Harnblasenentfernung (Zystektomie)

Bei der Zystektomie (Synonyme: Harnblasenentfernung; komplette Entfernung der Blase) handelt es sich um die operative Entfernung der kompletten Harnblase.

Folgende Formen der Zystektomie werden unterschieden:

• Einfache Zystektomie – nur die Harnblase wird entfernt
  • Indikation: benigne (gutartige) Erkrankungen
  • Vorteile: Erhalt der Kontinenz (Fähigkeit, die Harnausscheidung über eine gewisse Zeit hinweg zurückzuhalten bzw. den Ausscheidungsvorgang willentlich auszulösen) und Potenz des Mannes; beim Mann bleiben Samenbläschen (Glandula vesiculosa, Vesicula seminalis) und Prostata (Zystoprostatektomie) erhalten; bei der Frau bleiben Uterus (Gebärmutter; Hysterektomie) und Adnexe (Eileiter und Eierstock; Ovarektomie) erhalten
• Radikale Zystektomie (RZ; RC) – Entfernung der Harnblase und der Lymphknoten im Becken (pelvine Lymphadenektomie)
  • Indikation: maligne (bösartige) Erkrankungen (s. u. Indikationen)
    Beachte: Gemäß Leitlinienempfehlungen sollte die RZ innerhalb von 90 Tagen nach Diagnosestellung erfolgen
  • Die Lymphknotendissektion (Entfernung von Lymphknoten (LK)) erstreckt sich auf die Lymphknoten in der Fossa obturatoria (Bereich im kleinen Becken des Körpers) und der Vasa iliaca externa bis zum Abgang der A. iliaca interna. Fakultativ kann der Eingriff bis in Höhe der Aortenbifurkation ausgedehnt werden.
    Beachte: Das komplette Ausräumen der Lymphknoten (LK) in einem Gebiet wichtiger zu sein als die Anzahl an entfernten LK.
  • Zusätzlich werden entfernt:
    
    • beim Mann Samenbläschen (Glandula vesiculosa, Vesicula seminalis) und Prostata (Zystoprostatektomie)
    • bei der Frau, unter Berücksichtigung des Alters, Uterus (Gebärmutter; Hysterektomie) und Adnexe (Eileiter und Eierstock; Ovarektomie) sowie ggf. die vordere Scheidenwand

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Benigne (gutartige) Erkrankungen:
  
  • Funktionsstörungen der Blase wie Schrumpfblase (Nephrozirrhose)
  • Interstitielle Zystitis (IC; chronische abakterielle Zystitis/Blasenentzündung)
• Maligne (bösartige) Erkrankungen:
  
  • Harnblasenkarzinom (Blasenkrebs) – tiefer infiltrierende Tumoren (T2-T4, NXM0), ohne Fernmetastasen (Tochtergeschwulst, die sich nicht in der Nähe des Primärtumores und des regionalen Lymphknotensystems befindet) [Standardbehandlung]
  • Hochrisikoreiche nichtmuskelinvasive Harnblasenkarzinom (NMIBC)
    • Bacille-Calmette-Guérin(BCG)-Therapieversagen
    • Very-high-risk-NMIBC (pT1 „high-grade“ plus CIS)
    • Extensive papilläre Erkrankung, die nicht durch eine transurethrale Resektion des Blasentumors (TUR-BT) kontrolliert werden kann
  • EAU-Risikozuordnung per Online-Kalkulator nmibc.net; weitere hohe Progressionsrisiken haben: Patienten nach BCG-Versagen (Bacillus Calmette-Guérin; „refractory/unresponsive“), einem Carcinoma in situ (CIS) der Harnröhre, einer lymphangiösen Invasion (LVI) und einem Harnblasendivertikelkarzinom oder mit einer histologischen Variante der Subgruppe
  • Salvage-Zystektomie, d. h. Zystektomie bei Patienten mit muskelinvasivem Rezidivtumor (Wiederauftreten der Erkrankung) kurativen Charakter, bei Progression (Fortschreiten) unter blasenerhaltender multimodaler Therapie
  • Palliative Zystektomie, d. h. Zystektomie zur Linderung von Krankheitsbeschwerden (z. B. Fistel, Schmerzen)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Blutgerinnungsstörungen: Ein erhöhtes Blutungsrisiko kann die Durchführung einer Zystektomie erschweren.
• Schwere Begleiterkrankungen: Patienten mit signifikanten Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), die das Risiko einer Vollnarkose oder der Operation selbst erhöhen, könnten von einer Zystektomie ausgeschlossen werden.

