Ultraschallgesteuerte Prostatapunktion

Bei der sonographisch gesteuerten Prostatabiopsie (Synonyme: sonographisch gesteuerte Prostatapunktion, ultraschallgestützte Prostatabiopsie, ultraschallgestützte Prostatapunktion) handelt es sich um ein diagnostisches Verfahren in der Urologie, das vor allem zur Erkennung und Beurteilung eines Prostatakarzinoms eingesetzt wird.

Transrektale Prostatabiopsie (TR-Bx)

Die transrektale Prostatabiopsie (TR-Bx) wird in der Regel unter Verwendung des transrektalen Ultraschalls (TRUS) im B-Bild-Modus durchgeführt. Hierbei wird eine systematische Gewebeentnahme aus der Prostata (systematische Biopsie, SB) durch den Enddarm vorgenommen. Diese Methode gilt bisher als Goldstandard in der Diagnostik von Prostatakrebs.

• B-Bild-Modus (B-TRUS): Echo-Signale werden als zweidimensionale Schnittbilder in Graustufen sichtbar gemacht und dienen der genauen Platzierung der Biopsienadel.
• Systematische Biopsie (SB): Gezielte Entnahme von Prostatagewebe zur histologischen Untersuchung.

Transperineale Prostatabiopsie (TP-Bx)

Die transperineale Prostatabiopsie (TP-Bx) gewinnt zunehmend an Bedeutung und wird mittlerweile als neuer Standard betrachtet. Bei dieser Methode wird die Biopsienadel durch die Haut des Perineums (Damm) in die Prostata eingeführt. Dieses Verfahren bietet einige Vorteile gegenüber der transrektalen Biopsie, insbesondere bei bestimmten Risikofaktoren.

• Indikationen für TP-Bx:
  • Vorhandensein von Resistenzen gegen häufig angewendete Antibiotika (z. B. Fluorchinolone) nach präoperativem Rektalabstrich.
  • Anamnese von Operationen oder Strahlentherapien des Rektums.
  • Vorteil bei anterioren und apikalen Tumorlokalisationen sowie bei PI-RADS-4-Läsionen.
• Antibiotikaprophylaxe: Im Gegensatz zur transrektalen Biopsie ist bei der perinealen Stanzbiopsie meist keine perioperative antibiotische Prophylaxe (PAP) erforderlich. Dennoch wird in vielen Prostatazentren die Einnahme von Antibiotika am Tag des Eingriffs empfohlen, um die Komplikationsrate zu senken.

Vergleich der Methoden

Die transperineale Prostatabiopsie (TP-Bx) gilt als besonders geeignet für die Detektion von Prostatakarzinom-Herden in der anterioren (vorderen) und apikalen Prostata. In diesen Fällen ist die TP-Bx der transrektalen Biopsie überlegen.

Seit einigen Jahren wird zunehmend die Magnetresonanztomographie (MRT) in der Diagnostik des Prostatakarzinoms (MRT/TRUS-Fusionsbiopsie) eingesetzt, allerdings sind die Kosten für eine MRT-basierte Untersuchung deutlich höher.

Des Weiteren gibt es inzwischen alternativ zur sonographisch gesteuerten Prostatabiopsie die gezielte Fusionsbiopsie durch MpTRUS-/mpMRT (multiparametrischer TRUS). Dabei wird ein MRT-Datensatz der Prostata in das Sonographie (Ultraschall) eingespielt, der dann nach Schichtabgleich und Koregistrierung simultan mit dem Echtzeitsonographie mitbewegt werden kann. Dieses dient der gezielteren Prostatabiopsie. 

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Im Rahmen der Früherkennung soll eine Prostatabiopsie bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien empfohlen werden [6]: 

• Kontrollierter PSA-Wert von ≥ 4 ng/ml bei der erstmaligen Früherkennungskonsultation unter Berücksichtigung von Einflussfaktoren; Kontrolle der PSA-Werte sollte nach sechs bis acht Wochen erfolgen
  
