Vorhautbeschneidung (Zirkumzision)

Eine Zirkumzision (Synonyme: Beschneidung; Beschneidung der Vorhaut; Vorhautbeschneidung; Vorhautentfernung) ist die teilweise oder vollständige Entfernung der männlichen Vorhaut. In diesem Zusammenhang spricht man von einer partiellen (teilweisen) oder totalen (vollständigen bzw. kompletten) Zirkumzision.

Bei der Phimose (Vorhautverengung) handelt es sich um die Verengung der Penisvorhaut (lat.: Praeputium), wodurch sie nicht zurückgeschoben werden kann.
Die Phimose kann angeboren oder erworben auftreten.

Bei Säuglingen und Kleinkindern muss sie von der Verklebung der Vorhaut abgegrenzt werden, die physiologisch (natürlich) auftritt.
Sie kann zu Behinderungen der Miktion (Wasserlassen) und der Erektion führen.

Beachte: Bei 10-35 % der Kinder haben nach dem 3. Lebensjahr noch eine physiologische Phimose; ca. 1 % der 16- bis 18-Jährigen haben eine pathologische (krankhafte) Phimose. Fazit: Mit einer spontanen Vorhautlösung kann bis zur Pubertät abgewartet werden.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Phimose
• Lichen sclerosus mit Befall des Penis (Therapie der Wahl)
• Kulturelle Gründe

Kontraindikationen

• Angeborene Anomalien: Bestimmte penile Anomalien wie Hypospadie (bei der die Harnröhrenöffnung nicht am üblichen Ort an der Spitze des Penis liegt) oder Epispadie können eine Zirkumzision kontraindizieren, da das Vorhautgewebe für rekonstruktive chirurgische Eingriffe benötigt werden könnte.
• Aktive Infektionen: Infektionen im Genitalbereich, insbesondere Infektionen der Vorhaut oder des Penis, sollten vor der Durchführung einer Zirkumzision behandelt werden.
• Blutgerinnungsstörungen: Erkrankungen wie Hämophilie oder andere Gerinnungsstörungen können das Blutungsrisiko während und nach der Operation erhöhen.
• Herzkrankheiten oder schwere allgemeine Erkrankungen: Bei Patienten mit schweren Erkrankungen, insbesondere solchen, die das Risiko einer Allgemeinanästhesie erhöhen, kann eine Zirkumzision kontraindiziert sein.
• Hauterkrankungen: Bestimmte Erkrankungen der Haut, die den Genitalbereich betreffen, können eine Kontraindikation darstellen, da sie den Heilungsprozess beeinträchtigen können.
• Harntraktinfektionen: Akute Infektionen des Harntrakts sollten vor dem Eingriff behandelt werden.
• Unklare oder unzureichende Indikation: Bei unzureichender medizinischer Begründung oder wenn die Zirkumzision nur aus kosmetischen Gründen erwogen wird, sollte die Notwendigkeit des Eingriffs sorgfältig abgewogen werden.
• Allergien gegen Lokalanästhetika: Bei bekannter Allergie gegen die verwendeten Betäubungsmittel ist Vorsicht geboten.

Vor der Operation

• Für die Dauer von fünf Tagen vor der Operation sollten keine Thrombozytenaggregationshemmer (Medikamente, die die Verklumpung vom Blutplättchen) wie Aspirin (Acetylsalicylsäure (ASS), Godamed etc.) oder Antikoagulantien (Blutverdünner) wie Marcumar oder die neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) eingenommen werden. Falls eine kontinuierliche Antikoagulation (Blutverdünnung) notwendig ist, muss nach ärztlicher Rücksprache auf Heparin-Spritzen umgesetzt werden.
• Haarentfernung – die Entfernung störender Behaarung am Penisschaft und in der Leistenregion ist von wichtiger Bedeutung in der Infektionsprävention. Allerdings ist anzumerken, dass die Vermeidung von Hautirrtationen erfolgen sollte.
• Säuberung und Desinfektion – vor der Operation sollte vom Pflegepersonal oder vom Patienten selbst eine Säuberung des Genitals erfolgen. Vor dem Eingriff wird eine Hautdesinfektion durchgeführt, bei der die Vorhaut zurückgeschoben wird, um eine adäquate Keimreduktion im Operationsareal zu gewährleisten. 
• Anästhesie – in Abhängigkeit vom Alter, Gesundheitszustand und individuellem Wunsch erfolgt die Auswahl des Anästhesieverfahrens. Es besteht sowohl die Option, eine Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) durch einen Penisblock herzustellen als auch eine aufwendigere Spinalanästhesie durchzuführen. Da die Vorhautbeschneidung häufig im Kindesalter vollzogen wird, ist die Vollnarkose häufig das Verfahren der Wahl. Mithilfe eines Penisblocks ist es möglich, eine Reduktion der Narkosemedikation zu erreichen. Neben der signifikanten Senkung des Medikationsbedarfes während des Eingriffs können auch die postoperativen Schmerzen (nach der Operation) deutlich gesenkt werden.

Die Operation kann in lokaler Betäubung, Spinalanästhesie oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Sie wird meist ambulant durchgeführt.

Die Zirkumzision ist ein sicheres Verfahren, um Komplikationen einer Phimose zu vermeiden. Sie kann auch nach genauer Aufklärung prophylaktisch durchgeführt werden.