Vor der Operation

• Vor der Operation muss der Patient ausführlich über den Eingriff und eventuelle Risiken oder Nebenwirkungen informiert bzw. aufgeklärt werden und schriftlich einwilligen.
• Absetzen von Antikoagulantien (Gerinnungshemmer) − Das Absetzen von Antikoagulantien wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Marcumar sollte in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen. Durch das kurzzeitige Aussetzen der Medikamenteneinnahme wird das Risiko für Nachblutungen deutlich minimiert, ohne dass eine signifikante Risikozunahme für den Patienten besteht. Sollten Krankheiten vorliegen, die das Blutgerinnungssystem beeinflussen können und dem Patienten bekannt sein, so muss dies dem behandelnden Arzt mitgeteilt werden.
• Eine Harnwegsinfektion (HWI) muss ausgeschlossen sein.
• Ggf. Stoma-Beratung (wg. Harnableitung)
• Wird die Zystektomie im Rahmen einer Tumorerkrankung durchgeführt, kann es sein, dass Nachbarorgane bereits infiltriert sind. In diesem Fall wird der betroffene Teil bzw. das ganze Organ noch während der Zystektomie mit entnommen. Der Patient sollte im Vorfeld über diese Möglichkeit informiert werden und seine Einwilligung zur Resektion (operativen Entfernung) geben.

Die Operationsverfahren

Die Zystektomie kann durch eine offene Operation (der gesamte Bauchraum wird geöffnet; Goldstandard) oder durch eine Laparoskopie (minimalinvasiv) erfolgen. Bei der Laparoskopie werden die Operationsinstrumente durch kleine Schnitte in das Abdomen eingeführt.

Durch die Entfernung der Harnblase muss eine neue Harnableitung geschaffen werden. Folgende Methoden stehen zum Erhalt der Kontinenz zur Verfügung:

• Kontinente Harnableitung – Harnableitung über ein Reservoir; die willkürliche Urinentleerung bleibt erhalten
  • Komplikationen: Resorptionsstörungen (gestörte Aufnahme von Makro- und Mikronährstoffen) durch Beeinträchtigung der Darmfunktion → chronische Diarrhöen (Durchfälle), Osteoporose (Knochenschwund), Störungen des Säure-Basen-Haushaltes
    
    • Neoblase
      • Voraussetzung: Urethra (Harnröhre) und Harnröhrenschließmuskel bleiben erhalten
      • Blasenersatz aus einem Stück Dünndarm, der an dieselbe Stelle der ursprünglichen Blase gesetzt und an die Harnröhre angenäht wird.
      • Vorteil: Der Patient kann auf natürlichem Wege Wasser lassen (höhere Lebensqualität).
      • Komplikationen: Harninkontinenz, nächtliche Harninkontinenz
    • Pouchblase
      • Auch die Urethra (Harnröhre) muss entfernt werden.
      • Aus einem Stück Dünn- oder Dickdarm wird das Reservoir gebildet. Dieses wird über die Haut ausgeleitet (in den meisten Fällen im Bereich des Bauchnabels). 4-6 mal am Tag muss der Katheter durch den Patienten entleert werden.
      • Komplikationen: erschwerte Entleerung des Reservoirs durch Verengungen an der Öffnung
  • Ureterosigmoideostomie (Harnleiter-Darm-Implatation/HDI)
    • Das Reservoir befindet sich im Rektum (Enddarm). Die Harnleiter werden ins Sigmoid (Verbindung zwischen Dickdarm und Mastdarm) eingenäht. Der Harn wird durch den Sphincter ani (Afterschließmuskel) zurückgehalten. Stuhl und Urin werden zusammen entleert.
    • Komplikationen: Nachlassen der Kontinenz durch eine altersbedingte Abnahme der Kraft des Afterschließmuskels; erhöhtes Risiko für maligne Veränderungen im Bereich der Stelle, an der die Ureter (Harnleiter) eingepflanzt worden sind
    • Nur noch selten angewandte Methode.