• Karzinomverdächtiges Ergebnis bei der digital-rektalen Untersuchung (DRU; eine mit dem Finger vorgenommene Untersuchung des Rektums und der angrenzenden Organe per Palpation) bzw. suspekter Befund eines bildgebenden Verfahrens (Prostatasonographie; multiparametrische MRT der Prostata)
• Auffälliger PSA-Anstieg (ohne Wechsel des Bestimmungsverfahrens) [PSA-Dynamik: Grenzwert zwischen 0,35 ng/ml Jahr und 0,75 ng/ml pro Jahr]
• Fragliches Lokalrezidiv (erneut Krebszellen an dem Ort, an dem er bereits beim ersten Mal aufgetreten ist) nach vorangegangener Bestrahlung, z. B. PSA-Wert-Anstieg nach der Bestrahlung
• Patienten im "Active Surveillance-Protokoll" ("aktive Überwachung") welche Wiederholungsbiopsien vorschreibt
• Patienten bei denen eine vorherige Biopsie eine Wiederholungsbiopsie verlangt, z. B. high-grade-intra-epitheliale Neoplasie (PIN), "atypical small acinar proliferation" oder verdächtig, aber nicht diagnostiziertes Karzinom.
• Positive Protein-Muster-Diagnostik (Synonym: Proteom-Analyse) – als weitere Indikationen für eine Biopsie dienen positive Ergebnisse in der Protein-Muster-Diagnostik aus dem Urin.

Bei jüngeren Patienten kann individuell auch bei niedrigeren PSA-Werten eine Biopsie-Indikation gestellt werden.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Akute Prostatitis (Prostataentzündung) oder akuter Harnwegsinfekt: Eine Biopsie bei akuter Entzündung der Prostata oder der Harnwege kann das Infektionsrisiko erhöhen und zu einer Verschlechterung des Zustands führen.
• Akute bakterielle Infektionen: Patienten mit aktiven bakteriellen Infektionen, insbesondere im Urogenitalbereich, sollten aufgrund des Risikos einer Verschleppung der Infektion in die Blutbahn oder in andere Körperteile keine Biopsie erhalten.
• Blutgerinnungsstörungen: Patienten mit bekannten Gerinnungsstörungen oder die unter gerinnungshemmenden Medikamenten stehen, haben ein erhöhtes Risiko für Blutungen während und nach dem Eingriff.
• Analstenose oder schwere Hämorrhoiden: Bei rektalem Zugang kann eine Analstenose (Verengung des Analkanals) oder schwere Hämorrhoiden die Durchführung der Prostatapunktion erschweren oder unmöglich machen.
• Neurologische Störungen des Beckenbodens: Bei bestimmten neurologischen Erkrankungen, die den Beckenboden betreffen, kann eine Prostatapunktion kontraindiziert sein.
• Allergie gegen Lokalanästhetika (örtliche Betäubungsmittel): Bei bekannter Allergie gegen die verwendeten Betäubungsmittel ist Vorsicht geboten.
• Sehr kleines Prostatavolumen: In seltenen Fällen kann ein extrem kleines Prostatavolumen die Durchführung einer sicheren Biopsie erschweren.
• Schlechter Allgemeinzustand des Patienten: Bei Patienten, bei denen der Eingriff ein unverhältnismäßig hohes Risiko darstellt oder die eine schlechte Prognose aufweisen, kann eine Biopsie kontraindiziert sein.

Vor der Prostatapunktion

• Narkose – in Abhängigkeit von den Wünschen des Patienten kann die Untersuchung entweder bei einer applizierten Lokalanästhesie, in Vollnarkose oder in der Analgosedierung (gleichzeitige Analgesie/Betäubung und Sedierung) durchgeführt werden. Bei der Auswahl ist jedoch der Gesundheitszustand des betroffenen Patienten zu beachten. Eine Vollnarkose stellt für den Körper eine weitaus größere Anstrengung als eine Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) dar. 
• Antibiotika: Eine orale Antibiotikatherapie (Fluorchinolone: Ciprofloxacin) soll am Tag vor und am Tag der Biopsie durchgeführt werden, wobei die erste Dosis am Abend vor der Biopsie eingenommen wird. (Beachte: Indikationsrücknahme von Fluorchinolonen durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte)
  Die wirksamere Alternative zu Ciprofloxacin ist Fosfomycin-Trometamol in Bezug auf Harnwegsinfekte (HWI) (1,5 % versus 12,9 % unter Ciprofloxacin) und Sepsisrisiko (0,3 versus 1,8 % [11].
  Beachte: Ein Risikofaktor für schwere Infektionen scheinen Fluorchinolon-resistente Bakterien im Stuhl zu sein.
  Hinweis: Vor der Biopsie einen Rektalabstrich (Mastdarmabstrich) zu nehmen, Kulturen anzulegen und Antibiotika gezielt gemäß den Kulturergebnissen zu verabreichen, hat mehr Erfolg als eine Standardprophylaxe [9].
  Beachte: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Norfloxacin und Ofloxacin sind in Deutschland nicht zur prophylaktischen Anwendung im Rahmen von Operationen oder chirurgischen Eingriffen im Urogenitalsystem zugelassen.
  US-Forscher konnten nachweisen, dass eine individuelle Antibiotikaprophylaxe auf Grundlage einer Kultur eines Rektalabstrichs die Infektionsrate um relative 84 % senken konnte [20].
  Bei transperinealen Stanzbiopsien kann das Ausmaß der Antibiotikaprophylaxe deutlich reduziert werden.
  
