Transurethrale Prostataresektion (TURP)

Die transurethrale Prostataresektion (TUR-P; TURP; Synonyme: transurethrale Prostatektomie; transurethrale Resektion (TUR) der Prostata; Prostataresektion) ist eine urologische Operationstechnik, bei der krankhaft verändertes Prostatagewebe ohne äußeren Schnitt durch die Urethra (Harnröhre) hindurch entfernt werden kann. Die Operationsmethode stellt eine minimal-invasive Methode dar, bei der unter Verwendung des Resektoskops mithilfe einer Drahtschlinge das betroffene Gewebe gezielt abgetragen wird. Bei der transurethralen Prostataresektion handelt es sich um eine häufig eingesetzte Therapiemethode zur Behandlung von gutartigen Tumoren der Prostata wie dem Prostataadenom oder einer benignen Prostatahyperplasie (BPH; gutartige Prostatavergrößerung).

Die Grenze für die Durchführung einer TUR-P scheint bei einem Prostatavolumen von 80 ml zu liegen.

Die Operation reduziert sowohl Symptome des unteren Harntraktes (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) der Patienten als auch die Blasenauslassobstruktion (teilweiser oder kompletter Verschluss der Blase; engl.: Bladder outlet obstruction, BOO) nachhaltig.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Absolute Indikationen

• Rezidivierende (wiederkehrende) Harnverhaltungen (Ischurie)
  
• Rezidivierende Harnwegsinfektionen (HWI)
• Medikamentös nicht adäquat behandelbare rezidivierende Makrohämaturien (> 1 ml Blut pro 1 l Urin; mit dem bloßen Auge erkennbare Vorhandensein von Blut im Urin)
• Urolithe (Harnsteine) 
• Deutliche Dilatation (Aufweitung) des oberen Harntraktes bedingt durch eine Verengung der Harnwege 

Relative Indikationen 

• Symptomatischer Harnabfluss aus der Harnblase bedingt durch eine benigne Prostatahyperplasie (BPH)
• Angeborene oder erworbene Blasendivertikel (sackartige Ausstülpungen der Blasenwand)
• Fehlender Therapieerfolg oder auftretende Allergien bei konservativer (ohne Operation) Behandlung
• Restharnmenge über 100 ml (verbleibendes Harnvolumen nach Harnblasenentleerung)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Indikation zur Adenomektomie (Entfernung eines Adenoms) − sollten große Adenome mit einem Volumen über 75 ml vorliegen, so ist die Adenomektomie vorzuziehen. Weitere Indikationen für eine Adenomektomie stellen operationspflichtige Harnblasendivertikel, Harnblasensteine, komplexe Harnröhrenerkrankungen und Kontraindikation für eine Steinschnittlagerung dar.
• Blutgerinnungsstörungen
• Akute oder chronisch aktive Harnwegsinfektionen
• Akute Prostatitis (Prostataentzündung)

Vor der Operation

• Absetzen von Antikoagulantien (Gerinnungshemmer) − das Absetzen von blutverdünnenden Medikamenten wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Marcumar sollte in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen. Durch das kurzzeitige Aussetzen der Medikamenteneinnahme wird das Risiko für Nachblutungen oder intraoperative Blutungen deutlich minimiert, ohne dass eine signifikante Risikozunahme für den Patienten besteht. Sollten Krankheiten vorliegen, die das Blutgerinnungssystem beeinflussen können und diese dem Patienten bekannt sind, so muss dies dem behandelnden Arzt mitgeteilt werden.
• Absetzen von Antidiabetika (Medikamente zur Behandlung des Diabetes mellitus) − Arzneimittel wie Metformin sollten in der Regel mindestens 24 bis 48 Stunden vor der Operation abgesetzt werden, da durch die Einnahme des Medikaments bei der Narkose ein erhöhtes Risiko für eine Laktatazidose (Form der metabolischen Azidose (stoffwechselbedingten Übersäuerung), bei der ein Abfall des pH-Wertes im Blut durch die Anhäufung von saurem Lactat (Milchsäure) bedingt) besteht.
• Anamnese und Diagnostik − vor der Operation ist ein Harnwegsinfekt auszuschließen. Auf Grund der erhöhten Infektionsgefahr der Harnwege ist eine perioperative (während der Operation) Antibiotikagabe anzustreben. Unbedingt notwendig ist eine Prophylaxe mit Antibiotika bei einem erhöhten Infektionsrisiko, welches unter anderem bei Stoffwechselstörungen wie einem Diabetes mellitus, einer Immunsuppression und bei Wiederholungsoperationen vorliegt.
• Hinweis: Irritative (Speicher-)Symptome treten bei 52-80 % der Männer mit benigner Prostatahypertrophie (BPH) auf.
• Prädiktive Faktoren für den Therapieerfolg einer TUR-P sollten berücksichtigt werden. Diese sind: Blasenauslassobstruktion (BOO) oder Komorbiditäten, wie eine überaktive oder neurogene Blase. Patienten ohne BOO haben um 30 % schlechtere TUR-P-Ergebnisse betreffend IPSS, QoL, maximalen Durchflussraten (Q_max) und Restharn.