Welches Verfahren gewählt wird, ist von der individuellen Situation des Patienten – Geschlecht, Alter, körperlicher Zustand – abhängig. Ebenso muss die psychische Verfassung mit berücksichtigt werden.
Falls eine kontinente Harnableitung nicht möglich ist, stehen folgende Methoden zur Verfügung:

• Inkontinente Harnableitung – der Urin wird über spezielle Auffangsysteme abgeleitet; es gibt keine Ersatzblase
  • Conduit
    • Harnleiter und Haut werden durch ein Darmstück (Dünn- oder Dickdarm) miteinander verbunden (Stoma/künstlicher Ausgang). Der Urin wird direkt in einen Klebebeutel, der auf der Haut angebracht ist (meistens rechter Unterbauch), geleitet.
    • Vorteil: Besonders für ältere Patienten geeignet (einfachste Form der Harnableitung)
    • Komplikationen: Stenosen (Engstellen) im Bereich der Verbindung von Ureter (Harnleiter) und Haut; Nekrosen (Absterben von Gewebe) im Bereich des Conduits; Beeinträchtigungen der Klebebeutelversorgung durch z. B. Hautveränderungen
  • Nierenfistel
    • Verbindung der Niere mit einem Katheter, der auf der Haut befestigt ist
  • Ureterodermale Fistel (Harnleiterhautfistel; Synonym: Ureterocutaneostomie)
    • Einnähen einer oder beider Ureteren (Harnleiter) direkt in die Haut (Derma)
    • Nur sehr selten angewandte Methode.

Die Zystektomie erfolgt unter Allgemeinanästhesie (Vollnarkose). 
Die Operationsdauer variiert je nach Umfang des Eingriffs und den spezifischen chirurgischen Techniken, kann aber mehrere Stunden betragen.

Nach der Operation

Die Art der Harnableitung nach der Entfernung der Harnblase ist ein wesentlicher Aspekt der postoperativen Versorgung und hängt von verschiedenen Faktoren ab:

Kontinente Harnableitung

• Neoblase: Bildung eines Blasenersatzes aus Darmgewebe, der an die Urethra (Harnröhre) angeschlossen wird und es dem Patienten ermöglicht, Urin auf natürliche Weise zu lassen.
• Pouchblase: Ein Reservoir aus Darmgewebe, das durch Katheterisierung entleert wird.
• Komplikationen: Harninkontinenz, nächtliche Harninkontinenz (Harnschwäche), Schwierigkeiten bei der Entleerung des Reservoirs, Störungen des Säure-Basen-Haushalts.

Inkontinente Harnableitung

• Conduit: Hier wird ein Stück Darm zur Ableitung des Urins an die Haut angeschlossen.
• Nierenfistel: Direkte Verbindung der Niere mit einem Katheter.
• Ureterodermale Fistel: Direkte Einpflanzung der Ureteren in die Haut.
• Komplikationen: Engstellen an den Verbindungsstellen, Hautprobleme durch den Urostomiebeutel.