• Antikoagulation – das Absetzen von Antithrombotika (Gerinnungshemmer) wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Marcumar sollte in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen. Eine Studie zum Blutungsrisiko unter fortgesetzter Antikoagulantien-Therapie nach transperinealer Prostatabiopsie konnte nachweisen, dass kein erhöhtes Hämorrhagierisiko (Blutungsrisiko) zur Vergleichsgruppe (keine Einnahme von Antikoagulantien) besteht [8].
  Eine Low-Dose-Aspirin-Therapie ist nicht als Kontraindikation anzusehen.
  
• Cave! Vorsicht ist bei Patienten unter steroidaler Therapie gegeben, da gezeigt werden konnte, dass dies ein Risikofaktor zur Entwicklung einer Sepsis (Blutvergiftung) ist.

Das Operationsverfahren

Mithilfe der sonographischen Diagnostik besteht die Möglichkeit, eine präzise und reproduzierbare Darstellung der Prostata zu erreichen. Gleichzeitig kann auch das Volumen der Drüse bestimmt werden, welches eine wichtige Bedeutung in der urologischen Diagnostik hat. Des Weiteren lässt die Sonographie eine genaue und gezielte Biopsie (Gewebeentnahme) aus der Prostata zur histologischen (feingewebliche) oder zytologischen Untersuchung zu. Entscheidende Parameter für die Beurteilung, ob eine Neoplasie (gut- oder bösartige Neubildung von Gewebe) vorliegt, kann in einem Prostatasonogramm sowohl über die Symmetrie der Prostata als auch über ihre Kapselechobeschaffenheit und die Binnenechostruktur beurteilt werden. Mithilfe dieser Parameter besteht die Möglichkeit, einen vorhandenen Palpationsbefund (Tastbefund) zu überprüfen und bei einer Biopsie (Gewebeentnahme) gegebenenfalls zu widerlegen. Außerdem lässt sich anhand der visuellen Marker auch eine Aussage auf die Benignität (Gutartigkeit), oder Malignität (Bösartigkeit) einer Neubildung in der Drüse machen.

Als Hinweise auf einen möglicherweise malignen Befund dienen unter anderem inhomogene (uneinheitliche) Strukturen. Diese Variation im Gewebe beruht auf einer unterschiedlichen Echointensität im Vergleich zum umliegenden Gewebe der Prostata. In der Regel weisen verdächtige Strukturen echoarme Merkmale auf und liegen häufig im oberen Teil der Prostata. Außerdem lässt sich feststellen, dass viele Neubildungen in Bereich der Kapsel liegen oder diese berühren.

Ablauf des Verfahrens

• Nach erfolgter Analgesie erfolgt die Lagerung des Patienten in der Steinschnittlage, sodass der behandelnde Arzt über einen leichten Zugriff auf das Untersuchungsareal verfügt. Des Weiteren muss bei jeder Prostatapunktion ein intravenöser Zugang gelegt werden, sodass bei Bedarf beispielsweise eine Paracetamol-Kurzinfusion appliziert werden kann.
• Je nach Narkoseart kann eine Analgosedierung mit drei Milligramm Midazolam (Anästhetikum) durchgeführt. Die lokale infiltrative Anästhesie (Betäubung) vermindert das Schmerzempfinden während der Stanzbiopsie der Prostata. Ein ultraschallgesteuerter periprostatischer Block ist State-of-the-Art.
  Alternativ kann als einzige Maßnahme eine intrarektale Installation eines Lokalanästhetikums (örtliche Betäubung; Gabe eines betäubenden und desinfizierenden Gels in den Enddarm) erfolgen. Diese ist der periprostatischen Injektion allerdings klar unterlegen.
  
