Struma (Kropf) – Labordiagnostik

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen

• Schilddrüsenparameter: TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon), fT3 (Trijodthyronin), fT4 (Thyroxin) – bei allen Knoten über 1 cm Durchmesser zur Einschätzung der Schilddrüsenfunktion
  Hinweis: Bei erhöhtem oder verminderten TSH sollten auch die freien peripheren Schilddrüsenhormone fT3 und fT4 bestimmt werden.
  

Laborparameter 2. Ordnung ‒ in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den obligaten Laborparametern ‒ zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Calcitonin – Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom (Schilddrüsenkrebs); z. B. Abklärung eines szintigraphisch kalten Knoten (im Ultraschall meist solider, echoarmer Knoten mit unscharfer Randbegrenzung) [Interpretation der Calcitonin-Erhöhung: 
  • Medulläres Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom)
    
    • bei circa 50 % der Fälle liegt gleichzeitig ein Phäochromozytom vor
    • bei 20-30 % der Fälle liegt gleichzeitig einer Hyperparathyreoidismus vor
• TPO-Ak (TPO-Antikörper) ‒ bei sonographisch echoarmer Schilddrüse und Verdacht auf Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse wie Hashimoto-Thyreoiditis
• Feinnadelbiopsie (FNB) bzw. Feinnadelaspirationszytologie (FNAZ) – bei suspekten (verdächtigen) bzw. kalten Knoten
  
  • Deutschland: Punktion bei Knoten > 1 cm
  • International: Punktion auch bei einem 5 mm großen Knoten, wenn er sonographisch suspekt ist.
• Jodspiegel im Urin – bei Verdacht auf Jodmangel bzw. Jodkontamination und dadurch ausgelöste Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)
  

Weitere Hinweise

• Nach aktuellen Empfehlungen besteht bei einem euthyreoten, kalten Knoten (nach Ausschluss einer Schilddrüsen-Autonomie) nur dann eine Indikation zur FNB (s. o.), wenn nach Ultraschallkriterien ein Malignitätsverdacht (Verdacht auf Bösartigkeit) gegeben ist. 
• Stanzbiopsie (Verfahren zur Gewinnung eines Gewebezylinders aus krankheitsverdächtigen Körperregionen zum Zweck einer histologischen (feingeweblichen) Untersuchung) – bei Feinnadelbiopsie eines Schilddrüsenknotens mit einer Atypie oder follikulärer Läsion unklarer Bedeutung (AUS/FLUS).
  Die Stanzbiopsie führte zu einer höheren Inzidenz an follikulären Neoplasien bzw. zu einem Verdacht darauf (6,2 % vs. 0,7%; Knoten > 1 cm: 9,2 % vs. 0,7 %) und zu einer höheren Rate an Malignomdiagnosen (21,9 % vs. 8,5 %).
  Diagnostische Genauigkeit: 92 % vs. 87 %; Sensitivität: 82 % vs. 66 %; Spezifität: 100 % vs. 99 %; positiver Vorhersagewert: 100 % vs. 96 %; negativer Vorhersagewert: 86 % vs. 84 %. [2]
• Etwa 10 % aller "kalten Knoten" sind maligne. Ca. 80 % davon werden zytologisch nachgewiesen.
  Cave! Ein negativer Zytologiebefund schließt ein Malignom (bösartiger Tumor) nicht aus (s. o.).
• Bei Nachweis einer Schilddrüsen-Autonomie kann auf die Abklärung einer Dignität des Knotens (Abklärung, ob der Knoten gut- oder bösartig ist) verzichtet werden, da im Regelfall autonome Adenome benigne (gutartig) sind. 
• Eine Studie, die im Verlauf knapp 1.000 Patienten mit über 1.500 als gutartig diagnostizierten Schilddrüsenknoten über 5 Jahre hinweg beobachtet hat, kommt zu folgenden Ergebnissen:
  
  • Ein Schilddrüsenkarzinom wurde bei fünf Knoten (0, 3 %) identifiziert. Vier davon stammten aus der Gruppe, die bereits zu Beginn aufgrund suspekter ("verdächtiger") sonographischer Kriterien punktiert worden waren, d. h. nur 1,1 % der biopsierten Knoten wurde als falsch negativ klassifiziert!
  • Nur einer von 852 Knoten < 1 cm (0,1 %) zeigte im Verlauf Malignität (Bösartigkeit). Der Knoten wurde erst im 5. Jahr auffällig und zeigte im Ultraschall eine Hypoechogenität (schwach reflektierende, echoarme Strukturen) und unscharfe Grenzen.
  • Das Wachstum von Knoten zeigte sich meist recht früh, häufig bereits im ersten Jahr.
  Fazit der Autoren: Bei kleinen (< 1 cm) und zytologisch unauffälligen Knoten ist eine Nachuntersuchung nach einem Jahr ausreichend. Falls kein Wachstum vorliegt ist eine weitere Untersuchung in 5 Jahren ausreichend. Ausnahmen sind junge Patienten oder ältere adipöse Patienten mit multiplen oder großen Knoten (Größe < 7,5 mm) [1].

Literatur

1. Smith-Bindman R et al.: Risk of Thyroid Cancer Based on Thyroid Ultrasound Imaging Characteristics. Results of a Population-Based Study. JAMA Intern Med 2013, online 26. August; doi:10.1001/jamainternmed.2013.9245
2. Choi YJ et al.: Core-needle biopsy versus repeat fine-needle aspiration for thyroid nodules initially read as atypia/follicular lesion of undetermined significance. Head Neck 2016, online 5. Oktober; doi: 10.1002/hed.24597/full