Mögliche Komplikationen

• Blutungen
• Schädigung von Nachbarorganen
• Nerven- oder Gefäßschädigung
• Haut- und Gewebeschäden
• Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen
• Nahtinsuffizienz
• Narbenhernie (Narbenbruch)
• Hämatome (Blutergüsse)
• Falls es während der Operation zu Verletzungen des Darms kommt: Peritonitis (Bauchfellentzündung), Darmfistel, Ileus (Darmlähmung/Darmverschluss)
• Falls Lymphgefäße im Rahmen der Zystektomie entfernt wurden: Ansammlung von Lymphflüssigkeit
• Thrombose (Bildung von Blutgerinnseln), Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch einen Thrombus (Blutgerinnsel))
• Lagerungsschäden
• Frauen:
  • Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr)
  • Sterilität (Unfruchtbarkeit)
  • Klimakterium praecox (prämature Menopause; vorzeitige Menopause)
• Männer:
  • Erektionsstörungen (häufig)
  • Sterilität (Unfruchtbarkeit) nach radikaler Zystektomie; bei Kinderwunsch sollte vor dem Eingriff ein Sperma-Depot (Kryokonservierung von Samenzellen) angelegt werden
• Komplikationen der Harnableitungen
  • Stenosen (Verengungen) und Strikturen (narbige Einengungen), vor allem an den Stellen, wo Ureter (Harnleiter) und Urethra (Harnröhre) mit der Haut oder Darmanteilen verbunden sind; das Risiko für eine Harnstauung ist erhöht.

Minimalinvasive Chirurgie beim Blasenkarzinoms

Wenngleich die offene radikale Zystektomie (radikale Cystektomie, RC) weiterhin den Goldstandard beim lokalisierten muskelinvasiven Blasenskarzinom darstellt, haben sich minimalinvasive Operationstechniken (konventionell, laparoskopisch und roboterassistiert) inzwischen fest etabliert. 

Die minimal-invasive RC (MIRC) etablierte sich bereits um die Jahrtausendwende. Inzwischen übernimmt die roboterassistierte laparoskopische radikale Zystektomie (RARC) die Führungsrolle ein und ersetzt zunehmend das konventionelle laparoskopische Verfahren.

Weitere Hinweise

• Die perioperative Mortalität (Sterberate während der Operation) und Morbidität (Krankheitshäufigkeit) ist bei < 5 % [1, 2]
• Patienten mit pT3-Tumoren entwickeln innerhalb von 2 Jahren in bis 30 % ein Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) oder Metastasen (Tochtergeschwülste), im Falle von positiven Lymphknoten (LK) steigt die Zahl auf > 50 % [3].
• Die laparoskopische ("per Bauchspiegelung") radikale Zystektomie ist im Vergleich zur offenen Operation in Bezug auf das rezidivfreie und krebsspezifische Überleben sowie das Gesamtüberleben gleichwertig [4].
• Alternativen zur Zystektomie bei muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen:
  • „radikale“ transurethrale Resektion ± Chemotherapie; Methotrexat und Cisplatin ermöglichen ein blasenerhaltendes Vorgehen bei 60 % der Patienten
  • Blasenteilresektion, Radiotherapie ± Chemotherapie [engmaschige Nachsorge erforderlich!]
    Bei Auftreten eines Rezidivs sollte großzügig die Indikation zu einer Salvage-Zystektomie gestellt werden [5]
• Bei Patienten mit oberflächlichen High-risk-Tumoren (pTa, pTis, pT1, jeweils mit Indikation zur Zystektomie) und T2-Tumoren wurde eine transurethrale Resektion (TUR; Tumor wird über die Harnröhre entfernt)) mit dem Ziel einer R0-TUR) und einer Radiotherapie (Strahlentherapie) durchgeführt; bei Rest- oder Rezidivtumor (Wiederauftreten des Tumors) erfolgte anschließend eine Salvage-Zystektomie (Zystektomie als Palliativmaßnahme nach vorausgehender fehlgeschlagener, kurativ intendierter Radiotherapie). Ergebnis: 83 % der Patienten (290 von 369) erlebten eine komplette Tumorremission bei der Kontroll-TUR 6 Wochen nach Radiotherapie. Die CR-Rate (vollständiges Ansprechen; engl. Complete Response) betrug 68 % nach alleiniger Radiotherapie, 86 % nach Radiochemotherapie und 87 % nach Radiochemotherapie plus Hyperthermie (Wärmetherapie) [6].
• Urethrale Rezidive (Wiederauftreten der Erkrankung im Bereich der Harnröhre) treten mit einer Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) im Mittel von 4,6 % auf. Dabei besonders gefährdet sind Männer mit nicht orthotoper ("an normaler Stelle") Harnableitung, Prostatabeteiligung sowie auch Patienten mit multifokalen Tumoren (Tumoren, die sich an mehreren Orten des Körpers gleichzeitig bemerkbar machen). Bedeutsame Unterschiede zu Patienten nach radikaler Zystektomie ohne Rezidive in der Harnröhre waren in Hinblick auf das Überleben nicht festzustellen [7].
• Lebensqualität nach radikaler Zystektomie: Diese ist abhängig von der Art der Harnableitung (Neoblasenpatienten waren zufriedener als die der Ileum-Conduit-Patienten), der Kontinenz (Kontinenz bei männlichen Patienten nach Neoblasenanlage höher als bei weiblichen) und den sexuellen Funktionen (hier: Erhalt der neurovaskulären Bündel besonders vorteilhaft) [8].
• In Deutschland gibt es über die vergangenen Dekaden hinweg einen signifikanten Rückgang der kontinent angelegten Harnableitungen. Ob sich dieser Trend in Zukunft fortsetzen wird, bleibt ungewiss und seine möglichen Auswirkungen könnten besorgniserregend sein. Im schlimmsten Fall könnte dieser Rückgang die Vielfalt der den Patienten zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten einschränken [9].