• Bevor die Prostatapunktion erfolgen kann, muss zuvor eine rektal-digitale Palpation (Tastuntersuchung des Rektums) erfolgen und danach kann die transrektale Sonographie der Prostata (transrektale Prostatasonographie) durchgeführt werden. Um die optimale Lokalisation für die Punktion nutzen zu können, erfolgt ultraschallgestützt die Darstellung einer Punktionsmarkierung im Querschnitt und Längsschnitt. Anschließend wird bei der Prostatapunktion mit der automatischen Biopsienadel fünfmal pro Seitenlappen, mit dem Samenblasenwinkel beginnend, dann nach apikal (an der Spitze befindlich) ziehend eine Punktion durchgeführt. Palpatorisch auffällige Areale können zusätzlich palpatorisch gezielt biopsiert werden.
  Die aktuelle S3-Leitlinie fordert die Entnahme von 10 bis 12 Gewebezylindern und deren separate Einsendung [6].
  
• Zunehmend wird diskutiert, die transrektalen Biopsie hin zur alleinigen perinealen Biopsie ("Probeentnahme über den Darmbereich") zu verlassen, um so wegen steigender Antibiotikaresistenzen und dem Risiko einer fulminanten Sepsis mit Letalität entgegenzuwirken.
• Prostatakarzinome werden überwiegend als echoarme Areale (Hypoechogenität; 71 %) dargestellt; 27 % sind isoechogen. Dabei ist zu beachten, dass es sich bei einer Hypoechogenität nur bei einem geringen Anteil (30 %) auch um ein Karzinom handelt [Literatur: s. u. Prostatasonographie].
• Kontrastmittelgestützter Ultraschall (engl. „contrast enhanced ultrasound“, CEUS) ermöglicht die Identifizierung von Karzinom Herrn innerhalb der Prostata anhand der Vaskularisierung.
• Zunehmend erfolgt die sonographisch gesteuerte Prostatabiopsie als gezielte Fusionsbiopsie durch MpTRUS-/mpMRT (multiparametrischer TRUS). Dabei wird ein MRT-Datensatz der Prostata in das Sonographie (Ultraschall) eingespielt, der dann nach Schichtabgleich und Koregistrierung simultan mit dem Echtzeitsonographie mitbewegt werden kann. Dieses dient der gezielteren Prostatabiopsie. 
  Durch die Kombination der MRT-Targets plus einer systematischen Biopsie werden hohe Detektionsraten ("Nachweisraten") erreicht.
• Auf Grund der Tatsache, dass sich die Mehrzahl der Tumoren in Kapselnähe befindet, ist es notwendig, dass ein Untersuchungsschwerpunkt auf der Kontrolle des kapselnahen Gewebes liegt. 
• Nach erfolgter Durchführung des Verfahrens wird vom behandelnden Arzt eine spezielle Einlage eines mit einem Schleimhautanästhetikum versetzten Mullstreifens in das Rektum (Mastdarms) als Schleimhauttamponade eingesetzt. Nach Beendigung der Untersuchung sind eine Inspektion des Patientenurins und eine Restharnkontrolle angezeigt.

Beachte wg. mpMRT-gesteuerte gezielte Prostatabiopsien

• mpMRT-gesteuerte und CUDI-gelenkte (Contrast-Ultrasound-Dispersion Imaging (CUDI)) gezielte Prostatabiopsien in der Karzinomdiagnostik sind der systematischen Zwölf-Stanzen-Biopsie (s. o.) unterlegen. Dieses gilt sowohl für relevante als auch für insignifikante Karzinome [15].
• Göteborg-2 Studie: Eine alleinige MRT-gestützte gezielte Prostatabiopsie gegenüber einer zusätzlichen systematischen Biopsie bei Patienten mit erhöhtem PSA-Wert reduziert das Risiko einer Überdiagnose, allerdings werden dadurch auch einige Fälle von klinisch relevantem Krebs übersehen (bei 0,9 Prozent der Teilnehmer wurden mit alleiniger gezielter Biopsie klinisch signifikante Krebserkrankungen (Gleason-Score von mindestens 3+4) festgestellt, während es in der Referenzgruppe 1,1 Prozent waren [23].
• Die Magnetresonanztomographie-geleitete Abklärung von Prostatakarzinom-suspekten Läsionen mittels gezielter Biopsien (gB) führen in 2,7 % der Fälle zu potenziellen Übertherapien [26].
• Der perineale Zugangsweg im Vergleich zum transrektalen Zugangsweg für mpMRT/Ultraschall-Zielbiopsien weist eine höhere Sensitivität in der Detektion von csPCA (86 % vs. 73 %) auf [17]. Des Weiteren kann eine signifikant reduzierte Anzahl an Infektionen als Komplikation bei perinealen Prostatabiopsien im Vergleich zu transrektalen Prostatabiopsien nachgewiesen werden [Leitlinien: EAU 2021].

