, die sich sich im intraoperativen Monitoring zeigt, erzwingt die Modifikation oder den Abbruch der OP. Darüber muss auch bei der Aufklärung des Patienten gesprochen werden.
• Stoffwechselmonitoring: 24 Stunden nach dem Eingriff sind Calcium- und Parathormon-Spiegel zu bestimmen.
• Wegen Nachblutungsgefahr: Ausdehnung des stationären Aufenthalts auf mindestens 36-48 Stunden. Dabei muss das medizinische Personal qualifiziert werden, um mit möglichen Komplikationen umzugehen. Auf der betreuenden Krankenstation sollten verbindliche Handlungsalgorithmen vorliegen.

Fazit

Die operative Therapie der Struma (Kropf) ist abhängig von der individuellen Indikation. Während die Strumaresektion (teilweise Entfernung der Schilddrüse) für gutartige Veränderungen bevorzugt wird, kommt eine Thyreoidektomie (komplette Entfernung der Schilddrüse) insbesondere bei malignitätsverdächtigen Befunden zum Einsatz. Alternativ stehen medikamentöse Therapien, die Radiojodtherapie (Behandlung mit radioaktivem Jod) oder die perkutane Ethanoltherapie (Verödung autonomer Adenome mit hochprozentigem Alkohol) zur Verfügung. Eine sorgfältige Diagnostik und Therapieplanung ist entscheidend für den Erfolg der Behandlung.

Literatur

1. S2k-Leitlinie: Benigne Schilddrüsenerkrankungen, operative Therapie. (AWMF-Registernummer: 088-007), Oktober 2015 Langfassung
2. Valderrabano P et al.: Association of Tumor Size With Histologic and Clinical Outcomes Among Patients With Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;144(9):788-795. doi:10.1001/jamaoto.2018.1070

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Benigne Schilddrüsenerkrankungen, operative Therapie. (AWMF-Registernummer: 088-007), Oktober 2015 Langfassung