Das Operationsverfahren

• Schritt 1 – Vorbereitung: Die Vorhaut wird über die Eichel (Glans penis) vorgezogen. Dies dient dazu, den Umfang der zu entfernenden Vorhaut zu bestimmen und die Eichel während des Eingriffs zu schützen.
• Schritt 2 – Fixierung: Die Vorhaut wird mit einer Klemme gefasst, um sie zu stabilisieren und Blutungen zu minimieren.
• Schritt 3 – Schnitt: Ein chirurgischer Schnitt wird durchgeführt, um die überschüssige Vorhaut abzutrennen. Dabei wird darauf geachtet, dass eine schützende Ebene vor der Eichel bleibt.
• Schritt 4 – Weitere Anpassungen: Der verbleibende Hautring, das innere Vorhautblatt, kann weiter eingekürzt werden, um das gewünschte Ergebnis zu erzielen.
• Schritt 5 – Naht: Die Schnittflächen werden sorgfältig genäht, um eine gute Heilung und ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis zu gewährleisten.

Das zirkumzidierte Präputium wird histologisch (feingeweblich) untersucht.

Anästhesieverfahren: Lokalanästhesie (örtliche Betäubung); bei Kindern und in einigen Fällen auch bei Erwachsenen wird eine Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) eingesetzt.
Die Operationsdauer beträgt in der Regel 20 bis 30 Minuten.

Nach der Operation

• Kompressionsverband – Um eine Nachblutung zu verhindern, wird nach der Operation ein Kompressionsverband um den Penis gelegt, der für 12 Stunden belassen werden sollte.
• Sitzbäder – ab dem zweiten Tag nach erfolgter Vorhautbeschneidung ist die Durchführung von Sitzbädern mit tanninhaltigen Zusätzen (entzündungshemmende Substanz) angezeigt. Des Weiteren ist es wichtig, die restliche Vorhaut zurückzuziehen, um so eine adäquate Reinigung zu erreichen und das Infektionsrisiko zu minimieren.
• Schmerzlinderung – je nach Alter müssen zur Schmerzlinderung unterschiedliche Medikamente eingenommen werden:
  
  • Kinder erhalten Paracetamol-Präparate, da diese mit wenigen Komplikationen assoziiert sind.
  • Bei Patienten außerhalb des Kindesalters können weitere Analgetika (Schmerzmittel) wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ibuprofen eingesetzt werden.
• Wundkontrolle – die Wundkontrollen sollten häufig durchgeführt werden, wobei die erste Kontrolle nach etwa drei Tagen erfolgen sollte. Neben den Kontrollen ist eine erhöhte Aufmerksamkeit der Eltern während der ersten Wochen nach der Operation notwendig, sodass bei Symptomen wie Fieber oder Rötungen ein unverzüglicher Arztbesuch möglich ist. Wundinfektionen sind unbedingt zu vermeiden, da diese mit schwerwiegenden Folgekomplikationen verbunden sein können.
  
• Sexuelle Karenz sollte für vier Wochen nach dem Eingriff eingehalten werden.

Mögliche Komplikationen (bei Kindern ca. 5 %) [5]

• Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen (< 1 % der Fälle)
• Blutungen
• Nerven- oder Gefäßschädigung
• Abnahme der Empfindsamkeit auf erogene Reize [4]
• Erektile Dysfunktion (Erektionsstörung)
  

Weitere Hinweise

• Die histopathologische Nachuntersuchung des Präputiums (feingewebliche Nachuntersuchung der Vorhaut) von 94 Patienten ergab folgende Diagnosen: 67 % der Fälle Lichen sclerosus, 17 % hatten gesunde Haut, 16 % hatten penile Erkrankungen: Balanitis plasmacellularis (3), unspezifische Balanitis (5), Lichen planus (1), Psoriasis (1), invasiven Peniskrebs (3), Morbus Bowen (1), penile intraepitheliale Neoplasie (1). Siehe dazu die präoperativen klinischen Diagnosen: bei 54 Patienten (59 %) Lichen sclerosus und bei 26 Männern (28 %) wurde gesunde Haut attestiert, auf andere penile Erkrankungen entfielen 12 Diagnosen (13 %). Insgesamt traf die klinische Diagnose bei 62 der 92 Patienten zu [6].
• Zirkumzision per Laser (CO₂- oder YAG-Laser): Eine Analyse von sieben Studien deutet darauf hin, dass postoperative Schmerzen in den ersten sieben Tagen deutlich geringer sind. Des Weiteren gibt es weniger Komplikationen und Narben als bei einer klassischen chirurgischen Zirkumzision. Die Vorteile bestanden vor allem bei Verwendung eines CO₂-Laser [7].

Literatur

1. Stark E, Steffens J: Fehler und Gefahren bei ambulanten Operationen: Zirkumzision. Der Urologe. 2003. 42:1035-1038
2. Manseck A: Primärprävention des Peniskarzinoms. Der Urologe. 2007. 46:646-650
3. S2k-Leitlinie: Phimose und Paraphimose. (AWMF-Registernummer: 006 - 052), September 2017 Langfassung
4. Bronselaer GA et al.: Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort. BJU Int 2013,online 4. Februar. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11761.x
5. Thorup J, Thorup SC, Ifaoui IB: Complication rate after circumcision in a paediatric surgical setting should not be neglected. Dan Med J 2013 Aug;60(8):A4681.
6. Czajkowki M et al.: Lichen sclerosus and phimosis – discrepancies between clinical and pathological diagnosis and its consequences. Urology 2020; https://doi.org/10.1016/j.urology.2020.11.027
7. Scarcella S et al.: Does Using a Laser Improve Outcomes of Conventional Circumcision in Adult and Children Populations? Results from a Systematic Review and Meta-analysis. Andrology 2022; https://doi.org/10.1111/andr.13321

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Phimose und Paraphimose. (AWMF-Registernummer: 006-052), September 2017 Langfassung