Anästhesieverfahren

• Lokalanästhesie: Oft wird eine Lokalanästhesie verwendet, um Schmerzen und Unbehagen während der Biopsie zu minimieren. Dies kann entweder als Injektion in das periprostatische Gewebe (um die Prostata herum) oder in das Rektum erfolgen.
• Sedierung: In einigen Fällen kann eine leichte Sedierung angeboten werden, insbesondere wenn der Patient ängstlich ist oder wenn eine größere Anzahl von Proben entnommen wird.
• Allgemeinanästhesie: Selten erforderlich, kann aber in speziellen Situationen oder bei Patientenpräferenz eingesetzt werden.

Operationsdauer

• Rektale Punktion: In der Regel dauert der Eingriff 10 bis 30 Minuten.
• Perineale Punktion: Kann etwas länger dauern als die rektale Punktion, im Allgemeinen etwa 30 bis 45 Minuten.

Nach der Prostatapunktion

• Patienten mit Zustand nach transperinealer Stanzbiopsie sollten über eine leicht erhöhte Rate an Harnverhalten mit entsprechenden Verhaltensanweisungen aufgeklärt werden.
• Patienten mit transrektaler Stanzbiopsie: Die mit dem Anästhetikum versetzten Mullstreifen gehen in der Regel mit dem ersten Stuhlgang spontan ab. Sollte dies nicht der Fall sein, so können die Mullstreifen eventuell durch ein leichtes Ziehen des Mullstreifens nach zwei Stunden entfernt werden.
• Der Patient sollte angewiesen werden, sich zu schonen und viel zu trinken.
  
• Patienten mit transurethralen Dauerkatheter sollten engmaschig auf Zeichen der Urosepsis hin überwacht werden; gleiches gilt für Patienten mit Diabetes mellitus.
• Nach der Prostatapunktion sollte eine Woche lang kein Sport getrieben und kein Fahrrad gefahren werden. Des Weiteren sollte nicht ins Schwimmbad oder in die Sauna gegangen werden.

Mögliche Komplikationen

• Hämospermie (> 1 Tag; 6,5-74,4 % der Fälle) – analog zur Makrohämaturie ist auch das Vorliegen von blutigem Sperma eine milde Komplikation, die keineswegs weiterer Folgemaßnahmen bedarf.
• Urethrorrhagie (blutiger Ausfluss aus der Harnröhre) wg. Verletzung der urethralen Mukosa (Harnröhrenschleimhaut) – das Legen eines Blasenkatheters vor der Biopsie reduziert das Risiko einer Urethrorrhagie [22].
• Makrohämaturie (-14,5 % der Fälle) – als Makrohämaturie bezeichnet man das Auftreten von sichtbar blutigem Urin. Eine Mikrohämaturie hingegen ist nicht mit bloßem Auge erkennbar, sondern bedarf besonderer diagnostischer Methoden zum Nachweis. Allerdings ist die Makrohämaturie in den ersten Tagen nach der Operation als leichte Komplikation zu sehen, die keiner Vorstellung beim behandelnden Arzt bedarf.
• Blutiger Stuhl (rektale Blutung > 2 Tage: 2,2 % der Fälle) – Blutauflagerungen auf dem ersten Stuhlgang sind nicht bedenklich, sollten diese jedoch nach wenigen Tagen immer noch auftreten, so ist eine Kontrolluntersuchung notwendig. Sollte eine größere Menge Blut ausgeschieden werden, so ist eine sofortige Wiedervorstellung unvermeidlich.
• Prostatitis (Prostataentzündung; 1,0 % der Fälle)
• Fieber (> 38,5 °C; 0,8 % der Fälle) – das Auftreten von Fieber deutet auf eine Infektion im Wundareal hin, sodass eine Wiedervorstellung unverzüglich erfolgen sollte. Bei einer Diagnosebestätigung ist eine stationäre Aufnahme angezeigt (wg. Risiko der Sepsis (Blutvergiftung), bis zu vier Prozent der Patienten).
• Epididymitis (Nebenhodenentzündung; 0,7 % der Fälle)
• Ischurie (Harnverhaltung) (0,2 % der Fälle)
• Prostataödem (Prostata Anschwellung), was zur akuten distalen Verlegung des ureteralen Ausflusses führt (bilaterale Hydronephrose/Erweiterung des Nierenbeckens und/oder der Nierenkelche oder auch des Harnleiters durch eine Abflussstörung im Bereich der ableitenden Harnwege; extrem seltene Komplikation)
• Schmerzen – nach der Untersuchung beim Nachlassen der Anästhesie können Schmerzen auftreten. Bei stärkeren Schmerzen sollte jedoch ein Arzt aufgesucht werden. 
• Erektile Dysfunktion (ED) [7] – die Auswirkungen auf die Erektionsfunktion nach Biopsie sind vorübergehend: Einen Monat ist die Erektionsfunktion signifikant beeinträchtigt, nach drei Monaten ist keine signifikante Beeinträchtigung mehr feststellbar [19].