Literatur

1. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al.: Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin OncJ Clin Oncol. 2001 Feb 1;19(3):666-75.ol 19(3): 666-675
2. Klippel KF, Altwein JE (1979): Cystectomy as „ultima ratio“ after failure of radiotherapy in bladder cancer (author’s transl). (Article in German) Urologe A 18(3): 118-121
3. Bochner BH, Dalbagni G, Kattan MW, Fearn P, Vora K, Hee SS et al.: Postoperative nomogram predicting risk of recurrence after radical cystectomy for bladder cancer. J Clin Oncol 2006;24(24):3967-3972. https://​doi.​org/​10.​1200/​JCO.​2005.​05.​3884. 
4. Albisinni S et al.: Long-term analysis of oncological outcomes after laparoscopic radical cystectomy in Europe: results from a multicentre study by the European Association of Urology (EAU) section of Uro-technology. BJUI, online 18. Dezember 2014; doi:10.1111/bju.12947
5. Knoedler JJ, Boorjian SA, Kim SP et al.: Does partial cystectomy compromise oncologic outcomes for patients with bladder cancer compared to radical cystectomy? A matched case-control analysis. J Urol 188(4): 1115-1159. doi:10.1016/j.juro.2012.06.029 (Epub 2012 Aug 15)
6. Merten R, Ott O, Haderlein M et al.: Long-term experience of chemoradiotherapy combinedwith deep regional hyperthermia for organ preservationin high-risk bladder cancer (Ta, Tis, T1, T2). The Oncol 2019;24:1-10 https://doi.org/10.1634/theoncologist.2018-0280
7. Laukhtina E et al.: Incidence, risk factors and outcomes of urethral recurrence after radical cystectomy for bladder cancer: A systematic review and meta-analysis. Urol Oncol 2021; https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2021.06.009
8. Rosenbaum CM: Die "richtige" Form der Harnableitung Lebensqualität nach radikaler Zystektomie: Was zählt wirklich? Uro-News Ausgabe 9/2021 Print ISSN: 1432-9026 Elektronische ISSN: 2196-5676 doi: https://doi.org/10.1007/s00092-021-4669-0
9. Klemm J et al.: Continent diversion is losing its momentum: a nationwide trend analysis from Germany 2005–2021 BJUI : 29 October 2023 https://doi.org/10.1111/bju.16215