Das Operationsverfahren

Zur Durchführung der transurethralen Resektion der Prostata wird ein Dauerspülresektoskop eingesetzt, welches durch die Urethra (Harnröhre) bis zur Prostata vorgebracht wird. Die Entfernung des Prostatagewebes erfolgt nun unter kontinuierlicher Spülung. Die Abtragung des Gewebes erfolgt mithilfe einer Hochfrequenzstrom-Schlinge. Gleichzeitig lässt sich mit der Schlinge eine präzise Koagulation (Verödung) von verletzten Gefäßen durchführen.

Die transurethrale Resektion (TUR) der Prostata (TUR-Prostata, TUR-P, TURP) kann monopolar (Spüllösung ist eine salzfreie Lösung) wie auch bipolar (zweipolig; Spüllösung ist physiologische Kochsalzlösung) durchgeführt werden. Die bipolare TUR-Prostata hat ein günstigeres Sicherheitsprofil (das Risiko blutungsbedingter Komplikationen scheint reduziert) und gilt als moderne Alternative zur monopolaren TUR-Prostata. Es ist jedoch in den Ergebnissen mit denen der monopolaren TUR-P vergleichbar.

Die Transurethrale Prostataresektion wird als Goldstandard der Prostataresektion angesehen, da die Anwendung des Verfahrens bei der Mehrzahl der Patienten zur Besserung der Symptome führt und komplikationsarm ist. Des Weiteren lässt sich neben einer signifikant erhöhten Harnflussrate auch eine reduzierte Restharnmenge nach erfolgter Resektion feststellen.

Bei der Mehrzahl der Eingriffe wird die transurethrale Prostataresektion in Spinal- oder Periduralanästhesie durchgeführt. Bei gegebener Indikation muss gegebenenfalls eine Intubationsnarkose bevorzugt werden.

Während der Operation befindet sich der Patient in Steinschnittlage. Das Legen eines Blasenfistelkatheters ist bei der Operation normalerweise angezeigt. Nach Entfernung des Prostatagewebes wird in der Regel ein Spülkatheter transurethral (durch die Harnröhre) eingesetzt, sodass bis zu 24 Stunden postoperativ eine Dauerspülung der Blase mit physiologischer Kochsalzlösung erfolgen kann. Nach der Entfernung des Spülkatheters wird die Blase in den folgenden 24 Stunden mittels Blasenfistelkatheter abgeleitet. Zur Reduktion des Infektionsrisikos sollte die Prostataresektion unbedingt sowohl unter perioperativer als auch postoperativer Antibiotika-Prophylaxe durchgeführt werden.

Anästhesieverfahren

• Spinal- oder Periduralanästhesie: Diese Regionalanästhesieverfahren sind am häufigsten bei TUR-P. Sie ermöglichen eine Schmerzfreiheit im unteren Körperbereich, während der Patient bei Bewusstsein bleibt.
• Intubationsnarkose (Allgemeinanästhesie): Kann bei bestimmten Indikationen bevorzugt werden, insbesondere wenn Regionalanästhesie nicht möglich oder kontraindiziert ist.

Operationsdauer

• Die Dauer der TUR-P hängt von mehreren Faktoren ab, wie dem Umfang der Prostatavergrößerung und der spezifischen Technik (monopolar oder bipolar).
• Typische Dauer: Im Allgemeinen dauert die Operation zwischen 60 und 90 Minuten. Bei größeren Prostatae kann sie jedoch länger dauern.

Nach der Operation

• Dauerspülung der Blase: Normalerweise wird für etwa 24 Stunden nach der Operation eine kontinuierliche Spülung durchgeführt, um Blutreste und Gewebefragmente zu entfernen.
• Miktion (Harnlassen): Die Blasenfunktion kann etwa zwei Tage nach der Operation überprüft werden.
• Anhaltende Speichersymptomatik: Bei 20-40 % der Patienten kann eine Speichersymptomatik auch nach der Operation fortbestehen.