Die „Nachwehen“ einer Biopsie, d. h. Beschwerden wie beispielsweise Blutungen (80 %) oder Schmerzen (42,7 %),  hielten durchschnittlich 5,3 Tage an, die längste Dauer wurde mit 46 Tagen angegeben [12].

Weitere Hinweise

• Zunehmend wird die perineale ("zum Damm (Perineum) gehörig") Biopsie (pB) als geeignetes Biopsieverfahren diskutiert. Dieses soll folgende Vorzüge haben:
  • erneute Aufnahmen aufgrund einer Sepsis waren nach transperinealer Biopsie signifikant seltener nötig (1,0 % vs. 1,4 %) [14]
  • wg. besserer Erfassung peripherer Areale – im Vergleich zum transrektalen Vorgehen – soll die Karzinomdetektionsrate höher sein.
  Nachteile:
  • nach transperinealer Stanzung mussten die Männer die Nacht häufiger stationär verbringen als Männer nach transrektaler Biopsie (12,3 % vs. 2,4 %) [14]
  • nach einer transperinealen Biopsie mussten Männer häufiger wegen eines Harnverhalts im Krankenhaus behandelt werden [14]
• Laut den Ergebnissen einer Metaanalyse vermindert eine Stanzbiopsie der Prostata wohl nur vorübergehend die Erektion [16].
• Patienten mit negativer Biopsie trotz eines positiven PSA- oder Tastbefund (PSA > 4 ng/ml) zeigten bei einer Spanne von 20 Jahren eine kumulative Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) von Prostatakarzinomen von 26,4 % und eine krebsspezifische Mortalität (Sterberate) von 1,2 % (Kontrollen: Prostatakarzinom von 21,4 % und für Krebs mit einem Gleason Score 7+ lag sie bei 6,3 % und für Tod durch Prostatakrebs bei rund 0,6 %). Die Autoren ziehen folgende Schlüsse [18]:
  • Für Männer mit einem PSA-Wert unter 10 ng/ml war die Inzidenz von Prostatakarzinomen nach einer Biopsie niedrig. Gleiches gilt für Karzinome mit einem Score von 7+ und für die Prostatakarzinom-Mortalität.
  • Für Männer mit PSA-Werten zwischen 4-10 ng/ml stützen negative Befunde nicht den routinemäßigen Einsatz konventioneller Folgebiopsien, unabhängig vom Alter der Patienten.
  • Für Männer mit Werten über 10 ng/ml sind weitere Abwägungen gerechtfertigt.

Folgeuntersuchungen, d. h. Rebiopsie

Bei folgenden Befundkonstellationen soll eine erneute Biopsie innerhalb von sechs Monaten empfohlen werden:

• ausgedehnte High-Grade-PIN (Nachweis in mindestens 4 Gewebeproben)
• Atypical Small Acinar Proliferation (ASAP)
• isoliertes intraduktales Karzinom der Prostata (IDC-P)
• suspekter PSA-Wert bzw. -Verlauf

In circa 20 % wird bei diesen Fällen mit der Rebiopsie (erneute Gewebeentnahme) ein Prostatakarzinom gefunden.

"Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial": Männer mit erhöhtem PSA (PSA > 4,0 ng / ml), deren Biopsie negativ ausfällt, sterben nur selten am Prostatakarzinom: In der knapp 13-jährigen Nachbeobachtungszeit starben 1,1 % der Männer nach negativer Biopsie und 7,5 % nach positiver Biopsie an einem Prostatakarzinom (in der Kontrollgruppe 0,4 %) [10].

Weitere Hinweise

• Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial": Die Kohorte von Männern mit einem positiven PSA- (> 4 ng/ml) oder DRE-Screening (digitale rektale Untersuchung), gefolgt von einer negativen Biopsie innerhalb eines Jahres umfasste 2.855 Männer. Das mediane (25./75.) Alter bei der Biopsie betrug 65 (61/69) Jahre; Biopsien wurden zwischen 1994 und 2006 durchgeführt. Die mediane (25/75) Nachbeobachtungszeit betrug 13,2 (6,5/16,8) Jahre für die Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) und 16,6 (12,3/19,2) Jahre für die Mortalität (Sterblichkeit). 740 Prostatakarzinom-Fälle wurden diagnostiziert, mit 33 Prostatakarzinom-Todesfällen. Die kumulativen Prostatakarzinom-Inzidenzen und Mortalitätsraten über 20 Jahre betrugen insgesamt 26,4 % (95 %-KI: 24,8-28,1) bzw. 1,2 % (95 %-KI: 0,9-1,7). Hazard Ratios (HR) für Prostatakarzinom-Inzidenz und Mortalität stiegen signifikant mit zunehmendem PSA [21].
• Prostatakarzinompatienten unter aktiver Überwachung und erste Rebiopsie nach 12 Monaten negativ: negatives Ergebnis ist assoziiert mit einem verminderten Risiko für eine Progression in weiteren Überwachungsbiopsien; allerdings könnte der negative Befund beim kleinen Teil der Patienten mit einem höheren Risiko für eine ungünstige Pathologie bei der Operation einhergehen [25].
• Bei Patienten mit radikaler Prostatektomie (operative Entfernung von Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter, den Samenblasen und den regionalen Lymphknoten), die zuvor Mehrfachbiopsien (≥ 2) unter Zuhilfenahme einer transrektalen Sonographie hatten, zeigte sich {13]:
  • eine signifikant niedrigere Kontinenzrate (Fähigkeit, den Harn zurückzuhalten) drei Monate nach dem Eingriff im Vergleich zu Patienten mit einer Gewebeentnahme. 
  • bei der erektilen Dysfunktion (ED; Erektionsstörung) kein Unterschied zwischen einmaliger und mehrmaliger Biopsie (Gewebeentnahme).
• Nichtmaligne Biopsiebefunde (nicht bösartige Befunde einer Prostatapunktion): das Risiko später noch an einem Prostatakarzinom zu sterben, scheint gering zu sein, soweit keine Warnzeichen wie ein hoher PSA-Wert vorliegen. Als Risikofaktorfaktor gelten PSA-Serumspiegel von mehr als 10 ng/ml.
  Auf 15 Jahre berechnetes Risiko für eine Krebsdiagnose der Prostata lag für Männer (in Klammern die krebsspezifische Sterberate):
  • < 50 Jahre bei 10,8 % (0,1 %) 
  • 60-69 Jahre bei 23,8 % (1,6 %) 
  • > 80-Jährige bei 14,7 % (2,7 %)
  Die Autoren resümieren: "Männer mit nicht malignem Befund nach einer transrektalen ultraschallgelenkten Biopsie der Prostata weisen in der Folgezeit eine viel höhere Inzidenz von Prostatakrebs auf, aber ihr Sterberisiko liegt unter dem Populationsdurchschnitt“ [24].

Literatur

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2. Rübben H: Uroonkologie. Springer Verlag 2009
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25. Salari K et al.: Impact of a negative confirmatory biopsy on risk of disease progression among men on active surveillance for prostate cancer. Urol Oncol 2023; https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2023.04.018
26. Baboudjian M et al.: Does Overgrading on Targeted Biopsy of Magnetic Resonance Imaging-visible Lesions in Prostate Cancer Lead to Overtreatment? Eur Urol 2024:S0302-2838(24)00071-X

Leitlinien

1. Bonkat G et al.: EAU-Leitlinie: Urological Infections. 2021 https://uroweb.org/guideline/urological-infections/