Mögliche Komplikationen bzw. Nebenwirkungen

Frühe Komplikationen

• Nachblutungen − Als verhältnismäßig häufige Komplikation lassen sich Nachblutungen beobachten, die allerdings für gewöhnlich selbstlimitierend sind. Sollte eine Blutung nicht von selbst sistieren, so kann eine operative Nachkoagulation im Rahmen eines zweiten Eingriffs notwendig sein.
• TUR-Syndrom − Hypotone Hyperhydratation (Störung des Wasser-Elektrolyt-Haushalts des Körpers mit Erhöhung des Wassergehalts über das normale Maß hinaus) mit Herz-Kreislauf-Belastung bis zu akuter Rechtsherzinsuffizienz (Rechtsherzschwäche) infolge Einschwemmung hypotoner Spülflüssigkeit (bei der monopolaren TUR-Prostata).
  Das TUR-Syndrom liegt vor, wenn mindestens eine Kreislaufstörung (Bradykardie (zu langsamer Herzschlag: < 60 Schläge pro Minute), Hypertonie (Bluthochdruck), Hypotonie (niedriger Blutdruck) oder Oligurie (Verminderung der Harnausscheidung (unter 500 ml/Tag.); Thoraxschmerz (Brustschmerzen)) und wenigstens eine neurologische Komplikation (Sehstörungen, Nausea (Übelkeit)/Erbrechen, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Unruhe, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen) auftreten.
  Das TUR-Syndrom tritt inzwischen jedoch sehr selten auf.

Späte Komplikationen

• Harninkontinenz (unwillkürliche, unfreiwillige Harnverlust) − durch narbige Veränderungen der Urethra (Harnröhre) oder muskuläre Läsionen (Muskelschädigung) kann eine Harninkontinenz bedingt sein.
• Retrograde Ejakulationen (Ejakulationsstörung, bei der die Samenflüssigkeit rückwärts in die Harnblase ausgestoßen wird) − obwohl die Produktion der Samenflüssigkeit physiologisch ist, ist der Mann dennoch infertil (unfruchtbar), da das Ejakulat nicht nach vorne ausgestoßen wird, sondern bis zum nächsten Wasserlassen in der Blase verbleibt.
• Blasenhalsenge – ist eine Komplikation bei allen Verfahren zur Therapie der benignen Prostatahyperplasie (BPH); Risikofaktoren sind kleines Adenomgewicht, unbehandelte Prostatitis (Prostataentzündung) zum Zeitpunkt des Eingriffs, ausgedehnte Resektion (chirurgische Entfernung) am Blasenauslass und eine lange Operationsdauer. Auftreten der Blasenhalsenge meistens innerhalb der ersten zwei Jahren nach dem Eingriff. (Häufigkeit: 5 %)

Weitere Hinweise

• Patienten mit benigner Prostatahypertrophie (BPH), die vier Wochen vor einer TURP mit einem 5-Alpha-Reduktasehemmer (5-ARH: Finasterid, Dutasterid) behandelt wurden, haben während und nach einer TURP ein geringeres Blutungsrisiko und benötigten ebenfalls weniger Transfusionen. Wahrscheinliche Ursache ist die Hemmung der Angiogenese (Wachstum von Blutgefäßen) und Mikrovaskularisierung durch 5-ARH [8].

Literatur  

1. Höfner K, Tunn UW, Reich O, Rübben H: Operative Therapie des benignen Prostatasyndroms. Deutsches Ärzteblatt. 2007. 104:2424-2429
2. Sievert KD, Kruck S, Amend B Nagele U, Bedke J: Aktuelle Therapiemöglichkeiten des Benignen Prostata-Syndroms. Journal für Urologie und Urogynäkologie. 2009. 16:19-22
3. Olschewski R: Symptomatologie und Lebensqualität nach transurethraler Resektion der Prostata (TUR-P). Eine prospektive Untersuchung
4. Alschibaja M, May F, Treiber U, Paul R, Hartung R: Transurethral resection for benign prostatic hyperplasia current developments. Urologe. 2005. 44:499–504
5. Schmelz U: Facharztwissen Urologie – Differenzierte Diagnostik und Therapie. Springer Verlag 2006
6. Rübben H: Uroonkologie. Springer Verlag 2009
7. Hamm B: Urogentitales System. Georg Thieme Verlag 2007
8. Arora A et al.: WITHDRAWN: Transurethral Resection of Prostate and Bleeding: A Prospective Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial to See Efficacy of Short-term Use of Finasteride and Dutasteride on Operative Blood Loss and Prostatic Microvessel Density. Urology 2016, online 5. November. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2016.11.014